糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件

摘要1.流行病學(xué)2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療摘要1.流行病學(xué)11.流行病學(xué)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,生活水平的提高,壽命的延長(zhǎng)和糖尿病檢測(cè)方法的進(jìn)步.近年來(lái)糖尿病的發(fā)病情況,糖尿病的病因,糖尿病產(chǎn)生的并發(fā)癥,以及糖尿病死因的流行病學(xué)研究已引起人們的重視1.流行病學(xué)隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,生活21.流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)外1型糖尿病發(fā)病率國(guó)家發(fā)病率%

芬蘭35.5

北歐20.0

南歐13.0

美國(guó)15.8

日本1.5

中國(guó)0.7從上看出歐美國(guó)家明顯高于亞州國(guó)家1.流行病學(xué)國(guó)內(nèi)外1型糖尿病發(fā)病率31型糖尿病的發(fā)病情況我國(guó)90年代(1988-1996)檢測(cè)了16個(gè)省市20多個(gè)地區(qū)15歲以下兒童1500多萬(wàn)共登記到1型糖尿病患兒883例,發(fā)病率為0.59/100,000.按年齡分布如下年齡(歲)0-45-910-14發(fā)病率(1/100,000)0.260.590.931型糖尿病的發(fā)病情況我國(guó)90年代(1988-1996)檢測(cè)了42型糖尿病的發(fā)病情況2.2型糖尿病又稱非胰島素依耐糖尿病(NIDDM)

是一種多基因遺傳性疾病,成年人多見,在各種類型糖尿病中所占比例最大,在世界各國(guó)2型糖尿病在糖尿病總數(shù)所占比率均高于90%.

目前糖尿病患病率急劇增加,主要是

2型糖尿病

2型糖尿病的發(fā)病情況2.2型糖尿病52型糖尿病的患病率

美國(guó)4%-9%

歐洲5%

日本10%(>40歲)

中國(guó)0.67%(80年代)3.21%(90年代)

臺(tái)灣6.3%(>40歲)2型糖尿病的患病率美國(guó)4%-6我國(guó)2型糖尿病的患病率

年代地區(qū)人數(shù)(萬(wàn))患病率

1978上海101.12%198013省市300.67%1989省市2.02%199417省市182.30%1994北京2.03.44%

糖耐量低減3.26%總患病率6.70%1996全國(guó)3.21%

糖耐量低減4.81%總患病率

8.02%我國(guó)2型糖尿病的患病率年代地區(qū)7不同地區(qū)糖尿病患病率

地區(qū)糖尿病%糖耐量低減%省會(huì)城市4.585.78中小城市3.374.29富裕縣城3.295.74富裕農(nóng)村2.655.02貧困縣城2.834.11貧困農(nóng)村1.713.14可見糖尿病的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活模式密切相關(guān)不同地區(qū)糖尿病患病率

8北京地區(qū)糖尿病患病率

地區(qū)人數(shù)患病率城區(qū)5993.39

大興縣1993.89

昌平縣1725.14

軍隊(duì)884.50

總計(jì)5184.13北京地區(qū)患病率增長(zhǎng)快與生活水平提高,生活節(jié)奏緊張,體力活動(dòng)減少,肥胖者增多有關(guān)北京地區(qū)糖尿病患病率

9糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的患病率國(guó)際糖尿病研究所材料指出2型糖尿病在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變約占25%.每年大約增加8%

美國(guó)報(bào)告發(fā)現(xiàn)每年DR新病例為6.5萬(wàn).

我國(guó)各醫(yī)院報(bào)告糖尿病患者中發(fā)生DR者約在20%-51.3%糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變(D10糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2)產(chǎn)生DR的相關(guān)因素1.DR與病程的關(guān)系

DR的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān),隨糖尿病病程加長(zhǎng)而增多.

病程DR患病率美國(guó)(Yanoff)11-13年23%14-16年43%>16年

60%糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2)產(chǎn)生DR的相關(guān)因素11糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3)1.DR與病程的關(guān)系

美國(guó)Wisconsin病程DR患病率

<5年28.8%>15年77.8%

國(guó)際糖尿病8年50.0%

研究所20年后100%

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3)1.DR與病程的關(guān)系12糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4)1.DR與病程的關(guān)系我國(guó)情況病程DR發(fā)病率北京協(xié)和醫(yī)院<10年7.0%10–14年26.0%>15年63.0%30年95.0%

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4)1.DR與病程的關(guān)系13糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(5)1.DR與病程的關(guān)系北醫(yī)三院病程PDR發(fā)病率

<5年6.1%5–10年31.0%>10年54.6%

從以上看出DR的患病率與糖尿病的病程密切相關(guān)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(5)1.DR與病程的關(guān)系14

根據(jù)美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯繀f(xié)作組(EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyRsearchGroup,ETDRS和Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究組等的資料經(jīng)國(guó)際上16個(gè)國(guó)家31位專家組成共同制定了糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級(jí)

該文刊登在

Ophthamology2003;110:1677-1682

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型根據(jù)美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯繀f(xié)作組(Ea15DR的國(guó)際臨床分級(jí)(1)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級(jí)如下:病變嚴(yán)重程度散瞳后眼底鏡所見無(wú)明顯DR無(wú)異常輕度非增生性DR僅有微血管瘤中度非增生性DR不僅有微血管瘤但病變輕于重度DR重度非增生性DR4：2：1法則DR的國(guó)際臨床分級(jí)(1)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級(jí)如下:16DR的國(guó)際臨床分級(jí)(2)重度非增生性DR

具有下列任何一項(xiàng):

4個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)

2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變

1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)

無(wú)增生性DR體征

4：2：1法則DR的國(guó)際臨床分級(jí)(2)重度非增生性DR17輕度NPDR輕度NPDR18中度NPDR中度NPDR19四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)

重度NPDR四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上重度NPDR202個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度NPDR2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度NPDR21重度NPDR1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)重度NPDR1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管22DR的國(guó)際臨床分級(jí)(3)增生性DR

具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng):

新生血管形成玻璃體出血視網(wǎng)膜前出血DR的國(guó)際臨床分級(jí)(3)增生性DR23新生血管形成增生性DR(PDR)新生血管形成增生性DR(PDR)24玻璃體出血增生性DR(PDR)玻璃體出血增生性DR(PDR)25視網(wǎng)膜前出血增生性DR(PDR)視網(wǎng)膜前出血增生性DR(PDR)26

DR的國(guó)際臨床分級(jí)(4)故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5期：第一期無(wú)DR第二期輕度NPDR低危險(xiǎn)病變第三期中度NPDR第四期重度NPDR高危險(xiǎn)病變第五期PDRDR的國(guó)際臨床分級(jí)(4)故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5期27DME的國(guó)際臨床分級(jí)(1)病變嚴(yán)重程度眼底鏡下所見DME不明確存在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出DME明確存在后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出如有水腫分為以下三級(jí)：DME的國(guó)際臨床分級(jí)(1)28DME的國(guó)際臨床分級(jí)(2)1.輕度黃斑水腫

后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,但距黃斑中心較遠(yuǎn)2.中度黃斑水腫

后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,接近黃斑中心但未累及中心3.重度黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出,累及黃斑中心DME的國(guó)際臨床分級(jí)(2)1.輕度黃斑水腫29輕度DME輕度DME30中度DME中度DME31重度DME重度DME323.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1)1.微血管瘤

為DR最早期的改變患者此時(shí)視力可正常有輕度下降.

