足內(nèi)翻+足內(nèi)翻+膝過伸

足內(nèi)翻中風(fēng)后足內(nèi)翻多由于肌肉牽張反射的控制紊亂所致。雖然部分足內(nèi)翻患者也具有一定的行走能力，但由于受其異常步態(tài)的影響，妨礙踝部功能的進(jìn)一步恢復(fù)。特點(diǎn)：足內(nèi)翻多出現(xiàn)于中風(fēng)急性期后，下肢肌力開始恢復(fù)，肌張力也由低下變?yōu)榭哼M(jìn)或已進(jìn)入痙攣期，并出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)；中風(fēng)病灶多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)內(nèi)，如基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊和相應(yīng)的大腦皮層區(qū)；臨床表現(xiàn)為足內(nèi)翻并下垂或跖屈，足背屈、外翻不能或減弱，足趾屈曲并內(nèi)收，隨意運(yùn)動(dòng)能力很差。在足內(nèi)翻初期，僅表現(xiàn)行走時(shí)足底前外緣著地，足下垂，踝關(guān)節(jié)軟弱支撐乏力；中后期隨著肌張力不斷增高，足跖屈亦愈來愈明顯，足跟著地困難，足趾屈曲，內(nèi)翻的踝關(guān)節(jié)也逐漸僵硬，并伴隨著膝關(guān)節(jié)共同運(yùn)動(dòng)。從解剖部位上看，張力增高或痙攣的肌群多在小腿的內(nèi)、后側(cè)及足底部，如脛骨后肌、趾長屈肌、拇趾屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌等。而與其相對的拮抗肌群尤其是脛骨前肌肌力較弱，在步行時(shí)脛骨前肌失去相互抑制，引起足內(nèi)翻。足內(nèi)翻治療方法：被動(dòng)活動(dòng)小腿三頭肌牽拉：取用徒手或站斜板待辦法來松弛小腿三頭肌。足內(nèi)翻早期均做良肢位擺放和關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。仰臥位，患足支撐在床上治療師一只手向下壓其踝關(guān)節(jié)，同時(shí)另一只手將患者的足和足趾提至充分背屈并外翻位。在足內(nèi)翻早期，可采用踝關(guān)節(jié)背屈外翻法患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，治療師雙手分別握住患肢足跟部和足底前部，做緩慢足背屈、外翻，到位后停頓5?8s，然后緩緩復(fù)原。重復(fù)操作15?20次。在足內(nèi)翻中、后期，可采用牽拉足跟踝關(guān)節(jié)背屈外翻法?；颊呷⊙雠P位，治療師一手握其患肢足跟向下緩慢牽拉，另一手握住足底前部做緩慢足背屈、外翻，到位后停順?8s，然后緩緩復(fù)原。重復(fù)操作15?20次。若跖屈、內(nèi)翻肌群痙攣明顯，可先采用按摩手法緩解其痙攣，然后再行被動(dòng)康復(fù)手法。足內(nèi)翻中后期采用足趾及踝關(guān)節(jié)背屈外翻訓(xùn)練：在運(yùn)動(dòng)開始前，要抑制拮抗肌的高張力，治療師在踝關(guān)節(jié)的前方握住患足向下壓在床上，然后通過它從內(nèi)收到外展活動(dòng)患者的腿，即通過腿近端的活動(dòng)使足外翻。此法可解除因用力而引起的足內(nèi)翻，并放松足固有肌。然后，治療師用虎口下壓踝關(guān)節(jié)；同時(shí)用另一只手將患者的足和足趾提至充分背屈外翻。當(dāng)足對被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗時(shí)，患者隨治療師口令主動(dòng)參與。依次做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)。注意：治療師的手不能觸及患者足心。主動(dòng)活動(dòng)足外展內(nèi)收式：患者端坐體位，雙膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲并自然放松。吸氣，抬患足尖，緩慢做外展運(yùn)動(dòng)，到位后停頓3—5s；呼氣，緩緩內(nèi)收再復(fù)原到起始位。重復(fù)運(yùn)動(dòng)10?20次。足后拉提跟式：患者端坐體位，雙膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲并自然放松。