妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)修訂版

妊娠期高血壓疾病護(hù)理

常規(guī)修訂版IBMTstandardizationoffice【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)病情觀察要點(diǎn).觀察患者血壓：血壓是病情分級(jí)的主要依據(jù)。.尿蛋白：24小時(shí)的尿蛋白量。.水腫：水腫的部位。.孕產(chǎn)婦的自覺癥狀。.化驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)，凝血全套。.胎兒的情況：胎心音，胎動(dòng)。.陰道流血和腹痛：判斷是否有胎盤早剝。主要護(hù)理問題及相關(guān)因素.有受傷的危險(xiǎn)：與妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致抽搐有關(guān)。.有中毒的危險(xiǎn)：與使用硫酸鎂藥物有關(guān)。.體液過多：與妊娠后期下腔靜脈受增大的子宮壓迫，血液回流受阻，妊娠期高血壓疾病引起腎功能受損，蛋白丟失過多有關(guān)。.知識(shí)缺乏：與缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。.恐懼焦慮：與本病的危險(xiǎn)性大，危及母嬰的生命安全有關(guān)，有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與子宮胎盤血流灌注下降有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：子癇，胎盤早剝，腎功能衰竭。主要護(hù)理問題的護(hù)理措施.有受傷的危險(xiǎn)：⑴主動(dòng)介紹環(huán)境，保持病房安靜，遮光。⑵囑患者如有頭暈，眼花癥狀時(shí)立即躺下或坐下休息，以防摔傷。⑶保持地面干燥，減少行走路程中的障礙物，以防摔傷。⑷經(jīng)常巡視患者，及時(shí)滿足其生活需求。⑸在病情允許的情況下囑患者緩慢改變姿勢(shì)。⑹必要時(shí)減少患者活動(dòng)，臥床休息。⑺病情嚴(yán)重時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，加護(hù)欄防墜床。.有中毒的危險(xiǎn)：⑴遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂，嚴(yán)格掌握用量及滴速。⑵每次用藥前及持續(xù)滴注硫酸鎂期間均應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)，盡量使用輸液泵控制輸液速度，及早發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒。定期檢查膝腱反射，呼吸，尿量，治療時(shí)備鈣劑。⑶加強(qiáng)巡視，根據(jù)病情和血壓的情況調(diào)控滴速。⑷教會(huì)患者自測(cè)鎂離子中毒癥狀，如有異常及時(shí)匯報(bào)。⑸禁止患者自調(diào)滴速，嚴(yán)格控制滴速。.體液過多⑴適當(dāng)限制鈉的攝入，勿食過咸食物及方便食物如罐頭和冷凍食品。⑵盡量減少活動(dòng)，臥床休息，取左側(cè)臥位以減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。⑶坐或臥時(shí)抬高下肢，增加靜脈回流。⑷勿穿過緊襪子或褲子，穿寬松的衣服，以免影響靜脈回流。⑸進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫，如患者不能活動(dòng)幫助其翻身。1次/2小時(shí)。⑹遵醫(yī)囑用解痙降壓藥物，視病情遵醫(yī)囑用利尿藥。⑺每周測(cè)空腹體重，體重每周增加大于等于500g，應(yīng)注意有無隱性水腫。.潛在并發(fā)癥——子癇：⑴積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)使用硫酸鎂降壓解痙。⑵減少光，聲，觸動(dòng)等刺激誘發(fā)抽搐。⑶室內(nèi)關(guān)大燈開小燈，簾幔遮光，必要時(shí)使用耳塞及眼罩，保持室內(nèi)環(huán)境安靜和空氣流通。⑷治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，減少干擾。⑸適當(dāng)限制探視，減少來訪人次。⑹絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。⑺先兆子癇時(shí)應(yīng)設(shè)立專人護(hù)理，床旁加護(hù)欄。⑻做好子癇抽搐的搶救藥物及設(shè)備的準(zhǔn)備。.知識(shí)缺乏⑴采取知識(shí)講座，多媒體，宣傳小冊(cè)，掛圖等多種形式講解疾病的有關(guān)知識(shí)。⑵創(chuàng)造一個(gè)相互尊重，相互信任和相互合作的學(xué)習(xí)氣氛，充分與患者互動(dòng)。⑶耐心解答患者的問題，給患者講解疾病過程及治療方法。.恐懼焦慮：⑴詳細(xì)介紹本病的有關(guān)知識(shí)，減輕患者不安心理。⑵鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，并耐心解答其提出的問題。