常發(fā)生在黃斑周圍或分布在視網(wǎng)膜后極部.隨著病情的發(fā)展微血管瘤數(shù)量增多.

可成簇出現(xiàn).如果數(shù)量少檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1)1.微血管瘤331.微血管瘤

(2)

檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn),作熒光血管造影視網(wǎng)膜微血管瘤呈點(diǎn)狀高熒光.密集的微血管瘤可引起滲漏,導(dǎo)致其附近的視網(wǎng)膜水腫.微血管瘤在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的任何一級(jí)均可存在

1.微血管瘤(2)

檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn),作熒34糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件35糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件36三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(2)2.視網(wǎng)膜出血DR為多樣性

A淺層出血

呈火焰形,常位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,故呈斑片狀或火焰狀

B深層出血

位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層,故呈園點(diǎn)狀或園斑狀淺層和深層出血可同時(shí)出現(xiàn)

FA呈現(xiàn)遮蔽熒光三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(2)2.視網(wǎng)膜出血37淺層出血淺層出血38深層出血深層出血392.視網(wǎng)膜出血

C視網(wǎng)膜前出血

為進(jìn)入PDR的征狀.多發(fā)生在比較重的病例,特別是有新生血管的病例視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)為半月形或船形紅色出血,常位于后極部.

視網(wǎng)膜前出血數(shù)量不多,常為一個(gè)或

2個(gè).熒光造影呈現(xiàn)遮蔽熒光2.視網(wǎng)膜出血C視網(wǎng)膜前出血40糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件41三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(3)

3.硬性滲出糖尿病可導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞減少和內(nèi)皮細(xì)胞及其基膜受損,導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障功能破壞.血管內(nèi)的液體和血漿成分從血管滲漏到其周圍的視網(wǎng)膜組織,使視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出形成,水腫也可來(lái)自微血管瘤特別是成簇的微血管瘤FA為遮蔽熒光晚期可染色三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(3)3.硬性滲出42糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件43三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(4)

4.棉絮樣斑

檢眼鏡下呈白色羽毛狀或棉絮樣斑塊,大小約1/5～1/4DD,邊界模糊.位于后極部沿血管分布.

機(jī)理棉絮樣斑是由于毛細(xì)血管和前小動(dòng)脈閉塞致組織缺氧,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維軸索腫脹斷裂,軸漿流受損,斷裂的軸索形成似細(xì)胞體排列如棉絮樣斑,并不是從血管滲漏出的滲出斑

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(4)4.棉444.棉絮樣斑

(2)

熒光血管造影

在棉絮樣斑處表現(xiàn)為毛細(xì)血管閉塞形成局部無(wú)灌注區(qū)根據(jù)新的分級(jí)棉絮樣斑并不表示病變的嚴(yán)重程度.經(jīng)過(guò)數(shù)月如果血糖控制良好,棉絮樣斑逐漸吸收,但也可存留很長(zhǎng)時(shí)間不吸收4.棉絮樣斑(2)熒光血管造影45棉絮斑棉絮斑46三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(5)5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

(intraretinalmicrovascularabnormality,IRMA)

表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲以及小的無(wú)灌注區(qū)形成眼底鏡不易發(fā)現(xiàn)做FFA則可看見

IRMA比出血和微血管瘤更具有危險(xiǎn)性一個(gè)象限IRMA表示嚴(yán)重非增生性DR

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(5)5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異47糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件48糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件49糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件50IRMAIRMA51糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件52三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)

(6)

6.血管改變

動(dòng)脈可變細(xì)靜脈充盈,呈串珠樣改變(Venousbeading,VB),如果占2個(gè)象限說(shuō)明病變?yōu)閲?yán)重非增生性DR,為進(jìn)入增生性DR的信號(hào)

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(6)6.血管改變53糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件54糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件55VBVB56靜脈改變靜脈改變57血管閉塞血管閉塞58三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)

(7)7.新生血管

我們統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜上新生血管163只眼共有

5l5簇,分布大多數(shù)位于距視盤3～6DD的范圍.最近者距視盤約1DD,最遠(yuǎn)者距視盤

10DD.新生血管以沿著四支大血管最多小的新生血管其最遠(yuǎn)者距視盤10DD新生血管以沿著四支大血管最多,小的新生血管其附近常有島狀無(wú)灌注區(qū),大而數(shù)量多三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(7)7.新生血管59糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件60糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件61糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件627.新生血管

新生血管的形態(tài)

小的新生血管芽檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)作熒光造影可見新生血管芽呈現(xiàn)強(qiáng)熒光晚期有熒光素滲漏大的新生血管熒光造影早期可呈現(xiàn)海團(tuán)扇狀或車輪狀有的可有供養(yǎng)血管造影晚期新生血管產(chǎn)生大量熒光素滲漏甚至可進(jìn)入玻璃體內(nèi)新生血管可單獨(dú)存在或成簇可幾團(tuán)或10幾團(tuán)新生血管連成片7.新生血管

新生血管的形態(tài)63新生血管新生血管64糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件65糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件667.新生血管

視乳頭新生血管的形態(tài)和分布

有的新生血管從視乳頭表面生長(zhǎng)并沿

4支大血管延伸或長(zhǎng)入玻璃體內(nèi).新生血管結(jié)構(gòu)稀疏,周細(xì)胞發(fā)育不完整常導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血.晚期新生血管有纖維增殖則呈現(xiàn)灰白色,可牽拉視網(wǎng)膜脫離7.新生血管視乳頭新生血管的形態(tài)和分布67NVDNVD68NVD晚期NVD晚期69糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件70糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件71糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件72糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件73新生血管視網(wǎng)膜前出血新生血管74

其他眼部改變

糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可產(chǎn)生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、調(diào)節(jié)麻痹、暫時(shí)性屈光改變、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變等.與眼底有關(guān)的為虹膜紅變，由于視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區(qū)形成產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血、新生血管生長(zhǎng)因子形成、刺激虹膜產(chǎn)生新生血管.新生血管也可產(chǎn)生在前房角，從而導(dǎo)致房角粘連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼.其他眼部改變糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可754.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療

