急性心梗指南要點(diǎn)課件

ST段抬高心肌梗死治療指南

——要點(diǎn)介紹（ACC/AHA-2004）

急診早期處理策略

Ⅰ類（證據(jù)水平：B）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時(shí)間：應(yīng)少于30分鐘。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴(kuò)張：應(yīng)少于90分鐘。a.

適合院前溶栓：EMS實(shí)施院前溶栓——30min內(nèi)；b.將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施PCI醫(yī)院——30min內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施PCI醫(yī)院——90min內(nèi)PCI；

早期再灌注治療Ⅰ類（證據(jù)水平：A）對所有STEMI病人應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。STEMI病人首診醫(yī)院如果沒有在90分鐘之內(nèi)行急診PCI的條件，若沒有禁忌癥則均應(yīng)該行溶栓治療。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min

藥物再灌注治療溶栓適應(yīng)證：Ⅰ類1、沒有禁忌證，STEMI病人癥狀出現(xiàn)12小時(shí)之內(nèi)，至少兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。（證據(jù)水平：A）2、沒有禁忌證，STEMI病人癥狀出現(xiàn)12小時(shí)之內(nèi)，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。（證據(jù)水平：A）Ⅱa類1、沒有禁忌證，STEMI病人癥狀出現(xiàn)12小時(shí)之內(nèi)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合后壁心肌梗死者。（證據(jù)水平：C）2、沒有禁忌癥，STEMI病人癥狀出現(xiàn)12小時(shí)至24小時(shí)之內(nèi)，持續(xù)缺血性胸痛，至少兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。（證據(jù)水平：B）Ⅲ類1、發(fā)病大于24小時(shí)以上且已無癥狀的STEMI病人不應(yīng)行溶栓治療；（證據(jù)水平：C）2、12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示僅有ST段壓低而非后壁心梗者不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)水平：A）溶栓禁忌證

a絕對禁忌證1既往任何時(shí)候的顱內(nèi)出血2已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動靜脈畸形）3已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）43個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中，3小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中除外5可疑主動脈夾層6活動性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）73個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷b相對禁忌證1慢性嚴(yán)重的控制不良的高血壓病史2存在嚴(yán)重的不能控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*3既往缺血性腦卒中病史超過3個(gè)月，不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變4有創(chuàng)傷或較長（大于10分鐘）CPR或大手術(shù)（小于3周）5近期（2-4周）內(nèi)臟出血6不能壓迫的血管穿刺7曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過5天）或曾對其藥物過敏8妊娠9活動性消化性潰瘍10目前在使用抗凝劑：INR越高，出血危險(xiǎn)越高*可能是低危的STEMI病人絕對禁忌癥

聯(lián)合應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑Ⅱb類1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死發(fā)生（證據(jù)水平：A），可以減少以下STEMI其他并發(fā)癥的發(fā)生：前壁心梗，年齡小于75歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)者。在兩個(gè)聯(lián)合再灌注治療的試驗(yàn)中，預(yù)防再梗死發(fā)生并不能說明30天和1年的生存率提高。(證據(jù)水平：B)2.溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死發(fā)生，可以減少患有前壁心梗，年齡小于75歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI其他并發(fā)癥的發(fā)生，他們應(yīng)該盡早行冠脈造影和PCI治療（如易化PCI）。（證據(jù)水平：C）Ⅲ類溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不適用于年齡大于75歲者，因?yàn)檫@樣會增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)水平：B）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠脈造影Ⅰ類有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性冠脈造影：a.準(zhǔn)備直接或補(bǔ)救性PCI者.（證據(jù)水平：A）b.準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人（證據(jù)水平：A）c.室間隔破裂或嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全（MR）準(zhǔn)備外科修補(bǔ)者（證據(jù)水平：B）d.持續(xù)血液動力學(xué)和/或心電不穩(wěn)定的病人（證據(jù)水平：C）Ⅲ類伴有多種疾病的病人行血管重建的危險(xiǎn)可能大于獲益，不應(yīng)行冠造檢查（證據(jù)水平：C）

2.特別考慮：

a直接PCI應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：就診-介入治療/入院-介入治療在90分鐘內(nèi)。（證據(jù)水平：B）b若癥狀持續(xù)時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)且預(yù)期的就診-介入治療減去預(yù)期的就診-溶栓時(shí)間是：i）1小時(shí)內(nèi)，則首選直接PCI。（證據(jù)水平：B）ii）超過1小時(shí)，則首選溶栓治療。（證據(jù)水平：B）c.若癥狀持續(xù)時(shí)間超過3小時(shí)，且就診-介入時(shí)間盡可能縮短至90分鐘之內(nèi)完成，首選直接PCI（證據(jù)水平：B）d對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、心肌梗死36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克的急性心梗病人，適合在休克18小時(shí)內(nèi)行直接PCI完成血管重建。除非因病人的反對或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)水平：A）e.嚴(yán)重心衰和/或肺水腫（Killip3級）且癥狀出現(xiàn)12小時(shí)以內(nèi)的病人應(yīng)行直接PCI。就診-介入治療應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為90分鐘內(nèi)）。