吸氣，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲盡力向后拉足并提跟，到位后停頓3?5s；呼氣，緩緩放下足跟，足底平穩(wěn)著地，再復(fù)原到起始位。重復(fù)運(yùn)動(dòng)10?20次?；颊呷⊙雠P位，雙下肢自然伸直，治療師分別握住患肢足跟部和足底前部，做緩慢足背屈、外翻，到位后停頓10秒鐘，然后緩緩復(fù)原。重復(fù)操作3次后，令患者主動(dòng)背屈、外翻1次?；颊呷⊙雠P位，令患肢自然垂于床邊，在屈髖、屈膝同時(shí)足背屈、外翻，將患肢抬起足底放于床上，或輔以外力使足背屈、外翻或加阻力以增強(qiáng)足背屈、外翻的力量。如果痙攣明現(xiàn)，可先采用按摩手法緩解其內(nèi)側(cè)肌群的痙攣，然后再治療。神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法:Brunnsrtom：早期以誘發(fā)共同運(yùn)動(dòng)為目的：在仰臥位（也可在坐位進(jìn)行），讓患者做髖、膝屈曲時(shí)施加阻力以增加待長收縮，引發(fā)及強(qiáng)化足背屈運(yùn)動(dòng)，以后逐漸減少髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度，最后在膝關(guān)節(jié)伸展位做足背屈訓(xùn)練。訓(xùn)練要注意時(shí)刻糾正足內(nèi)翻，不斷提醒患者往外翻方向運(yùn)動(dòng)。用拇指指腹或指尖加力按壓踝關(guān)節(jié)外側(cè)稍前方以誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈外翻和髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，誘發(fā)出來后保持這種肢位，后通過增強(qiáng)患者的隨意性反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化。（2）Bobath：利用反抑制模式，讓踝關(guān)節(jié)進(jìn)行外翻運(yùn)動(dòng)。（3）Rood：誘發(fā)踝背屈與足外翻動(dòng)作，將拇趾及第二跖趾的關(guān)節(jié)、外踝、足跟各點(diǎn)連線的外側(cè)，用冰塊、毛刷、指尖以適度刺激量刺激，誘發(fā)患肢出現(xiàn)踝背屈與足外翻動(dòng)作；采用刺激法誘發(fā)踝背屈外翻運(yùn)動(dòng)：用冰、毛刷或治療師的手指叩擊等方法刺激足背外側(cè)及足趾尖，以誘發(fā)踝背屈外翻。隨運(yùn)動(dòng)水平的提高，刺激量亦減少。手指叩擊：用手指快速刺激足背外側(cè)部，可促進(jìn)足背屈。要注意盡量誘發(fā)外翻。利用冰刺激誘發(fā)足背屈外翻肌：用冰刺激足趾背側(cè)及足背外側(cè)誘發(fā)足背屈外翻，后通過增強(qiáng)患者的隨意性反應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化。⑤緩慢刷擦足背外側(cè)部以誘發(fā)背屈反應(yīng)（持續(xù)約30s）。（4）PNF：（擴(kuò)散效應(yīng)）足外翻訓(xùn)練：翻訓(xùn)練患者仰臥位或健側(cè)臥位，療師位于患者患側(cè)，患側(cè)下肢伸直，囑患者作大腿外展動(dòng)作，治療師于患足外踝部在一定角度（外展角度越小，患者完成難度越?。┫伦鞯乳L收縮抗阻，此時(shí)同為外側(cè)群的髖外展肌的興奮性擴(kuò)散至足外翻肌，待足出現(xiàn)外翻反應(yīng)時(shí)，囑患者作足外翻動(dòng)作，并在收縮終末端加入牽張刺激，再對操作引起的牽張反射和患者的主動(dòng)肌肉收縮施加阻力（主動(dòng)能力較弱時(shí)，可以加助力），完成全范圍足外翻動(dòng)作。對患側(cè)下肢作下肢屈曲一外展一內(nèi)旋的抗阻運(yùn)動(dòng)：治療師位于患者患側(cè)，患側(cè)下肢初始位，大腿伸展一內(nèi)收一外旋，踝關(guān)節(jié)跖屈一內(nèi)翻，治療師遠(yuǎn)端手夾狀抓握患者的足背，手指在外側(cè)緣，拇指在內(nèi)側(cè)施加阻力。