口腔科自查橫表

臨床“急危值”報告制度自查評審標準評審要點自查情況根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）1.有臨床危急值報告制度與工作流程。1.工作制度中關于臨床危急值報告、工作流程的規(guī)定，以及納入危急值管理項目表。2.至少5名醫(yī)技部門(包括臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）相關醫(yī)務人員；門診、病房醫(yī)護人員至少各3名。3.10例危急值報告病例2.醫(yī)技部門(含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有危急值項目表3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容,能夠有效識別和確認“危急值”。1.工作制度中關于臨床危急值識別與確認、報告及處置相關規(guī)定。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息,按流程復核確認無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。住院診療管理與持續(xù)改進項目要求科室現(xiàn)狀等級評定有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程及程序，包括：患者評估重點范圍、評估人資質(zhì)、評估標準及內(nèi)容、記錄文件格式實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質(zhì)有對醫(yī)務人員進行病情評估的相關有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南，并對醫(yī)務人員進行培訓及教育根據(jù)病情嚴格遵循規(guī)范選擇合適的臨床檢查有創(chuàng)操作前征得患者同意并簽字認可依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行調(diào)整，并將重要的檢測、診斷陽性與陰性結(jié)果分析及評價意見記錄在病程記錄中有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范抗菌藥物三級管理制度定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥信息調(diào)整抗菌藥物使用有單病種質(zhì)控指標有疑難危重、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序住院診療在科主任領導下完成、分級管理分診療小組診療小組組長：副主任醫(yī)師以上人員擔任對各級人員有明確的崗位職責要求根據(jù)患者病情制定適宜的診療方案根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷、適時調(diào)整診療方案由高級職稱醫(yī)師負責評價科室診療活動，并簽字及在病歷中體現(xiàn)及時與患者進行溝通，并做好出院指導有院內(nèi)會診管理制度及流程對重癥與疑難患者實施多學科會診醫(yī)師外出會診制度建立醫(yī)師外出會診管理檔案有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作指南的相關制度、程序?qū)π轮贫ㄅc更新后的臨床診療工作指南培訓相關人員對新的指南/規(guī)范實行先培訓、后執(zhí)行有對出院指導與隨訪工作管理相關制度及要求經(jīng)管醫(yī)師、責任護士對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程并落實為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案對特定患者實行定期隨訪：書面、召回、家訪等方式，并記錄出院小結(jié)內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成負責科室質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、計劃及記錄有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療規(guī)范進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全治療定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢有病歷書寫規(guī)范及住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定病歷書寫規(guī)范為醫(yī)師崗前培訓基本內(nèi)容病歷書寫為“三基”培訓內(nèi)容將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄對出院患者平均住院日有明確要求有縮短平均住院日的措施：縮短各等候時間、提升信息化建設、合理配置醫(yī)療資源應用臨床路徑控制平均住院日對住院>30天患者實施管理及評價對住院>30天患者做大查房重點有評價分析記錄有主管部門監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點C標準完成情況科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。各相關委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。4．2．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。1．有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新醫(yī)療質(zhì)量。1．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。有主管職能部門監(jiān)管。有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。有醫(yī)療風險管理方案。有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。病歷管理與持續(xù)改進住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。為每一位住院患者建立并保存病案。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。輸血管理與持續(xù)改進執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。2有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。D成分輸血率100%達至相關要求。醫(yī)療機構(gòu)應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。自體輸血率達到25%。輸血治療病程記錄完整詳細。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。。1)．輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，2)．不同輸血方式的選擇與記錄。3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。輸血申請單審核率為100%。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。有唯一識別病案資料的病案號。有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。評審標準評審要點達標不達標通過努力達標持續(xù)改進4．20．1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。4．20．1．1【Ｃ】3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責。6．相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。1．有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2．對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。2．無重大醫(yī)院感染責任事件。4．20．1．2【Ｃ】2．有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3．醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4．全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。2．院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。4．20．2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。4．20．2．1【Ｃ】3．相關人員掌握相關知識與技能。1．落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2．鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。4．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．20．3．1【Ｃ】4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。1．有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。4．20．3．2【Ｃ】有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★重點）1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。5．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。4．20．3．3【Ｃ】有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。1．有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。2．有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。4．按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5．相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%4．20．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。4．20．4．1【Ｃ】執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。1．定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2．手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3．醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4．20．5．1【Ｃ】有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★重點）2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。5．相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。4．20．6．2【Ｃ】2．各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。1．有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。4．20．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。4．20．7．1【Ｃ】根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。1．有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2．有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。4．為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。5．相關人員知曉上述內(nèi)容并落實。1．有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。4．20．7．2【Ｃ】有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。1．有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。3．定期對有關設備設施進行檢測。4．20．7．3【Ｃ】4．20．8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。4．20．8．1【Ｃ】2．有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。醫(yī)療技術管理自查項目名稱科室現(xiàn)狀登記評定醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務適應有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理工作審核有醫(yī)療倫理審核的回避程序倫理委員會討論情況記載入相關的病歷有醫(yī)療技術管理制度落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，分級管理，重點是二、三類及高風險技術一類技術經(jīng)醫(yī)院審核批準二類、三類技術及醫(yī)院審核后報相應技術機構(gòu)審核每年向相關部門提交二三類技術臨床應用情況不應用未經(jīng)批準、廢止、淘汰的技術有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全條件變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定有技術、新項目準入制度申請診療新技術準入應有保障患者安全措施和風險處置預案有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性認證，保障患者安全的措施和風險處置預案臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書醫(yī)療安全（不良）事件自查報告評審標準評審要點自查情況有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。1.醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程，及其教育培訓（包括報告時間、途徑、培訓計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。2.規(guī)定時間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報告統(tǒng)計及原始憑證。3.實際開放床位數(shù)。C2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。至少2個職能部門、3個醫(yī)技科室及5個臨床科室（以上均包括門診科室）。C3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全(不良)事件。C4.每百張床位年報告≥10件。10例報告的醫(yī)療安全不良事件。C5.醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。C評審標準評審要點自查情況有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。。1.工作制度中關于鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件、自愿參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告，以及對不良事件呈報實行非懲罰激勵的規(guī)定。C2.對不良事件呈報實行非懲罰制度。C3.嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。1.《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》及其執(zhí)行文件。2.規(guī)定時間內(nèi)經(jīng)由法定主體鑒定/裁定/判定構(gòu)成醫(yī)療事故，或發(fā)生經(jīng)濟賠（補）償案例匯總登記與案卷。3.醫(yī)生、護士及醫(yī)技科室衛(wèi)生技術人員至少各3名。4.5例構(gòu)成醫(yī)療事故或發(fā)生人民幣1萬元或以上經(jīng)濟賠（補）償住院病例。D定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。1.工作制度中有關開展安全信息分析、利用信息資源改進醫(yī)療安全管理的規(guī)定。2.定期開展安全信息分析，利用