急性肺血栓栓塞癥臨床路徑

急性肺血栓栓塞癥臨床路徑一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷急性肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會/中國醫(yī)師協(xié)會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》。1.臨床表現(xiàn)：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯；胸痛；暈厥；煩躁不安、驚恐甚至頻死感；咯血；咳嗽、心悸等。2.輔助檢查：（1）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）①血漿D-二聚體；②動脈血?dú)夥治?；③心電圖；④X線胸片；⑤超聲心動圖；⑥下肢深靜脈超聲檢查。（2）對疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）以下四項(xiàng)，其中一項(xiàng)陽性即可明確診斷。①CT肺動脈造影（CTPA）②放射性核素肺通氣/血流灌注掃描；③磁共振顯像（MRI）；④肺動脈造影。（3）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）①明確有無DVT；②尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素；（三）選擇治療方案的選擇。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會/中國醫(yī)師協(xié)會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》2（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肺血栓栓塞癥。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血糖、血型、測雙下肢周徑；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、心肌鈣蛋白、B型鈉酸肽；（3）凝血功能、D-二聚體；（4）血?dú)夥治?；?）心電圖、胸片及超聲心動圖、雙下肢血管彩超、腹部超聲；（6）CT肺動脈造影（CTPA）2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)抗心磷脂抗體；(2)血沉；(3)乙肝、丙肝、艾滋病檢查；(4)肺功能；（七）治療方案與藥物選擇1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療，一般處理與呼吸循環(huán)支持治療；2.溶栓治療；3.抗凝治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解；2.生命體征平穩(wěn)；3.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。31.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸或循環(huán)支持。2.等待外科手術(shù)和介入治療。（十）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)據(jù)根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會/中國醫(yī)師協(xié)會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》。1.治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2.顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少7-9個或缺損肺面積縮小75%。3.好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少1-6個或缺損肺面積縮小50%。4.無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5.惡化：指呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6.死亡。4二、急性肺血栓栓塞癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天發(fā)病日期： 年月日 時 分 到達(dá)急診（門診）日期： 年月 日 時 分時間到達(dá)急診（門診）時間住院第1天□完成病史采集與體格檢查□上級醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）□呼吸大于20次/分、心率大于100次/分□中級醫(yī)師查房，辨證施治主□查血?dú)夥治?、D-二聚體□制訂進(jìn)一步診療方案要□D-二聚體大于500μg/L，查CTPA□完成病歷書寫診□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價□完成上級醫(yī)師查房記錄療□生命體征檢測，完善檢查□進(jìn)一步完善檢查工□請呼吸科醫(yī)師會診□密切觀察生命體特征作□制定治療方案□向患者家屬交待病情□測下肢周徑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□臥床□一級護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測□臥床重□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)測點(diǎn)□血氧飽和度監(jiān)測□吸氧醫(yī)□吸氧□記24小時出入量囑□記24小時出入量□監(jiān)測血壓、血氧飽和度臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、□血?dú)?、血小板、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚凝血功能、D-二聚體、心肌酶、5主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

體□床旁胸片□床旁超聲心動圖□床旁雙下肢血管彩超，測雙下肢周徑□抗凝□擴(kuò)血管藥（無血流動力學(xué)障礙時）□血管活性藥物（必要時）□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費(fèi)，確定生命體征平穩(wěn)，平車送入藥房?！跞朐盒獭鮿屿o脈取血□建立靜脈通路□無□有，原因：1.2.

cTNT、BNP腹部超聲波、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸片及超聲心動圖、下肢血管彩超□必要時檢查：血沉、乙肝、丙肝、艾滋病檢查、抗心磷脂抗體、肺功能□抗凝或溶栓□血管活性藥物（必要時）□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂□辯證應(yīng)用中藥□入院宣教□患者心理活動和生活護(hù)理□安排檢查各項(xiàng)檢查時間□動靜脈取血□講解臥床的必要性，避免下肢用力□無□有，原因：1.2.6時間住院第2-7天住院第8-13天住院第14天（出院日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□通知住院處主□中醫(yī)醫(yī)師查房辨證施治□中醫(yī)醫(yī)師查房□向患者交代出院后注意要□完成上級醫(yī)師查房記錄□制訂進(jìn)一步治療方案事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期診□日常查房，完成病程記錄□完成病歷書寫□完成病歷書寫療□三日確診□完成上級醫(yī)師查房記錄□如果患者不能出院，在工□進(jìn)一步完善檢查□進(jìn)一步完善檢查病程記錄中說明原因和作□依據(jù)病情調(diào)整治療方案□密切觀察生命體征繼續(xù)治療的方案□密切觀察生命體征長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□二級護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測、監(jiān)測血壓、血氧飽□吸氧和度□記24小時出入量□吸氧□序貫抗凝重□臥床□基礎(chǔ)疾病的藥物治療點(diǎn)□記24小時出入量臨時醫(yī)囑：醫(yī)□序貫抗凝□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解囑臨時醫(yī)囑：質(zhì)、血凝、血?dú)狻跹軘U(kuò)張藥□復(fù)查心臟彩超、下肢血管彩超□升壓藥（必要時）□未溶栓患者抗凝治療10天復(fù)□監(jiān)測血小板、D-二聚體、血?dú)夥治?、查CTPA凝血、心電圖□辯證應(yīng)用中藥□溶栓治療患者24小時復(fù)查CTPA□辯證應(yīng)用中藥

□注意事項(xiàng)□出門帶藥□門診隨診□定期復(fù)查7□入院宣教□入院宣教□出院宣教主要□患者心理和生理護(hù)理□患者心理和生理護(hù)理□協(xié)助辦理出院手續(xù)護(hù)理□強(qiáng)調(diào)保持大便通暢□安排各項(xiàng)檢查時間工作□安排各項(xiàng)檢查時間□動靜脈取血□動靜脈取血病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1．1．1．記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附：肺血栓栓塞中醫(yī)診療方案（根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）結(jié)合我科臨床經(jīng)驗(yàn)）肺血栓栓塞以呼吸困難、胸悶為主要表現(xiàn)，多屬中醫(yī)