近端手大腿的前外側(cè)面接近膝關(guān)節(jié)處，手指在上面，大拇指在外側(cè)面，囑患者作大腿屈曲一外展一內(nèi)旋動(dòng)作，在一定角度（屈髖外展角度越小，患者完成難度越?。┫伦鞯乳L收縮抗阻，待足出現(xiàn)背屈外翻反應(yīng)時(shí)，囑患者作足背屈外翻動(dòng)作，并在收縮終末端加入牽張刺激，再對操作引起的牽張反射和患者的主動(dòng)肌肉收縮施加阻力（主動(dòng)能力較弱時(shí)，可以加助力），完成在全范圍足背屈外翻動(dòng)作。患者背屈外翻控制較好時(shí)，可以將足背屈外翻整合到步行前訓(xùn)練及步行訓(xùn)練中：立位下，患腿在伸髖位作足背屈內(nèi)翻訓(xùn)練；患腿作屈髖屈膝擺動(dòng)時(shí)，作足背屈外翻訓(xùn)練。（四）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)牽伸內(nèi)翻肌肉，在斜坡上進(jìn)行橫行上下斜坡運(yùn)動(dòng)，患腿在斜坡的向上一側(cè)。（五）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法以500ml礦泉水瓶，內(nèi)裝適量細(xì)沙，最大可裝1000g，用繩子綁于平底鞋內(nèi)側(cè)，瓶嘴朝后，囑患者在家平地上強(qiáng)制性步行訓(xùn)練，重量由輕到重，循序漸進(jìn)，每次半小時(shí)，每天3?4次，訓(xùn)練療程3個(gè)月，每周門診隨訪1次。（六）支具治療早期（發(fā)病2周內(nèi)）加用矯形踝關(guān)節(jié)托來保持患足的正常功能位，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)脫下，其余時(shí)間堅(jiān)持穿戴。若嚴(yán)重影響了行走時(shí)，也可在行走時(shí)佩戴踝足矯形器進(jìn)行行走訓(xùn)練或者穿丁字鞋。（七）肉毒素使用A型肉毒毒素凍干結(jié)晶，置低溫冰箱中保存。使用前以生理鹽水稀釋至濃度為每0.1ml含5U。藥物劑量據(jù)患者體重、靶肌數(shù)目及體積的大小、畸形的嚴(yán)重程度確定。選擇癱瘓側(cè)下肢腓腸肌、比目魚肌及脛骨后肌進(jìn)行局部肌肉注射，畸形嚴(yán)重的加注脛骨前肌和趾長屈肌，脛骨后肌和趾長屈肌因部位較深采用肌電圖協(xié)助定位。腓腸肌3?4點(diǎn)，比目魚肌3?4點(diǎn)，脛骨后肌1?2點(diǎn)，脛骨前肌0?2點(diǎn)，趾長屈肌0?1點(diǎn)。每點(diǎn)注射劑量7例為25U，1例為10U，總劑量為80?300U。在藥物治療的同時(shí)配合康復(fù)治療。（八）、傳統(tǒng)康復(fù)（1）針灸治療：在足內(nèi)翻初期，針刺治療原則應(yīng)以調(diào)和陰陽、育陰扶陽為主，取復(fù)溜、陽陵泉、足三里、陽輔、丘墟、懸鐘、外丘，諸穴均施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；在足內(nèi)翻中、后期針刺治療原則則以滋陰柔筋、抑急扶緩為主，取復(fù)溜、太溪、照海、足三里、陽輔、懸鐘，諸穴均施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；治療中采用端坐體位，座椅高度應(yīng)與小腿長度相同，膝關(guān)節(jié)屈曲并自然放松。盡力使足底平穩(wěn)著地。以維持對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定支撐。同時(shí)可針刺特穴治療，蹺脈的主要功能是調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)，“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺而陽急'。平調(diào)陰陽蹺脈，瀉實(shí)補(bǔ)虛，針刺申脈，照海等蹺脈交會穴治療中風(fēng)后足內(nèi)翻可達(dá)到明顯效果。另一種針刺治療：穴位：陽陵泉、陽交、光明、懸鐘、金門方法：陽陵泉直刺或向后下方斜刺！?1，5寸，局部酸脹見足外翻背屈；其余均要求每個(gè)穴位出現(xiàn)足背屈或足外翻并能重復(fù)2?3次。留針時(shí)陽陵泉、懸鐘加電針，采用斷續(xù)波刺激，隨電針的跳動(dòng)見足背屈外翻，留針30分鐘，1次/d，6日為1療程。