一.激光的類型每一種激光由于其波長(zhǎng)不同均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同波長(zhǎng)到達(dá)眼底組織的深度也不一樣.常用的激光有氬綠激光、氪激光（包括綠、黃、紅激光）、倍頻摻釹釔鋁石榴石激光和半導(dǎo)體激光等4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療

一.激光的類型76二.各種激光的優(yōu)缺點(diǎn)氬綠激光波長(zhǎng)514.5nm優(yōu)點(diǎn):被血紅蛋白和黑色素很好吸收故可用于治療視網(wǎng)膜血管病變及新生血管等缺點(diǎn):散射較大，又可被黃斑區(qū)的葉黃素吸收，故對(duì)黃斑的損傷也較大二.各種激光的優(yōu)缺點(diǎn)氬綠激光波長(zhǎng)514.5nm77氪激光:有三種波長(zhǎng)可選擇1.氪綠激光波長(zhǎng)531nm,波長(zhǎng)比氬綠激光稍長(zhǎng)，作用相似2.氪黃激光波長(zhǎng)568.2nm

優(yōu)點(diǎn):(1)可被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞高度吸收

(2)高度穿過(guò)渾濁的屈光間質(zhì),故可穿過(guò)渾濁的和核硬化的晶體氪激光:有三種波長(zhǎng)可選擇78氪黃激光(3)不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑病光凝(4)很少在視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射和折射，對(duì)RPE產(chǎn)生很小光凝，治療后黃斑瘢痕形成少，故對(duì)保護(hù)和提高視力有好處故最適合于治療黃斑病變?nèi)琰S斑水腫,血管瘤,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的新生血管等缺點(diǎn):(1)最大能量低(2)被玻璃體內(nèi)色素和血液高度吸收(3)被表淺視網(wǎng)膜血管和出血高度吸收,故不適于治療視網(wǎng)膜出血多的患者氪黃激光(3)不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑79氪紅激光波長(zhǎng)647.1nm優(yōu)點(diǎn):(1)紅光的穿透力強(qiáng)，且不被血紅蛋白吸收，故可穿過(guò)渾濁的晶體、中等量的玻璃體和視網(wǎng)膜出血及渾濁的視網(wǎng)膜下液體

(2)氪紅激光散射少，故不損傷治療區(qū)以外的視網(wǎng)膜

(3)由于紅激光作用部位深，故很少產(chǎn)生視網(wǎng)膜前或加重視網(wǎng)膜玻璃體的牽拉

故氪紅激光最適合于治療脈絡(luò)膜新生血管和視網(wǎng)膜出血多的視網(wǎng)膜血管病氪紅激光波長(zhǎng)647.1nm80氪紅激光缺點(diǎn):(1)由于氪紅激光不被血紅蛋白吸收故它自已的光源不能止血。也不能封閉視網(wǎng)膜表層新生血管(2)因它作用部位深故光凝斑不易看見,易治療過(guò)量而導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血和色素過(guò)度增生(3)由于激光到達(dá)部位深有時(shí)產(chǎn)生疼痛,少數(shù)患者需作球后麻醉氪紅激光缺點(diǎn):81倍頻摻釹釔鋁石榴石激光

(Fd-Nd:YAG)

波長(zhǎng)532nm.比氬綠激光長(zhǎng),比氪黃激光短屬綠激光或黃綠激光具有氬綠激光相似的特性故適應(yīng)癥與氬綠激光相同穿透力比氬綠激光強(qiáng)為固體激光更經(jīng)久耐用倍頻摻釹釔鋁石榴石激光

(Fd-Nd:YAG)

波長(zhǎng)5382半導(dǎo)體激光(810nm)

優(yōu)點(diǎn):發(fā)出的紅外波長(zhǎng)穿透力強(qiáng)可穿過(guò)核性白內(nèi)障可穿過(guò)血液不被血紅蛋白吸收為紅外光對(duì)眼無(wú)亮光刺激患者易于合作治療效果與氬綠激光相差無(wú)幾激光器體積小,壽命長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)實(shí)用半導(dǎo)體激光(810nm)

優(yōu)點(diǎn):83半導(dǎo)體激光(810nm)

半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫,也可用作全視網(wǎng)膜光凝,但不作為首選缺點(diǎn):因位置深可產(chǎn)生疼痛光斑不易看見治療量不易掌握,容易過(guò)量

半導(dǎo)體激光(810nm)

半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫,84二.氬激光光斑的分級(jí)

(1)Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)膜光凝斑分成4級(jí)I級(jí)光斑激光斑呈淡灰色,RPE細(xì)胞有空泡形成和水腫,視細(xì)胞外節(jié)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕度水腫13個(gè)月后光斑被RPE細(xì)胞代替,視細(xì)胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常.I級(jí)光斑激光的目的是破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞,刺激周圍正常RPE細(xì)胞增生以形成新的RPE細(xì)胞覆蓋區(qū),反應(yīng)不形成瘢痕.主要用于治療中漿和黃斑水腫等二.氬激光光斑的分級(jí)(1)Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)85氬激光光斑的分級(jí)

(2)II級(jí)光斑激光斑外圍呈淡灰環(huán),中心呈白色是外核層壞死所致,因RPE層損傷較視細(xì)胞壞死范圍大,所以外圍呈淡灰環(huán),內(nèi)核層正常,相應(yīng)光斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有血栓形成13個(gè)月后，玻璃膜上被覆RPE細(xì)胞,巨噬細(xì)胞、Müller細(xì)胞突進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，但視細(xì)胞核已不存在氬激光光斑的分級(jí)(2)II級(jí)光斑86氬激光光斑的分級(jí)

(3)III級(jí)光斑激光斑中心呈濃白色,外圍有二個(gè)淡灰環(huán),白色中心是內(nèi)核層壞死,外圍二個(gè)灰白環(huán)分別是外核層和RPE層的壞死1-3月后RPE增殖,星形細(xì)胞和Müller細(xì)胞進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞III級(jí)光斑有輕、中、重三個(gè)等級(jí).輕度者內(nèi)核層損傷輕,膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕,形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕較弱；中度者膠質(zhì)細(xì)胞和RPE增殖形成較強(qiáng)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重,以致RPE細(xì)胞不能覆蓋在玻璃膜上形成增殖氬激光光斑的分級(jí)(3)III級(jí)光斑87氬激光光斑的分級(jí)

