國家基層高血壓防治管理指南2017課件

重要聲明目錄一、指南制定說明二、基層高血壓管理基本要求三、基層高血壓管理流程四、高血壓長期隨訪管理

當(dāng)前，估計我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風(fēng)險35%~40%，降低心肌梗死風(fēng)險20%~25%，降低心力衰竭風(fēng)險超過50%。因此，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。制定目的

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)專家制定本指南。

本指南制定的核心是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。制定原則

本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南涉及的推薦內(nèi)容進行詳細(xì)說明，提供推薦依據(jù)，擴展相關(guān)臨床知識。制定范疇010203組建高血壓管理團隊配置基本設(shè)備保障基本藥物二、基層高血壓管理基本要求

血壓計：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計；允許使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計。血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測量腰圍的軟尺。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部X線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。配置基本設(shè)備基層高血壓管理流程注：1SBP：收縮壓；DBP：舒張壓?！昂?或”包括以下三種情況：①SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg；③SBP<140mmHg且DBP≥90mmHg。2“和/或”包括以下三種情況：①SBP≥180mmHg且DBP≥110mmHg；②SBP≥180mmHg且DBP<110mmHg；③SBP<180mmHg且DBP≥110mmHg。3合并癥：指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動脈粥樣硬化病。4達(dá)標(biāo)：一般高血壓患者，收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg即為達(dá)標(biāo)；年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，收縮壓<150mmHg且舒張壓<90mmHg為達(dá)標(biāo)。5初診轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。6隨訪轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。診療關(guān)鍵點1.血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)2.診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標(biāo)確診3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平4.治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理5.基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制010203高血壓診斷高血壓治療轉(zhuǎn)診三、基層高血壓管理流程高血壓診斷（一）測量方式1、診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；2、家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷（家庭自測血壓方法詳見《手冊》）；3、動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。一、血壓測量（三）測量方法規(guī)范測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)。安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1-2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。二、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg1，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1：三、評估目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：高血壓治療一、治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險，因此：首先要降壓達(dá)標(biāo)。其次是平穩(wěn)降壓。最后，對高血壓患者應(yīng)進行綜合干預(yù)管理。二、降壓目標(biāo)高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg。四、藥物治療（一）啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動藥物治療。（二）降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。（二）降壓藥物選擇A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。B：β受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。

C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。（二）藥物治療方案根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。1、無合并癥2高血壓藥物治療方案2、有合并癥1高血壓藥物治療方案

（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療）（四）用藥注意事項每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。ACEI與ARB一般不聯(lián)用。A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。（五）已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已達(dá)標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。（六）綜合干預(yù)管理（七）血壓≥180/110mmHg的緊急處理1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；（2）仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；（3）24~48h降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；（4）注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。2.血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥2的臨床癥狀：（1）立即轉(zhuǎn)診；（2）等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《手冊》做簡單處理。轉(zhuǎn)診一、初診轉(zhuǎn)診（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；（2）懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）發(fā)病年齡＜30歲；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿劑引起的低血鉀；（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；（8）雙上肢收縮壓差異＞20mmHg；（9）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。二、隨訪轉(zhuǎn)診（1）至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；（2）血壓明顯波動并難以控制；（3）懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。三、下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診（1）意識喪失或模糊；（2）血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和/或肢體癱瘓；（3）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；（4）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；（6）其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。（5）胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（如圖），應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；010203未達(dá)標(biāo)患者已達(dá)標(biāo)患者年度評估四、高血壓長期隨訪管理未達(dá)標(biāo)患者隨訪頻率