（2）通電針刺：取穴：足三里，陽陵泉，照海，解溪，“內(nèi)翻”（仰臥伸下肢，或正坐屈膝，在小腿前外側(cè)，當(dāng)外踝尖上4寸，距脛骨前緣1橫指）。刺法：常規(guī)取穴，標(biāo)準(zhǔn)深度，患者仰臥位，進(jìn)針2.5—3寸，以局部有酸脹感或麻感向足部放散為度，留針30分鐘，采用平補(bǔ)平瀉，補(bǔ)虛瀉實(shí)法，20天為1個(gè)療程。電針：使用C,6805—II治療儀（青島產(chǎn)，電壓220V，人6V），常規(guī)針刺得氣后，接通電針治療儀，以疏密波為主，頻率為100Hz，電流強(qiáng)度以病人能耐受且肢體有細(xì)微振顫為度（1.5—2.5A），每次持續(xù)刺激30分鐘，每日1次。20天為1個(gè)療程。此方法可以控制肌肉異常緊張，防止足關(guān)節(jié)拘縮和肌肉的短縮，興奮拮抗肌，抑制共同運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使足關(guān)節(jié)與肌肉緊張分離開。達(dá)到調(diào)節(jié)肌張力平衡的目的，恢復(fù)腓骨長短肌的自主神經(jīng)支配，從而使足內(nèi)翻得到矯正。（3）脈沖治療：于陽陵泉、陽交，光明、懸鐘，各放一對電極，隨脈沖波刺激以見到足背屈、外翻為準(zhǔn)，每次30分鐘，1次/d，每6日為1療程。（4）推拿按摩：取穴：環(huán)跳、殷門、委中、承山、承扶、昆侖、太溪、肝俞、大柱、腎俞。手法：推、揉、滾、拿、按、搓、搖、叩擊法。操作：患者俯臥位，醫(yī)者站其一側(cè)，用雙掌掌根或魚際肌從雙肩開始，沿背腰部足太陽膀胱經(jīng)路線推至雙髖及雙下肢后面，當(dāng)推至跟腱時(shí)，轉(zhuǎn)向內(nèi)踝與足尖。再用前臂揉、滾脊柱兩側(cè)、臀部及大腿后面。然后使患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者兩掌分別置于足跗關(guān)節(jié)后對揉、對搓、端提外翻踝關(guān)節(jié)，以糾正內(nèi)翻。用拇指或肘尖按環(huán)跳、殷門、委中、承山、撥承扶、太溪；然后兩空拳有節(jié)律的叩擊以上部位，以患側(cè)為主。時(shí)間約15分鐘。推、揉、拿患側(cè)局部有關(guān)經(jīng)穴，能疏通經(jīng)絡(luò)，活利氣血，改善局部血運(yùn)供給，使經(jīng)脈肌肉得其濡養(yǎng)，助長肌肉恢復(fù)，緩解筋脈的攣縮，配合搖法等被動(dòng)活動(dòng)，能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，矯正內(nèi)翻。（九）、手術(shù)治療：早期的內(nèi)翻畸形，腓骨長、短肌力弱而脛前肌肌張力在3級以上，可采用跟腱延長加脛骨前肌止點(diǎn)外移手術(shù)，如果脛前肌無力，而脛后肌的肌力較強(qiáng)，可將脛后肌的止點(diǎn)切斷，穿過脛、腓骨下部的骨間膜，將其止點(diǎn)固定于足背外側(cè)，以消除內(nèi)翻的拉力，轉(zhuǎn)化為外翻力量。如果腓骨長短肌全癱，伸趾肌無力，單純用脛前肌、脛后肌仍難以達(dá)到力量均衡時(shí)，可將脛前肌與脛后肌的止點(diǎn)同時(shí)外移，以增強(qiáng)足外翻背伸的力量。當(dāng)內(nèi)翻畸形已發(fā)展至骨組織改變變成固定性畸形時(shí)，單純用調(diào)整肌力的方法不能達(dá)到有效的矯正，因此還要行骨性手術(shù)，手術(shù)方法很多，最常用的是三關(guān)節(jié)固定，即在距舟骨，跟股骨和跟距骨之間做切骨融合。（十）、理療：神經(jīng)生物反饋膝過伸偏癱后開始走路，很多人會出現(xiàn)''膝過伸〃現(xiàn)象，表現(xiàn)為患腿缺少屈膝動(dòng)作，膝蓋伸得過直。膝過伸很常見，但一般是代償性改變。常見膝過伸的幾種誘因：1，伸肌肌力和屈肌肌力嚴(yán)重不平衡，即屈肌肌力過??