(4)IV級(jí)光斑激光斑中心呈強(qiáng)白色,外圍為污灰白環(huán).組織學(xué)上為全層視網(wǎng)膜壞死,而外圍污灰白環(huán)是RPE和視網(wǎng)膜壞死,視網(wǎng)膜血管被凝固和閉塞13個(gè)月后全層視網(wǎng)膜萎縮,薄的膠質(zhì)層覆蓋病損區(qū),RPE無(wú)增殖,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜不形成瘢痕,內(nèi)界膜破裂IV級(jí)光斑適用于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤氬激光光斑的分級(jí)(4)IV級(jí)光斑88三.黃斑水腫的激光治療(1)

局部光凝目的:封閉黃斑區(qū)局部滲漏，治療包括直接光凝單個(gè)或成簇的微血管瘤方法:最好用黃色激光，綠激光也可激光應(yīng)作在黃斑中心無(wú)血管區(qū)之外.也即距黃斑中心至少300um或2/3DD之外以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白,鏡下呈淡灰色即可三.黃斑水腫的激光治療(1)

局部光凝89糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件90黃斑水腫的激光治療(2)

格柵光凝目的:主要用于治療黃斑彌漫滲漏所引起的水腫方法:在黃斑中心500um以外作C形或環(huán)形光凝

C形光凝為圍繞黃斑區(qū)作光凝只留乳斑區(qū)不作光凝.環(huán)形光凝為圍繞黃斑區(qū)作環(huán)形光凝即乳斑區(qū)有滲漏也可在乳斑區(qū)作少量光凝改良格柵光凝即在黃斑區(qū)作象限格柵光凝加上局部光凝黃斑水腫的激光治療(2)

格柵光凝91黃斑水腫的激光治療(3)

注意事項(xiàng):1.避免誤傷黃斑中心凹和避免在出血斑上作光凝.黃斑區(qū)光凝功率不宜過(guò)大,否則易引起黃斑出血或Bruch膜破裂,或黃斑前膜形成

2.光凝斑不能作在距視盤邊緣500um之內(nèi)

3.避免用大能量高密度的光斑黃斑水腫的激光治療(3)

注意事項(xiàng):92格柵光凝格柵光凝93格柵光凝格柵光凝94糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件95糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件96治療前視力0.4治療后視力0.8治療前視力0.4治療后視力0.897四.全視網(wǎng)膜光凝

(1)

適應(yīng)證1.重度非增生性DR

視網(wǎng)膜有大量出血和微血管瘤;視網(wǎng)膜內(nèi)血管有異常IRMAs;視網(wǎng)膜靜脈呈串珠狀;熒光血管造影有大片無(wú)灌注區(qū)2.增生性DR

視網(wǎng)膜有前出血;玻璃體出血;視網(wǎng)膜有新生血管形成

四.全視網(wǎng)膜光凝(1)

適應(yīng)證98全視網(wǎng)膜光凝(2)機(jī)理：局部光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管使之閉塞,以減少黃斑和視網(wǎng)膜滲出和水腫光凝破壞了視網(wǎng)膜外層,特別是耗氧量高的光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞,從而降低了視網(wǎng)膜外層的新陳代謝和耗氧量,使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營(yíng)養(yǎng)和氧供給全視網(wǎng)膜光凝(2)機(jī)理：99全視網(wǎng)膜光凝(3)

光凝使視網(wǎng)膜變薄,使原來(lái)只供應(yīng)視網(wǎng)膜外層的脈絡(luò)膜血管內(nèi)的氧更容易擴(kuò)散進(jìn)入內(nèi)層視網(wǎng)膜,使視網(wǎng)膜內(nèi)層氧分壓增高,以改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的新陳代謝和氧供給全視網(wǎng)膜光凝(3)

光凝使視網(wǎng)膜變薄,使原來(lái)只供應(yīng)100全視網(wǎng)膜光凝(4)光凝使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張的小靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞,從而減少血管滲漏使視網(wǎng)膜滲出和水腫減輕光凝封閉了大片無(wú)灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺血得以改善,從而減少因缺血而誘導(dǎo)的新生血管生長(zhǎng)因子的分泌.減少新生血管形成和使新生血管消退全視網(wǎng)膜光凝(4)101全視網(wǎng)膜光凝(5)方法可用綠激光，黃綠激光或倍頻532激光,在三面鏡下先作顳下象限,然后依次作鼻下,顳上和鼻上象限.先作下方光凝以免萬(wàn)一因新生血管出血而看不清下方視網(wǎng)膜.隔5-7天作一次.3-4次完成也可用全視網(wǎng)膜鏡先作后極部,圍繞乳斑區(qū)作數(shù)圈光凝,以后再分次完成其他部位光凝全視網(wǎng)膜光凝(5)方法102全視網(wǎng)膜光凝(6)

激光參考值:

光斑大小:黃斑周圍用100-300um;赤道部至周邊部用300-500um.光斑之間間隔一個(gè)光斑.用2-3級(jí)光斑。光斑數(shù)量根據(jù)視網(wǎng)膜情況在1500-2000點(diǎn)左右.視光斑大小而定,光斑大者數(shù)量少,光斑小者數(shù)量多.有視盤新生血管者激光斑不宜少于2000點(diǎn)光斑部位:

在視盤周圍1-1.5范圍內(nèi)和黃斑拱環(huán)周圍1-2DD周圍不作光凝,以免損傷黃斑中心凹

現(xiàn)在新近的多點(diǎn)光凝正在試驗(yàn)中全視網(wǎng)膜光凝(6)激光參考值:103作PRP時(shí)如同時(shí)有黃斑水腫則先作黃斑區(qū)光凝作PRP時(shí)如同時(shí)有黃斑水腫則先作黃斑區(qū)光凝104糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件105糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件106治療前治療后治療前治療后107治療前治療后治療前治療后108糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件109糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件110五.激光的并發(fā)癥(1)1.黃斑水腫加重2.損傷黃斑中心凹3.光凝斑進(jìn)行性擴(kuò)大激光后數(shù)月或數(shù)年激光斑周圍色素上皮萎縮進(jìn)行性變大.如靠近中心凹則可影響中心視力下降.故黃斑周圍應(yīng)避免用大能量光凝.有報(bào)告觀查203只眼作格柵光凝后在追蹤過(guò)程中有11只眼激光斑擴(kuò)大色素增生瘢痕形成進(jìn)入黃斑中心凹致10只眼視力下降≤20/200一只眼從20/40降至20/100五.激光的并發(fā)癥(1)1.黃斑水腫加重1114.視網(wǎng)膜下新生血管形成應(yīng)避免用50um的小光斑高能量以免導(dǎo)致

