抗心律失常藥物-19課件

抗心律失常藥

本章內容熟悉與掌握：1.抗心律失常藥物的基本作用機制。2.抗心律失常藥物的分類、代表藥物及作用特點。了解：1.正常心肌電生理特點及心律失常發(fā)生機制。心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、傳導阻滯分I、II、III度傳導阻滯，

快速型(>100次/分）房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速心房纖顫、心房撲動、室性早搏、室性心動過速、心室顫動。心律失常治療非藥物治療：起搏器、電復律、導管消融和手術。藥物治療：緩慢型心律失常

快速型心律失常第一節(jié)

抗心律失常藥對心肌電生理的影響與藥物分類

工作細胞:

特殊傳導系統(tǒng)：竇房結、房室交界處、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細胞（一）正常心肌電生理快反應細胞慢反應細胞1.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細胞在靜息時，膜電位呈外正內負的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。2.動作電位（actionpotential，AP）心肌細胞興奮引起膜去極和復極過程形成動作電位。心肌細胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234SA結細胞膜電位(mV)0-50200msecINa/Ca、IK、If、ICa（T）、ICa（L）Ca2+通道K+通道竇房結細胞AP的形成自律性：

快反應自律細胞：心房傳導組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內流所致。

慢反應自律細胞：

竇房結、房室結等，除極由緩慢Ca2+內流所致。影響自律性因素：：①最大舒張期膜電位；②閾電位；③自動除極的坡度。

心肌細胞電生理特性1不應期（與興奮性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP（二）心律失常發(fā)生的電生理學基礎1、沖動形成異常：自律性增高、后除極與觸發(fā)活動2、沖動傳導異常：單純傳導障礙、折返3、基因缺陷4、離子靶點假說1）、自律性增高①正常自律機制改變：交感興奮、低血鉀、缺氧等→速率↑；②異常自律機制改變：非自律細胞RP減小到-60mV以下，也會出現異常自律性，向周圍組織擴布發(fā)生心律失常。1、沖動形成異常2）、后除極和觸發(fā)活動

后除極：在一個AP后產生的一個提前的除極化。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。

根據后除極發(fā)生時間的不同分為：早后除極遲后除極早后除極(EAD)特點：

發(fā)生在完全復極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB2.沖動傳導異常折返激動：指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。正常心肌單向傳導阻滯折返形成

一、

降低自律性1.減慢4相自動除極速率2.增加最大舒張電位3.上移閾電位

（三）抗心律失常藥的基本作用機制三、消除折返1.改變傳導，2.延長ERP

藥物的基本作用機制二、抗心律失常藥物分類根據VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓第二節(jié)

常用抗心律失常藥奎尼?。≦uinidine）【藥理作用】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷α受體。①↓自律性：對竇房結的影響不大。②↓傳導：變單向為雙向傳導阻滯，消除折返。③↑不應期：延長APD及ERP。ECGQ-T間期延長；取消折返?？岫。≦uinidine）【臨床應用】廣譜治療各種快速心律失常。毒性大，安全范圍小。對心房纖顫及心房撲動，目前雖多采用電轉律術，但奎尼丁仍有應用價值，轉律前合用強心苷和奎尼丁可以減慢心室頻率，轉律后用奎尼丁維持竇性節(jié)律。

奎尼丁（Quinidine）奎尼?。≦uinidine）【不良反應】1.消化道癥狀2.金雞納反應：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等3.各種心律失常：心臟停搏、傳導阻滯、Q-T間期延長和尖端扭轉型心動過速。Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)。

機制:

↓Na+，↑K+外流

↓Na+內流→↓4相去極斜率--自律性↓

對正常心肌組織電生理影響小，對除極化組織Na+組織作用強，主要用于室性心律失常利多卡因（lidocaine）【體內過程】首過消除明顯，靜脈給藥?！九R床應用】

主要用于室性心律失常，如手術、急性心梗或強心苷中毒所致室性心動過速或室顫。【不良反應】1中樞神經系統(tǒng)：頭昏、嗜睡等。2心臟抑制：過量↓心率、房室傳導阻滯、低血壓苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+）1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，2.與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制遲后除極。【臨床應用】

主要用于室性心律失常，特別是強心苷中毒所致室性心律失常（首選）?！静涣挤磻快o注過快可引起低血壓、竇性心動過緩

又稱慢心律、脈律定化學結構和電生理作用與利多卡因似，可口服，作用較持久。常用于維持利多卡因的療效。美西律（mexiletine）Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用1.↓浦氏纖維自律性；2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導速度；3.延長APD和ERP；

普羅帕酮propafenone【臨床應用】室上性和室性早搏、心動過速；預激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫。【不良反應】

消化道反應；嚴重可致傳導阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導程度超過延長ERP程度，易致折返，引發(fā)心律失常。宜限用于危及生命的心律失常。Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機制：①競爭性阻斷β受體②抑制Na+內流，具膜穩(wěn)定作用。1.↓竇房結、心房和浦氏f自律性，運動和情緒激動時明顯；↓兒茶酚胺所致遲后除極而防止觸發(fā)。2.↓房室結、浦氏纖維傳導。3.↑房室結ERP。普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道普萘洛爾propranolol【臨床應用】主要用于室上性心律失常

對交感神經興奮性過高、甲亢及嗜鉻細胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好。與強心苷合用于房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速室性頻率過快。普萘洛爾propranolol【不良反應】

竇性心動過緩、房室傳導阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應用影響脂質代謝和糖代謝。停藥有反跳。Ⅲ類延長動作電位時程藥又稱鉀通道阻滯藥胺碘酮amiodarone

【藥理作用】阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道1.↓竇房結和浦氏纖維自律性；2.↓房室結、浦氏纖維傳導速度；3.顯著↑APD和ERP。

胺碘酮amiodarone【臨床應用】廣譜用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。對室性心動過速亦有效。【不良反應】與劑量及用藥時間有關常見竇性心動過緩，房室傳導阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。個別有間質性肺炎或肺纖維化。Ⅳ類CCB維拉帕米verapamil【藥理作用】

抑制ICa,L；抑制Ikr①↓自律性↓；②↓0相Vmax，↓竇房結、房室結傳導；③↑ERP?！九R床應用】陣發(fā)性室上性心動過速首選藥室上性和房室結折返激動引起的心律失常效佳抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速+++

+---房性早搏++-+++

陣發(fā)性室上性心房撲動++--++房性陣發(fā)性心房顫動++--+++室性早搏+-+++++++心動過速+-+++++++心室顫動+-++--強心苷中毒++++++++奎尼丁洛爾帕米卡因苯妥心動過速心動過速+++++--++++++--++室上性室性思考題簡述抗心律失常藥物的分類及代表藥物。利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾及維拉帕米抗心律失常的應用特點。Tha