；伸膝肌張力過大；伸膝肌無力；小腿三頭肌張力過高/即足下垂，被動(dòng)不能越過中立位；5，可能和髖關(guān)節(jié)控制有關(guān)；小腿三頭肌痙攣或者跟腱攣縮，導(dǎo)致的代償性膝過伸；伸膝裝置太強(qiáng)導(dǎo)致的膝過伸；髖關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，骨盆旋后，或是臀大肌后伸無力，都可以引起膝關(guān)節(jié)的過伸；軀干的控制能力對膝關(guān)節(jié)的過伸也有影響；10，股四頭肌肌力弱也是膝過伸的原因之一；11，一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；12，踱屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；13,膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過伸代償；14，支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡；跟腱攣縮導(dǎo)致的代償性膝過伸。腦癱患者膝過伸通常有三種情況會導(dǎo)致：一、是踝關(guān)節(jié)達(dá)不到功能位，膝過伸代償，二、是膝關(guān)節(jié)肌力不足或者韌帶松馳造成膝關(guān)節(jié)控制不足，三、是髖關(guān)節(jié)肌力過高或者不足導(dǎo)致身體重心前移或者后移，整個(gè)身體重心落不到承重線上，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)代償保持身體平衡。膝過伸的原因很多1膝前癱瘓或肌力低下由于股四頭肌癱瘓或肌力低下，腘繩肌減弱，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定于伸直位，負(fù)重時(shí)強(qiáng)迫后伸位行走。常見于共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型腦癱。2膝后癱瘓或肌力低下腘繩肌及小腿三頭肌均癱瘓或肌力低下，膝后包括關(guān)節(jié)囊、韌帶等松弛引起膝反張。常見于痙攣型、肌張力低下型腦癱。3股四頭肌、胭繩肌控制能力低下膝關(guān)節(jié)的肌肉選擇性運(yùn)動(dòng)控制能力差，缺乏同時(shí)收縮性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主要見于手足徐動(dòng)型腦癱。4支撐相伸膝肌痙攣股四頭肌張力過高尤其股直肌，導(dǎo)致站立或支撐相僵直，在前進(jìn)時(shí)軀干前屈，重力線落在膝關(guān)節(jié)前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。常見于痙攣型、強(qiáng)直型腦癱。5跖屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸由于小腿三頭肌痙攣或攣縮使重力線落在膝關(guān)節(jié)前方，代償性形成膝反張，常見于痙攣型腦癱。6膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙，膝關(guān)節(jié)控制能力差為了增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)鎖定在后伸位而出現(xiàn)膝反張，主要見于共濟(jì)失調(diào)型腦癱。另外，膝關(guān)節(jié)長期屈曲畸形，導(dǎo)致髕韌帶松弛，當(dāng)腘繩肌松解后出現(xiàn)膝反張，也是腦癱膝反張的常見原因。''膝過伸〃時(shí)間久了，會引起膝關(guān)節(jié)過度磨損，造成畸形。糾正方法是，走路時(shí)，患腿腳跟先落地，然后有意識地先曲一下膝蓋，再抬腳往前走。不過最簡單的辦法是患腿戴個(gè)護(hù)膝，最好是棉制的，厚些，就可以解決問題。屈膝訓(xùn)練方法為：坐在一張稍高些的椅子上，兩腿懸空，患腿前后甩動(dòng)。當(dāng)小腿向后甩至最高位置時(shí)，盡量懸空保持住，然后再向前甩。等小腿能持續(xù)懸空一兩分鐘時(shí)，再做患腳踩地，膝蓋向后屈伸的練習(xí)。膝蓋如果向后屈伸能超過90度，訓(xùn)練成績就可打滿分了。在讓小朋友站立并做一些活動(dòng)的時(shí)候，可以考慮將站立架的后面墊高一點(diǎn)點(diǎn)，使膝關(guān)節(jié)稍微彎曲，或者向前稍微推一點(diǎn)，或在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)后面墊些毛巾等。立位訓(xùn)練的時(shí)候一定要穿矯形鞋，增加肌力訓(xùn)練。若是股四頭肌無力造成的，應(yīng)該加強(qiáng)股四頭肌肌力,