（證據(jù)水平：B）直接PCII類癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)，不適合溶栓的STEMI病人應(yīng)做直接PCI。（證據(jù)水平：C）IIa類癥狀出現(xiàn)最初12-24小時(shí)內(nèi)不適合溶栓的病人伴有下列1項(xiàng)或以上者，適合直接PCI：a.嚴(yán)重CHF（證據(jù)水平：C）b.血液動力學(xué)或電不穩(wěn)定（證據(jù)水平：C）c.持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)水平：C）不適合溶栓病人的直接PCI

直接置入支架

9個(gè)研究對比了直接支架術(shù)和直接血管成型術(shù)。兩組的死亡率（3%VS2.8%）或再梗死率（1.8%VS2.1%）無差異。然而，由于支架后靶血管再血管化減少，心血管事件的主要副作用減少。初步研究結(jié)果認(rèn)為，在STEMI病人行直接PCI時(shí)，與傳統(tǒng)的裸金屬支架相比，藥物涂層支架與危險(xiǎn)增加無關(guān)。接受Sirolimus（n=186）和裸金屬支架（n=183）的術(shù)后血管內(nèi)徑，生化標(biāo)記物的釋放，短期副作用的發(fā)生率都相似。30天死亡率、再梗率、再血管化率分別為7.5%和10.4%（P=0.4）

IIb類不能即刻做PCI且出血危險(xiǎn)低的高危病人，可選用易化PCI進(jìn)行再灌注。（證據(jù)水平：B）易化PCI指開始藥物治療（如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或低劑量溶栓治療和糖蛋白IIb/IIIa抑制劑聯(lián)合治療方案）后，有計(jì)劃的即刻PCI的一種方法。不能即刻行PCI的高危病人可選用易化PCI方案。其潛在危險(xiǎn)包括出血并發(fā)癥增加，特別是≥75歲的病人，和潛在的限制包括費(fèi)用增加。

易化PCI補(bǔ)救PCI指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，12小時(shí)內(nèi)PCI。I類1.對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克的急性心梗病人，適合在休克18小時(shí)內(nèi)行補(bǔ)救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)水平：B）2.嚴(yán)重CHF和/或肺水腫（klillip3級）和癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)做補(bǔ)救PCI（證據(jù)水平：B）IIa類1.ST段抬高或LBBB或心梗36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的心梗病人適合做補(bǔ)救PCI。以前心功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治療的病人可選擇這種介入治療方案（證據(jù)水平：B）2.具有下列1項(xiàng)或以上的病人適合做補(bǔ)救PCI：a.血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定（證據(jù)水平：C）b.持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)水平：C）

補(bǔ)救PCII類對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克的急性心梗病人，適合在休克18小時(shí)內(nèi)行直接PCI完成血運(yùn)重建。除非因病人的反對或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)水平：A）IIa類ST抬高或LBBB在心梗36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克和適合在休克18小時(shí)內(nèi)完成血運(yùn)重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的病人適合做直接PCI。以前心功能好、適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方案。（證據(jù)水平：B）

心源性休克的PCII類1.解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，有再梗的客觀證據(jù)時(shí)應(yīng)做PCI。（證據(jù)水平：C）2.解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，STEMI恢復(fù)期間，出現(xiàn)中或重度自發(fā)的或繼發(fā)的心肌缺血者應(yīng)做PCI。（證據(jù)水平：B）3.解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，心原性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做PCI。（證據(jù)水平：B）IIa類1.LVEF≤0.4，CHF，或嚴(yán)重室性心律失常的病人常規(guī)做PCI是合理的。（證據(jù)水平：C）2.在急性事件發(fā)作期間，有可靠的心衰臨床癥狀，盡管隨后的評估表明LV功能尚可（LVEF大于或等于0.4），做PCI是合理的。（證據(jù)水平：C）IIb類常規(guī)PCI可考慮作為溶栓治療后介入治療的一部分。（證據(jù)水平：C）

溶栓后PCIIIa類1.若病人的冠脈解剖合適，不適合溶栓、PCI，在STEMI發(fā)病的前數(shù)小時(shí)（6-12小時(shí)），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干病變，應(yīng)做急診CABG進(jìn)行直接再灌注。（證據(jù)水平：B）2.若選擇的病人的年齡≥75歲伴ST抬高，LBBB或后壁心梗，在STEMI36小時(shí)內(nèi)進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適合休克18小時(shí)內(nèi)完成的血運(yùn)重建，則急診CABG是有效的。以前心功能狀態(tài)好，適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該有創(chuàng)治療方案。（證據(jù)水平：B）III類1.血液動力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生心肌梗死的面積小且持續(xù)胸痛的病人不做急診CABG。（證據(jù)水平：B）2.成功心外膜下血管再灌注但無微血管再灌注的病人不做急診CABG。（證據(jù)水平：C）急診外科再灌注住院治療