⑶向患者解釋病情及相應(yīng)的治療方法。⑷介紹治療計(jì)劃，并在治療過程中給予患者適當(dāng)?shù)男畔ⅲ蛊鋵?duì)病情有所了解，以增加患者對(duì)工作人員的信任。⑸鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)，以幫助患者擺脫恐懼與焦慮。⑹可交替使用放松技術(shù)，如看電視，聽廣播，看書等分散患者的注意力，減輕焦慮對(duì)生理的影響。⑺保持環(huán)境安靜，以減少對(duì)患者感官上的刺激。安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：⑴協(xié)助進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況和B超監(jiān)測(cè)胎盤功能。⑵指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，氧氣吸入，1小時(shí)/次，3次/天。⑶教會(huì)患者自測(cè)胎動(dòng)1小時(shí)，3次/天。發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)與以往不同，即胎動(dòng)頻繁或胎動(dòng)減緩及時(shí)匯報(bào)。⑷遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂解痙及地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟藥物。⑸減少活動(dòng)，臥床休息。.潛在并發(fā)癥 胎盤早剝，腎功能衰竭：⑴注意觀察有無腹痛，腰酸脹痛，心悸，陰道流血，胎動(dòng)及子宮收縮情況。⑵密切觀察血壓，脈搏，呼吸，體溫，尿量，記錄24小時(shí)出入水量，必要時(shí)進(jìn)行血尿及其他檢查。健康指導(dǎo).心理指導(dǎo)：做好患者及家屬的思想工作，讓其了解妊娠期高血壓疾病的一般常識(shí)，解除其對(duì)分娩和疾病的恐懼，取得家屬的理解和配合。.飲食指導(dǎo)：進(jìn)高蛋白飲食，補(bǔ)充從尿里丟失的蛋白質(zhì)，防低蛋白血癥。適當(dāng)減少食鹽約5g/d及動(dòng)物性脂肪的攝入，但不限鹽和液體攝入。.注意休息：以左側(cè)臥位為佳，以解除增大的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，保證子宮和胎盤的血流灌注，改善胎兒的缺氧狀態(tài)，保證足夠的睡眠時(shí)間，每天不少于8-9小時(shí)。.用藥宣教：⑴鎮(zhèn)靜，降壓藥物的作用:保證患者充分的休息，降低交感神經(jīng)興奮性，解除全身小血管痙攣，使血壓下降，有利于母子的健康。⑵注射冬眠合劑需要臥床休息2-4小時(shí)，起床活動(dòng)時(shí)防止直立性低血壓而暈倒。⑶靜滴硫酸鎂時(shí)滴數(shù)不能太快，告知患者及家屬不能隨便調(diào)滴速。⑷硫酸鎂深部肌肉注射時(shí)為了減少疼痛可以加2%利多卡因2ml同時(shí)注射，可同時(shí)做注射部位熱敷，以加快藥物的吸收，減少藥物對(duì)局部的刺激。⑸使用硫酸鎂時(shí)，須觀察以下指標(biāo)：膝腱反射是否存在，呼吸大于16次/分，尿量大于600ml/24h或每小時(shí)不少于25ml，同時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣10ml以備硫酸鎂中毒時(shí)搶救。⑹產(chǎn)后宣教：臥床休息，待血壓穩(wěn)定在正常范圍，體力恢復(fù)后才能逐漸下床活動(dòng)和哺乳。血壓未穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)科隨診。⑺出院指導(dǎo)：①未終止妊娠者出院后：①遵醫(yī)囑來門診檢查，②出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，腹痛，胎動(dòng)減少，頭痛，頭昏，視物模糊，嘔吐等異常情況及時(shí)就診。②終止妊娠者：①嚴(yán)格避孕，視血壓的情況而確定避孕的時(shí)間，②產(chǎn)褥期每周要測(cè)量1次血壓和進(jìn)行1次尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白，腎功能檢查，監(jiān)測(cè)到42天為止，以了解身體康復(fù)情況，③產(chǎn)科，內(nèi)科隨診。⑻做好產(chǎn)后保健知識(shí)的宣教：飲食護(hù)理，嬰兒預(yù)防接種，出生醫(yī)學(xué)證明的領(lǐng)取，產(chǎn)后保健等知識(shí)。妊娠期高血壓疾病護(hù)理要點(diǎn)病情觀察要主要護(hù)理問題及相關(guān)因主要護(hù)理措健康指導(dǎo)占八、、素施1.血壓1.有受傷的危險(xiǎn)：與妊娠期高1.疾病觀察1.心理指導(dǎo)血壓疾病導(dǎo)致抽搐有關(guān)。2.尿蛋白2.營(yíng)養(yǎng)支持2.飲食指導(dǎo)2.有中毒的危險(xiǎn)：與使用硫酸3.水腫部位3.預(yù)防子癇3.注意休息鎂藥物有關(guān)。4.孕產(chǎn)婦的4.防止受傷4.舊指導(dǎo)3.體液過多：與妊娠后期下腔自覺癥狀靜脈受增大的子宮壓迫，血液5.舊指導(dǎo)5.產(chǎn)后宣教5.生化指標(biāo)回流受阻，妊娠期高血壓疾病6.氧療