Bruch膜破裂致脈絡(luò)膜新生血管形成有作者報(bào)告黃斑格柵光凝3月后bruch膜破裂發(fā)生了脈絡(luò)膜新生血管.平均視力治療前為20/80治療后降為20/400.纖維化發(fā)生可能因激光刺激視網(wǎng)膜色素上皮過(guò)度增生有關(guān)五.激光的并發(fā)癥(2)4.視網(wǎng)膜下新生血管形成五.激光的并發(fā)癥(2)112五.激光的并發(fā)癥(3)

5.視網(wǎng)膜脫離可發(fā)生繼發(fā)漿液性,牽拉性和孔源性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)避免一次光凝點(diǎn)數(shù)太多能量過(guò)強(qiáng),否則易引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管大量擴(kuò)張滲漏而引起滲出性視網(wǎng)膜脫離在增殖生膜附近作強(qiáng)光凝,可加重增生性病變和玻璃體牽拉導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離如果能量過(guò)強(qiáng),光斑小可引起視網(wǎng)膜裂孔而產(chǎn)生孔源性視網(wǎng)膜脫離五.激光的并發(fā)癥(3)

5.視網(wǎng)膜脫離113五.激光的并發(fā)癥(4)

6.睫狀體和脈絡(luò)膜脫離有作者用超生生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝可引起睫狀體和脈絡(luò)膜脫離觀察17例27只眼作PRP共分4次作完第1次鼻側(cè)象限激光共208-331點(diǎn).治療前,治療后3天,7天作UBM檢查發(fā)現(xiàn)19只眼(90%)發(fā)生睫狀體和脈絡(luò)膜脫離范圍占眼的整個(gè)一圈睫狀體脫離直達(dá)睫狀冠部.光凝后7天可自然消失

五.激光的并發(fā)癥(4)

6.睫狀體和脈絡(luò)膜脫離114五.激光的并發(fā)癥(5)

7.脈絡(luò)膜血腫偶有發(fā)生.有報(bào)告一例因冠心病長(zhǎng)期服用抗凝劑3年作氪激光全視網(wǎng)膜光凝后發(fā)生了脈絡(luò)膜血腫及玻璃體出血致視力喪失8.視網(wǎng)膜出血和玻璃體出血激光能量太強(qiáng)或在新生血管上用強(qiáng)光凝可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管或新生血管破裂引起視網(wǎng)膜或玻璃體出血五.激光的并發(fā)癥(5)

7.脈絡(luò)膜血腫115糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件116五.激光的并發(fā)癥(6)

9.虹膜損傷可導(dǎo)致瞳孔緣缺損或后粘連10.晶體渾濁晶體渾濁可導(dǎo)致激光并發(fā)癥.因渾濁的晶體阻擋激光進(jìn)入,需用更大的能量當(dāng)從渾濁的晶體移至透明的晶體而未調(diào)整能量時(shí)則易產(chǎn)生視網(wǎng)膜的并發(fā)癥.激光產(chǎn)生白內(nèi)障的報(bào)告不多如晶體上有色素時(shí)可吸收激光能量而產(chǎn)生局部晶體渾濁

五.激光的并發(fā)癥(6)

9.虹膜損傷可導(dǎo)致瞳孔緣缺損或后117五.激光的并發(fā)癥(7)

11.視野缺損由于神經(jīng)纖維層受損或小動(dòng)脈受損所致在作PRP時(shí)如用大光斑,長(zhǎng)時(shí)間,強(qiáng)光凝則可致視網(wǎng)膜全層受損而產(chǎn)生視野缺損A.特別是在視網(wǎng)膜出血或在色素上用氬激光作光凝時(shí)激光能量被出血吸收可使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維受損而產(chǎn)生視野缺損.故應(yīng)避免在出血上作光凝.可用氪紅激光五.激光的并發(fā)癥(7)

11.視野缺損118五.激光的并發(fā)癥(8)

B.應(yīng)避免在舊光凝斑上再作光凝.因已作過(guò)光凝的視網(wǎng)膜變薄并有色素增生,如在舊光凝斑上再作光凝,則色素吸收大量的熱使變薄的視網(wǎng)膜進(jìn)一步燒傷,致視野缺損.有報(bào)告視野縮小與治療總量有關(guān),光凝斑治療總數(shù)在2000-3000

點(diǎn)組中100%的病例視野有改變1000-2000點(diǎn)組僅37.5%的病例有改變五.激光的并發(fā)癥(8)

B.應(yīng)避免在舊光凝斑上再作光凝.因已119糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件120DR的藥物治療(1)1.導(dǎo)升明(國(guó)產(chǎn)為多貝斯)

A.降低毛細(xì)血管通透性

B.降低血液黏度

C.降低血小板的聚集性每日一次,每次500mg

故可減少視網(wǎng)膜水腫促進(jìn)滲出吸收對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為輔助治療DR的藥物治療(1)1.導(dǎo)升明(國(guó)產(chǎn)為多貝斯)121DR的藥物治療(2)2.遞法明

Difrarel是歐洲越橘花青甙提取物加上

胡蘿卜素

A.它能作用于自由基故有抗氧化的作用

B.它能促進(jìn)膠原合成增加血管壁的抗力降低其通透性,以減少視網(wǎng)膜出血和水腫.通過(guò)熒光血管造影也證實(shí)它能減少血管的通透性DR的藥物治療(2)2.遞法明122DR的藥物治療(3)2.遞法明經(jīng)同仁和北醫(yī)三院治療50例98只眼眼底：服藥后80%的患者眼底病變獲得穩(wěn)定

8.2%的患者眼底病變好轉(zhuǎn)視力：不變者達(dá)60%

進(jìn)步者達(dá)28%

因此，遞法明有利于保護(hù)視力.對(duì)于呈慢性發(fā)展的糖尿病視網(wǎng)膜病變來(lái)說(shuō),穩(wěn)定和

好轉(zhuǎn)在88%時(shí)即為較好的臨床效果.且對(duì)暗適應(yīng)能力有所改善.副作用少故可長(zhǎng)期使用DR的藥物治療(3)2.遞法明123DR的藥物治療(4)3.前列腺素E1脂微球載體制劑

前列腺素E1(ProstaglandinE1,PGE1)

可抑制血小板聚集,促進(jìn)紅細(xì)胞變形能力,抑制活性氧和穩(wěn)定溶酶體膜等故可改善視網(wǎng)膜微循環(huán)抑制血栓形成DR的藥物治療(4)3.前列腺素E1脂微球載體制劑124DR的藥物治療(5)治療方法

應(yīng)用PGE12ml加生理鹽水10ml靜脈滴注,

每日一次,10-14天一療程PGE1的副作用副作用很小.偶有注射時(shí)對(duì)血管有刺激,沿血管呈現(xiàn)紅色線停注射后即恢復(fù)正常,血管未受損傷DR的藥物治療(5)治療方法

應(yīng)用PGE12ml加125DR的藥物治療(6)皮質(zhì)激素治療

曲安奈德40mg/ml0.1ml玻璃體注射或球后注射20mg可治療黃斑水腫和/或囊樣水腫.但有時(shí)水腫復(fù)發(fā).