藥物治療

1．?-阻滯劑I類1．應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予β阻斷劑治療，如果沒有不良反應(yīng)，在STEMI恢復(fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。（證據(jù)水平:A）2．無β阻斷劑禁忌的病人，如果在STEMI后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)沒有接受β阻斷劑治療，應(yīng)在恢復(fù)早期開始應(yīng)用。（證據(jù)水平:A）3．對在STEMI的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用β阻斷劑有禁忌癥的病人，應(yīng)重新評價(jià)他們是否可以接受β阻斷劑治療。（證據(jù)水平:C）3．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制劑I類1．對STEMI恢復(fù)期能耐受此類藥物的病人，應(yīng)口服轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）而且應(yīng)該長期應(yīng)用。（證據(jù)水平:A）2．對STEMI后不能耐受ACEI，有臨床或放射學(xué)上的證據(jù)表明心力衰竭或LVEF低于0.40的病人，應(yīng)該給予受體阻滯劑（ARB），纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)水平:B）3．對STEMI后的病人，長期應(yīng)用醛固酮阻斷劑適合于無嚴(yán)重腎功能不全（男性肌酐應(yīng)小于或等于2.5mg/dL，女性低于或等于2.0mg/dL），無高血鉀（血鉀應(yīng)小于或等于5.0mEq/L）或已經(jīng)接受治療劑量的ACEI但LVEF≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的病人。（證據(jù)水平:A）IIa類對ACE抑制劑不能耐受的STEMI病人，ARB可有效替代ACE抑制劑，來治療有臨床或放射線表現(xiàn)的心力衰竭或LVEF低于0.40的病人。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效，應(yīng)予推薦。（證據(jù)水平:B）4．抗血小板藥物I類1．在STEMI的第一天應(yīng)給予阿司匹林162~325mg，若沒有禁忌癥，應(yīng)無限期維持日?；A(chǔ)治療劑量75~162mg。（證據(jù)水平:A）2．由于對阿司匹林高度敏感或有嚴(yán)重胃腸疾病不能耐受的病人，應(yīng)該給予噻氯匹定（優(yōu)先考慮氯吡格雷）。（證據(jù)水平:C）3．對那些計(jì)劃行CABG的病人服用氯吡格雷，如果可能的話,應(yīng)停用至少5天，最好停用7天，除非對緊急再建血管的需要重于出血的危險(xiǎn)。（證據(jù)水平:B）4．對那些接受診斷性心臟導(dǎo)管檢查和計(jì)劃行PCI的病人，應(yīng)即刻開始服用氯吡格雷，安放裸金屬支架后持續(xù)至少1個(gè)月，如果安放藥物涂層支架需要數(shù)月（雷帕霉素需要3個(gè)月，紫杉醇需要6個(gè)月），對那些沒有出血高度危險(xiǎn)的病人可長達(dá)12個(gè)月。（證據(jù)水平:B）血液動力學(xué)紊亂心源性休克Ⅰ類1當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)STEMI患者的心源性休克，推薦應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏。主動脈內(nèi)球囊反搏是血管造影術(shù)和快速血管重建術(shù)穩(wěn)定病情的措施。（證據(jù)水平：B）心源性休克的STEMI患者推薦應(yīng)用動脈內(nèi)檢測。（證據(jù)水平：C）3除非患者不同意或有禁忌癥/不適合有創(chuàng)治療，對有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯的75歲以下患者，如果在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦早期血運(yùn)重建，如PCI或CABG。（證據(jù)水平：A）4對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌癥的心源性休克STEMI患者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。（證據(jù)水平：B）除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動圖以評價(jià)機(jī)械并發(fā)癥。（證據(jù)水平：C）Ⅱa類1對心源性休克的STEMI患者，進(jìn)行肺動脈導(dǎo)管檢測是有益的。（證據(jù)水平：C）2對經(jīng)選擇≤75歲伴有ST段抬高或LBBB的患者，如果在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)早期進(jìn)行血運(yùn)重建如PCI或CABG治療。（證據(jù)水平：B）心源性休克2衰竭心臟的機(jī)械支持主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）Ⅰ類1除非患者不同意或有忌癥/不適合有創(chuàng)治療，對其它干預(yù)無反應(yīng)的低血壓（收縮壓<90mmHg或低于基礎(chǔ)平均動脈壓30mmHg）,STEMI患者應(yīng)使用IABP。（證據(jù)水平：B）2伴低心輸出量的STEMI患者推薦使用IABP。（證據(jù)水平：B）3伴有心源性休克的STEMI患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦使用IABP。IABP是血管造影及急診血運(yùn)重建時(shí)穩(wěn)定病情的一種措施。（證據(jù)水平：B）有再發(fā)缺血性胸部不適及血液動力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能差或大面積心肌梗死的STEMI患者，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上使用IABP。這些患者應(yīng)緊急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血運(yùn)重建。（證據(jù)水平：C）Ⅱa類對伴難治多形性室性心動過速的STEMI患者，使用IABP以減輕心肌缺血是合理的。（證據(jù)水平：B）Ⅱb類伴難治肺淤血的