動(dòng)脈血?dú)庹n件

動(dòng)脈血?dú)夥治?016正確進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查一.影響血?dú)夥治鰴z查的因素

生理因素：采血時(shí)患者應(yīng)處于安靜、呼吸穩(wěn)定狀態(tài)，如果患者大聲喧嘩、激動(dòng)等均可導(dǎo)致?lián)Q氣過(guò)度，使PCO2下降；采血時(shí)間宜選在清晨空腹或飯后2小時(shí)后，因?yàn)轱埡竺宰呱窠?jīng)興奮，胃黏膜碳酸酐酶作用加強(qiáng)，胃壁細(xì)胞向胃液中分成H+，同時(shí)大量的HCO3-進(jìn)入血液，此現(xiàn)象為“堿潮”，如果此刻采血，則影響檢測(cè)結(jié)果。

治療因素:吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2有直接的影響。采血前，應(yīng)停止吸氧30min。如果病情不允許，采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血。同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變。臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行。含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器。應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢，而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間。二.采血部位：取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈。采血時(shí)禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。器材：由于一次性注射器筒與栓之間可通過(guò)空氣且摩擦力較大，導(dǎo)致采血時(shí)血液不能自行進(jìn)入針筒，因此應(yīng)選用高壓滅菌玻璃注射器或?qū)Ｓ门涮籽獨(dú)獠裳?。過(guò)程：使用肝素鈉做抗凝劑（草酸/枸櫞酸/EDTA可使PH值下降），待肝素充分浸潤(rùn)針筒內(nèi)壁后，將空氣和多余肝素鈉排掉，采血量以2～3ml為宜。血液中肝素的稀釋比例應(yīng)＜5%，否則會(huì)造成pH和PCO2偏低、PO2偏高，其中的PCO2下降最為明顯，采血完成后應(yīng)立即將針頭刺入橡皮塞中封閉針頭，否則，氣體的進(jìn)入可使pH值偏高，PCO2偏低，PO2偏高。三.血標(biāo)本的儲(chǔ)存及影響：采血后應(yīng)立即送檢，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)測(cè)定，測(cè)定時(shí)要充分混勻（1分鐘），如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，放置時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)造成pH下降、PO2下降、PCO2上升。勿用手握持注射器。[第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]o 如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的pH 估測(cè)[H+](mmol/L)7.00

1007.05

897.10

797.15

717.20

637.25

567.30

507.35

457.40

407.45

357.50

327.55

287.60

257.65

22

[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥o 通常這就是原發(fā)異常o 記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒o 你需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）異常

預(yù)期代償反應(yīng)

校正因子代謝性酸中毒

PaCO2下降=(1.5x?[HCO3-])+8

±2急性呼吸性酸中毒

[HCO3-]升高=?PaCO2/10

±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）

[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10) 代謝性堿中毒

PaCO2升高=0.6x(?HCO3-) 急性呼吸性堿中毒

[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10) 慢性呼吸性堿中毒

[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10) o 如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

o 計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂?. 如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒?. 如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒o 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）表2：呼吸性酸中毒部分病因

氣道梗阻?. 上呼吸道?. 下呼吸道o COPDo 哮喘o 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表3：呼吸性堿中毒部分病因

CNS刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表4：代謝性堿中毒部分病因

低血容量伴Cl-缺乏o GI丟失H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染o 腎臟丟失H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后）低血容量o 腎臟丟失H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素，高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療表5：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高o 甲醇中毒o 尿毒癥o 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o 三聚乙醛中毒o 異煙肼o 尿毒癥o 甲醇中毒o 乳酸酸中毒ao 乙醇b或乙二醇b中毒o 水楊酸中毒

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高陰離子間隙正常：[Cl-]升高o GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道o 腎臟丟失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）o 腎小管疾病ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡

異常

特點(diǎn)

部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒

pH ↓HCO3- ↓PaCO2 ↑?

心跳驟停?中毒?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒

pH ↑HCO3- ↑PaCO2 ↓?肝硬化應(yīng)用利尿劑?妊娠合并嘔吐?COPD過(guò)度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒

pH 正常HCO3- ↑PaCO2 ↑?COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐?NG吸引?嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒

pH 正常HCO3- ↓PaCO2 ↓?全身性感染?水楊酸中毒?腎功能衰竭伴CHF或肺炎?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