應(yīng)注意曲安奈德的副作用如眼壓增高和產(chǎn)生白內(nèi)障等DR的藥物治療(6)皮質(zhì)激素治療126DR的全身治療(1)1.控制血糖

控制血糖是治療糖網(wǎng)病的根本.與糖尿病的進(jìn)展和視力預(yù)后有很大關(guān)系.如果患者同時(shí)存在高血壓和高血脂也應(yīng)同時(shí)治療.按現(xiàn)在的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖應(yīng)控制在7mmol/L以下糖化血紅蛋白應(yīng)在6.5%以下但還是有的病人血糖控制后視網(wǎng)膜病變繼續(xù)發(fā)展,故提出“高血糖記憶”學(xué)說(shuō).也就是發(fā)病前血糖和第一次就診血糖也影響視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,故糖尿病開始階段控制血糖達(dá)到最佳水平至關(guān)重要

DR的全身治療(1)1.控制血糖127DR的全身治療(2)2.控制血壓：

血壓也應(yīng)達(dá)標(biāo)在<136/80mmHg

很高的血壓應(yīng)逐漸下降,否則視網(wǎng)膜不能適應(yīng)長(zhǎng)期高血壓所致的血流供應(yīng)3.控制血脂

應(yīng)用藥物和飲食控制DR的全身治療(2)2.控制血壓：128謝謝北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心謝謝北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心129摘要1.流行病學(xué)2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療摘要1.流行病學(xué)1301.流行病學(xué)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,生活水平的提高,壽命的延長(zhǎng)和糖尿病檢測(cè)方法的進(jìn)步.近年來(lái)糖尿病的發(fā)病情況,糖尿病的病因,糖尿病產(chǎn)生的并發(fā)癥,以及糖尿病死因的流行病學(xué)研究已引起人們的重視1.流行病學(xué)隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,生活1311.流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)外1型糖尿病發(fā)病率國(guó)家發(fā)病率%

芬蘭35.5

北歐20.0

南歐13.0

美國(guó)15.8

日本1.5

中國(guó)0.7從上看出歐美國(guó)家明顯高于亞州國(guó)家1.流行病學(xué)國(guó)內(nèi)外1型糖尿病發(fā)病率1321型糖尿病的發(fā)病情況我國(guó)90年代(1988-1996)檢測(cè)了16個(gè)省市20多個(gè)地區(qū)15歲以下兒童1500多萬(wàn)共登記到1型糖尿病患兒883例,發(fā)病率為0.59/100,000.按年齡分布如下年齡(歲)0-45-910-14發(fā)病率(1/100,000)0.260.590.931型糖尿病的發(fā)病情況我國(guó)90年代(1988-1996)檢測(cè)了1332型糖尿病的發(fā)病情況2.2型糖尿病又稱非胰島素依耐糖尿病(NIDDM)

是一種多基因遺傳性疾病,成年人多見,在各種類型糖尿病中所占比例最大,在世界各國(guó)2型糖尿病在糖尿病總數(shù)所占比率均高于90%.

目前糖尿病患病率急劇增加,主要是

2型糖尿病

2型糖尿病的發(fā)病情況2.2型糖尿病1342型糖尿病的患病率

美國(guó)4%-9%

歐洲5%

日本10%(>40歲)

中國(guó)0.67%(80年代)3.21%(90年代)

臺(tái)灣6.3%(>40歲)2型糖尿病的患病率美國(guó)4%-135我國(guó)2型糖尿病的患病率

年代地區(qū)人數(shù)(萬(wàn))患病率

1978上海101.12%198013省市300.67%1989省市2.02%199417省市182.30%1994北京2.03.44%

糖耐量低減3.26%總患病率6.70%1996全國(guó)3.21%

糖耐量低減4.81%總患病率

8.02%我國(guó)2型糖尿病的患病率年代地區(qū)136不同地區(qū)糖尿病患病率

地區(qū)糖尿病%糖耐量低減%省會(huì)城市4.585.78中小城市3.374.29富裕縣城3.295.74富裕農(nóng)村2.655.02貧困縣城2.834.11貧困農(nóng)村1.713.14可見糖尿病的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活模式密切相關(guān)不同地區(qū)糖尿病患病率

137北京地區(qū)糖尿病患病率

地區(qū)人數(shù)患病率城區(qū)5993.39

大興縣1993.89

昌平縣1725.14

軍隊(duì)884.50

總計(jì)5184.13北京地區(qū)患病率增長(zhǎng)快與生活水平提高,生活節(jié)奏緊張,體力活動(dòng)減少,肥胖者增多有關(guān)北京地區(qū)糖尿病患病率

138糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的患病率國(guó)際糖尿病研究所材料指出2型糖尿病在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變約占25%.每年大約增加8%

美國(guó)報(bào)告發(fā)現(xiàn)每年DR新病例為6.5萬(wàn).

我國(guó)各醫(yī)院報(bào)告糖尿病患者中發(fā)生DR者約在20%-51.3%糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變(D139糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2)產(chǎn)生DR的相關(guān)因素1.DR與病程的關(guān)系

DR的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān),隨糖尿病病程加長(zhǎng)而增多.

病程DR患病率美國(guó)(Yanoff)11-13年23%14-16年43%>16年

60%糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2)產(chǎn)生DR的相關(guān)因素140糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3)1.DR與病程的關(guān)系

美國(guó)Wisconsin病程DR患病率

<5年28.8%>15年77.8%

國(guó)際糖尿病8年50.0%

研究所20年后100%

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3)1.DR與病程的關(guān)系141糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4)1.DR與病程的關(guān)系我國(guó)情況病程DR發(fā)病率北京協(xié)和醫(yī)院<10年7.0%10–14年26.0%>15年63.0%30年95.0%

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4)1.DR與病程的關(guān)系142糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(5)1.DR與病程的關(guān)系北醫(yī)三院病程PDR發(fā)病率

<5年6.1%5–10年31.0%>10年54.6%

從以上看出DR的患病率與糖尿病的病程密切相關(guān)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(5)1.DR與病程的關(guān)系143

根據(jù)美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯繀f(xié)作組(EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyRsearchGroup,ETDRS和Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究組等的資料經(jīng)國(guó)際上16個(gè)國(guó)家31位專家組成共同制定了糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級(jí)

