心律失常診療思維 (2)課件

心律失常診療思維徐州醫(yī)學(xué)院附院陳清枝一、床邊診斷：臨床上只要充分利用與發(fā)揮聽(tīng)診的作用，參照體檢、ECG、，對(duì)絕大多數(shù)的心律失常能夠作出初步診斷。（一）整齊的心律：

心率正常者：絕大多數(shù)為竇性心律，少數(shù)為Ⅰ0AVB或房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯，房撲4：1傳導(dǎo)，交界處心律

心率過(guò)速者：以竇速最常見(jiàn)，其次是異位性心動(dòng)過(guò)速，最少見(jiàn)的是房撲2：1傳導(dǎo)

心率過(guò)緩者：竇緩Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1竇房阻滯，連接處心律二、心律失常監(jiān)測(cè)的意義：頻率比=（迷走N/交感N）×S60-10次/min當(dāng)心肌缺血時(shí)，使心肌靜止電位下降，如果繼續(xù)下降至－60mv時(shí)，所有快通道均關(guān)閉，當(dāng)心率慢到一定程度回出現(xiàn)室性快速型心律失常如果心率快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)分層傳導(dǎo)，易折返頸交感N鏈占優(yōu)勢(shì)時(shí)易發(fā)生室性快速型心律失常Ruken`s試驗(yàn)公式：應(yīng)激→交感N↑→內(nèi)源性兒茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道開(kāi)放→折返故心率應(yīng)控制在60-100次/min為宜

心律性質(zhì)：危重病人不存在生理性早搏，但有良性和惡性早搏區(qū)分。是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)判斷SVI=SV/BSA如果下降＞30%為不良征象Han`s提出：易損指數(shù)：易室顫=前周期*QT/偶聯(lián)間期良性＜1.1惡性＞1.11.2～1.4室顫易導(dǎo)＞1.4室顫室早分級(jí)：Lown`s＞Ⅲ級(jí)RonT，ronp：快心率時(shí)RonT不易室顫、室速如果慢心率時(shí)RonT易室、室顫如果低K，Q-T延長(zhǎng)QTc=QT/√R-R≥0.42易室顫、室速

電-機(jī)械分離：心電圖與心音圖同步監(jiān)護(hù)，正常人Q-T＜QS2當(dāng)Q-T＞QS2即為電-機(jī)械早期分離。當(dāng)ECG中：RⅠ+RⅡ+RAVL+RAVF+RV1-6∑R＜42mm伴QT延長(zhǎng)，T倒為電-機(jī)械分離預(yù)后指數(shù)：PI=PWP×PEP/LVEF值越高預(yù)后越差。正常值≤3

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)后早搏增多，提示病理性冠心病易誘發(fā)復(fù)雜性心律失常

食道心電圖：心房起搏，誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，觀察房室關(guān)系

臨床電生理檢查：插入多極導(dǎo)管，頻率其搏程序刺激，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)對(duì)復(fù)雜心律失常的定性、定位和治療取得重大進(jìn)展四、病理性室性早搏的識(shí)別和治療病理性早搏是取決于基礎(chǔ)心臟病的狀況，心臟病變、冠脈多支病變決定其預(yù)后。（一）有病理意義的室早：室早：QRS波有切跡，＞0.16s，振幅≤10mm。T波與主波方向一致，T波變深尖倒置；升降支對(duì)稱室早級(jí)數(shù)在louwn`s三級(jí)以上，即多源、多形或串成對(duì)出現(xiàn)，RonT，RonP為危險(xiǎn)信號(hào)舒張?jiān)缙谥笖?shù)PI=R-R`/Q-T＜1，舒張晚期室早指數(shù)PI=R-R`/Q-T＞1.6，聯(lián)律不固定。室性早搏伴阿斯綜合征發(fā)作，或者Ⅲ0AVB伴室性早搏、隱匿性室早。房早連接處早搏并存者均提示器質(zhì)性病變。

室早呈qR或QR對(duì)AMI早期診斷有重要參考價(jià)值，AMI經(jīng)Holter連續(xù)6～12小時(shí)觀察＞20次/小時(shí)仍有高度猝死危險(xiǎn)左室受累為主（冠心、高心）。室早多來(lái)自左心室而且早搏發(fā)生在ECG有ST-T改變和Q-T延長(zhǎng)者服用洋地黃期間新出現(xiàn)的室早或低K時(shí)出現(xiàn)早搏者室性并行心律，室早后幾個(gè)竇性心動(dòng)出現(xiàn)繼發(fā)性P-ST-T改變者手術(shù)治療：藥物無(wú)效并室速者，可電生理檢查起搏點(diǎn)和折返途徑，然后作心內(nèi)膜切除術(shù)，心內(nèi)膜環(huán)形切除術(shù)成功率達(dá)90%以上，特別有室壁病導(dǎo)管電灼：損傷小，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)室早點(diǎn)。然后電極導(dǎo)管發(fā)電130～240瓦秒，或射頻消融埋藏自動(dòng)除顫器，智能電腦抗心律失常起搏器五、心動(dòng)過(guò)速診治近況：其發(fā)生機(jī)理以異位起搏點(diǎn)自律性增高（4位相斜率增加）、異常觸發(fā)活動(dòng)以晚電位，振蕩電位多見(jiàn)以及沖動(dòng)折返和環(huán)形運(yùn)動(dòng)Ⅰ型房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是短陣不規(guī)則，反復(fù)發(fā)作，多數(shù)1：1下傳。Ⅱ型陣發(fā)性房速系慢性房速，房顫前奏。Ⅲ型陣發(fā)性房速系長(zhǎng)陣性，快速＞160次/分，絕對(duì)規(guī)則，非陣發(fā)性房速似竇律，多源性房速為P`-R不等，P`-P`不等不同形態(tài)P`波陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：

恒速型室速120～160次/分，75%轉(zhuǎn)為室顫。

加速型室速100%轉(zhuǎn)為室顫

減速型預(yù)后良好，幾乎不發(fā)生室顫