該文刊登在

Ophthamology2003;110:1677-1682

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型根據(jù)美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯繀f(xié)作組(Ea144DR的國(guó)際臨床分級(jí)(1)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級(jí)如下:病變嚴(yán)重程度散瞳后眼底鏡所見無(wú)明顯DR無(wú)異常輕度非增生性DR僅有微血管瘤中度非增生性DR不僅有微血管瘤但病變輕于重度DR重度非增生性DR4：2：1法則DR的國(guó)際臨床分級(jí)(1)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級(jí)如下:145DR的國(guó)際臨床分級(jí)(2)重度非增生性DR

具有下列任何一項(xiàng):

4個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)

2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變

1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)

無(wú)增生性DR體征

4：2：1法則DR的國(guó)際臨床分級(jí)(2)重度非增生性DR146輕度NPDR輕度NPDR147中度NPDR中度NPDR148四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)

重度NPDR四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上重度NPDR1492個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度NPDR2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度NPDR150重度NPDR1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)重度NPDR1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管151DR的國(guó)際臨床分級(jí)(3)增生性DR

具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng):

新生血管形成玻璃體出血視網(wǎng)膜前出血DR的國(guó)際臨床分級(jí)(3)增生性DR152新生血管形成增生性DR(PDR)新生血管形成增生性DR(PDR)153玻璃體出血增生性DR(PDR)玻璃體出血增生性DR(PDR)154視網(wǎng)膜前出血增生性DR(PDR)視網(wǎng)膜前出血增生性DR(PDR)155

DR的國(guó)際臨床分級(jí)(4)故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5期：第一期無(wú)DR第二期輕度NPDR低危險(xiǎn)病變第三期中度NPDR第四期重度NPDR高危險(xiǎn)病變第五期PDRDR的國(guó)際臨床分級(jí)(4)故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5期156DME的國(guó)際臨床分級(jí)(1)病變嚴(yán)重程度眼底鏡下所見DME不明確存在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出DME明確存在后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出如有水腫分為以下三級(jí)：DME的國(guó)際臨床分級(jí)(1)157DME的國(guó)際臨床分級(jí)(2)1.輕度黃斑水腫

后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,但距黃斑中心較遠(yuǎn)2.中度黃斑水腫

后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,接近黃斑中心但未累及中心3.重度黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出,累及黃斑中心DME的國(guó)際臨床分級(jí)(2)1.輕度黃斑水腫158輕度DME輕度DME159中度DME中度DME160重度DME重度DME1613.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1)1.微血管瘤

為DR最早期的改變患者此時(shí)視力可正常有輕度下降.

常發(fā)生在黃斑周圍或分布在視網(wǎng)膜后極部.隨著病情的發(fā)展微血管瘤數(shù)量增多.

可成簇出現(xiàn).如果數(shù)量少檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1)1.微血管瘤1621.微血管瘤

(2)

檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn),作熒光血管造影視網(wǎng)膜微血管瘤呈點(diǎn)狀高熒光.密集的微血管瘤可引起滲漏,導(dǎo)致其附近的視網(wǎng)膜水腫.微血管瘤在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的任何一級(jí)均可存在

1.微血管瘤(2)

檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn),作熒163糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件164糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件165三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(2)2.視網(wǎng)膜出血DR為多樣性

A淺層出血

呈火焰形,常位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,故呈斑片狀或火焰狀

B深層出血

位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層,故呈園點(diǎn)狀或園斑狀淺層和深層出血可同時(shí)出現(xiàn)

FA呈現(xiàn)遮蔽熒光三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(2)2.視網(wǎng)膜出血166淺層出血淺層出血167深層出血深層出血1682.視網(wǎng)膜出血

C視網(wǎng)膜前出血

為進(jìn)入PDR的征狀.多發(fā)生在比較重的病例,特別是有新生血管的病例視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)為半月形或船形紅色出血,常位于后極部.

視網(wǎng)膜前出血數(shù)量不多,常為一個(gè)或

2個(gè).熒光造影呈現(xiàn)遮蔽熒光2.視網(wǎng)膜出血C視網(wǎng)膜前出血169糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件170三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(3)

3.硬性滲出糖尿病可導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞減少和內(nèi)皮細(xì)胞及其基膜受損,導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障功能破壞.血管內(nèi)的液體和血漿成分從血管滲漏到其周圍的視網(wǎng)膜組織,使視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出形成,水腫也可來(lái)自微血管瘤特別是成簇的微血管瘤FA為遮蔽熒光晚期可染色三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(3)3.硬性滲出171糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件172三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(4)

4.棉絮樣斑

檢眼鏡下呈白色羽毛狀或棉絮樣斑塊,大小約1/5～1/4DD,邊界模糊.位于后極部沿血管分布.

機(jī)理棉絮樣斑是由于毛細(xì)血管和前小動(dòng)脈閉塞致組織缺氧,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維軸索腫脹斷裂,軸漿流受損,斷裂的軸索形成似細(xì)胞體排列如棉絮樣斑,并不是從血管滲漏出的滲出斑

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(4)4.棉1734.棉絮樣斑

(2)

熒光血管造影

在棉絮樣斑處表現(xiàn)為毛細(xì)血管閉塞形成局部無(wú)灌注區(qū)根據(jù)新的分級(jí)棉絮樣斑并不表示病變的嚴(yán)重程度.經(jīng)過(guò)數(shù)月如果血糖控制良好,棉絮樣斑逐漸吸收,但也可存留很長(zhǎng)時(shí)間不吸收4.棉絮樣斑(2)熒光血管造影174棉絮斑棉絮斑175三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(5)5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

(intraretinalmicrovascularabnormality,IRMA)

表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲以及小的無(wú)灌注區(qū)形成眼底鏡不易發(fā)現(xiàn)做FFA則可看見

IRMA比出血和微血管瘤更具有危險(xiǎn)性一個(gè)象限IRMA表示嚴(yán)重非增生性DR

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(5)5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異176糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件177糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件178糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件179IRMAIRMA180糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件181三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)

(6)

6.血管改變

動(dòng)脈可變細(xì)靜脈充盈,呈串珠樣改變(Venousbeading,VB),如果占2個(gè)象限說(shuō)明病變?yōu)閲?yán)重非增生性DR,為進(jìn)入增生性DR的信號(hào)

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(6)6.血管改變182糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件183糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件184VBVB185靜脈改變靜脈改變186血管閉塞血管閉塞187三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)

(7)7.新生血管

我們統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜上新生血管163只眼共有

5l5簇,分布大多數(shù)位于距視盤3～6DD的范圍.最近者距視盤約1DD,最遠(yuǎn)者距視盤

10DD.新生血管以沿著四支大血管最多小的新生血管其最遠(yuǎn)者距視盤10DD新生血管以沿著四支大血管最多,小的新生血管其附近常有島狀無(wú)灌注區(qū),大而數(shù)量多三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的

臨床表現(xiàn)(7)7.新生血管188糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件189糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件190糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件1917.新生血管

新生血管的形態(tài)

小的新生血管芽檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)作熒光造影可見新生血管芽呈現(xiàn)強(qiáng)熒光晚期有熒光素滲漏大的新生血管熒光造影早期可呈現(xiàn)海團(tuán)扇狀或車輪狀有的可有供養(yǎng)血管造影晚期新生血管產(chǎn)生大量熒光素滲漏甚至可進(jìn)入玻璃體內(nèi)新生血管可單獨(dú)存在或成簇可幾團(tuán)或10幾團(tuán)新生血管連成片7.新生血管

新生血管的形態(tài)192新生血管新生血管193糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件194糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件1957.新生血管

視乳頭新生血管的形態(tài)和分布

有的新生血管從視乳頭表面生長(zhǎng)并沿

4支大血管延伸或長(zhǎng)入玻璃體內(nèi).新生血管結(jié)構(gòu)稀疏,周細(xì)胞發(fā)育不完整常導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血.晚期新生血管有纖維增殖則呈現(xiàn)灰白色,可牽拉視網(wǎng)膜脫離7.新生血管視乳頭新生血管的形態(tài)和分布196NVDNVD197NVD晚期NVD晚期198糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件199糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件200糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件201糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際分型和激光課件202新生血管視網(wǎng)膜前出血新生血管203

其他眼部改變

糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可產(chǎn)生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、調(diào)節(jié)麻痹、暫時(shí)性屈光改變、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變等.與眼底有關(guān)的為虹膜紅變，由于視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區(qū)形成產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血、新生血管生長(zhǎng)因子形成、刺激虹膜產(chǎn)生新生血管.新生血管也可產(chǎn)生在前房角，從而導(dǎo)致房角粘連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼.其他眼部改變糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可2044.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療

一.激光的類型每一種激光由于其波長(zhǎng)不同均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同波長(zhǎng)到達(dá)眼底組織的深度也不一樣.常用的激光有氬綠激光、氪激光（包括綠、黃、紅激光）、倍頻摻釹釔鋁石榴石激光和半導(dǎo)體激光等4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療

一.激光的類型205二.各種激光的優(yōu)缺點(diǎn)氬綠激光波長(zhǎng)514.5nm優(yōu)點(diǎn):被血紅蛋白和黑色素很好吸收故可用于治療視網(wǎng)膜血管病變及新生血管等缺點(diǎn):散射較大，又可被黃斑區(qū)的葉黃素吸收，故對(duì)黃斑的損傷也較大二.各種激光的優(yōu)缺點(diǎn)氬綠激光波長(zhǎng)514.5nm206氪激光:有三種波長(zhǎng)可選擇1.氪綠激光波長(zhǎng)531nm,波長(zhǎng)比氬綠激光稍長(zhǎng)，作用相似2.氪黃激光波長(zhǎng)568.2nm

優(yōu)點(diǎn):(1)可被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞高度吸收

(2)高度穿過(guò)渾濁的屈光間質(zhì),故可穿過(guò)渾濁的和核硬化的晶體氪激光:有三種波長(zhǎng)可選擇207氪黃激光(3)不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑病光凝(4)很少在視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射和折射，對(duì)RPE產(chǎn)生很小光凝，治療后黃斑瘢痕形成少，故對(duì)保護(hù)和提高視力有好處故最適合于治療黃斑病變?nèi)琰S斑水腫,血管瘤,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的新生血管等缺點(diǎn):(1)最大能量低(2)被玻璃體內(nèi)色素和血液高度吸收(3)被表淺視網(wǎng)膜血管和出血高度吸收,故不適于治療視網(wǎng)膜出血多的患者氪黃激光(3)不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑208氪紅激光波長(zhǎng)647.1nm優(yōu)點(diǎn):(1)紅光的穿透力強(qiáng)，且不被血紅蛋白吸收，故可穿過(guò)渾濁的晶體、中等量的玻璃體和視網(wǎng)膜出血及渾濁的視網(wǎng)膜下液體

(2)氪紅激光散射少，故不損傷治療區(qū)以外的視網(wǎng)膜

(3)由于紅激光作用部位深，故很少產(chǎn)生視網(wǎng)膜前或加重視網(wǎng)膜玻璃體的牽拉

故氪紅激光最適合于治療脈絡(luò)膜新生血管和視網(wǎng)膜出血多的視網(wǎng)膜血管病氪紅激光波長(zhǎng)647.1nm209氪紅激光缺點(diǎn):(1)由于氪紅激光不被血紅蛋白吸收故它自已的光源不能止血。也不能封閉視網(wǎng)膜表層新生血管(2)因它作用部位深故光凝斑不易看見,易治療過(guò)量而導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血和色素過(guò)度增生(3)由于激光到達(dá)部位深有時(shí)產(chǎn)生疼痛,少數(shù)患者需作球后麻醉氪紅激光缺點(diǎn):210倍頻摻釹釔鋁石榴石激光

(Fd-Nd:YAG)

波長(zhǎng)532nm.比氬綠激光長(zhǎng),比氪黃激光短屬綠激光或黃綠激光具有氬綠激光相似的特性故適應(yīng)癥與氬綠激光相同穿透力比氬綠激光強(qiáng)為固體激光更經(jīng)久耐用倍頻摻釹釔鋁石榴石激光

(Fd-Nd:YAG)

波長(zhǎng)53211半導(dǎo)體激光(810nm)

優(yōu)點(diǎn):發(fā)出的紅外波長(zhǎng)穿透力強(qiáng)可穿過(guò)核性白內(nèi)障可穿過(guò)血液不被血紅蛋白吸收為紅外光對(duì)眼無(wú)亮光刺激患者易于合作治療效果與氬綠激光相差無(wú)幾激光器體積小,壽命長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)實(shí)用半導(dǎo)體激光(810nm)

優(yōu)點(diǎn):212半導(dǎo)體激光(810nm)

半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫,也可用作全視網(wǎng)膜光凝,但不作為首選缺點(diǎn):因位置深可產(chǎn)生疼痛光斑不易看見治療量不易掌握,容易過(guò)量

半導(dǎo)體激光(810nm)

半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫,213二.氬激光光斑的分級(jí)

(1)Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)膜光凝斑分成4級(jí)I級(jí)光斑激光斑呈淡灰色,RPE細(xì)胞有空泡形成和水腫,視細(xì)胞外節(jié)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕度水腫13個(gè)月后光