精索靜脈曲張幻燈課件

精索靜脈曲張2010年10月精索靜脈曲張的定義精索靜脈曲張（varicocele）是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲。解剖學(xué)概要精索自睪丸上端延至腹股溝深環(huán)，為圓索狀結(jié)構(gòu)。被膜自外向內(nèi)為精索外筋膜、提睪肌及提睪肌筋膜、精索內(nèi)筋膜。（Campbell-WalshUrology,9thed，2007）精索的靜脈回流輸精管的靜脈先注入膀胱靜脈叢，最后注入髂內(nèi)靜脈。睪丸和附睪的靜脈叢匯合成蔓狀靜脈叢，向上逐漸匯合成睪丸靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈。睪丸附睪和輸精管的睪丸部、精索部的淋巴管，伴睪丸動(dòng)靜脈上行，入腰淋巴結(jié)。精索靜脈曲張的診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史，生育史；有無(wú)經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長(zhǎng)時(shí)間站立工作等。癥狀：陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過(guò)久或勞累時(shí)候加重，平臥休息緩解或消失，可無(wú)癥狀，左側(cè)多見(jiàn)。站立時(shí)患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。體格檢查在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。Valsalva試驗(yàn)可把精索靜脈曲張分為三級(jí)。Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動(dòng)作時(shí)候可觸及曲張靜脈；Ⅱ（中度）無(wú)需瓦氏動(dòng)作時(shí)候及可觸及；Ⅲ（重度）通過(guò)陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)對(duì)比有無(wú)萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查至少需要做兩次精液分析

（WHO1999）靜息和瓦氏動(dòng)作的陰囊彩超圖像臨床分型（EAU）亞臨床型平靜呼吸或做瓦氏動(dòng)作時(shí)均不能觸及和看到曲張靜脈，但是通過(guò)陰囊多普勒超聲可探及異常Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動(dòng)作時(shí)候可觸及曲張靜脈Ⅱ（中度）無(wú)需瓦氏動(dòng)作時(shí)候及可觸及Ⅲ（重度）通過(guò)陰囊皮膚可看到曲張的靜脈手術(shù)治療適應(yīng)癥（AUA）Ⅱ度包括Ⅱ度以上有明顯癥狀的精索靜脈曲張患者患有精索靜脈曲張的成年男性希望現(xiàn)在或者將來(lái)生育同時(shí)合并有精液參數(shù)和精子功能異常者青少年患者證據(jù)證明存在精索靜脈曲張同側(cè)睪丸萎縮者手術(shù)入路手術(shù)方式開(kāi)放術(shù)式：精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（需考慮成效比EAU）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（MicroscopicVaricocelectomy,MV）：經(jīng)腹股溝MV、外環(huán)下MV介入治療：順行或者逆行硬化療法，逆行栓塞療法（選擇介入治療主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)）精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)治療復(fù)發(fā)率不超過(guò)2%，睪丸鞘膜積液在5%－8%，但手術(shù)費(fèi)用偏高。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)

（MicroscopicVaricocelectomy,MV）1.外環(huán)下陰莖陰囊交界處沿皮紋斜切口2.闌尾鉗鉗夾精索并提拉出切口，分離周圍脂肪并以尿管提拉

3.擠壓睪丸至切口外，結(jié)扎切斷引帶側(cè)粗大靜脈，并還納睪丸4.保留輸精管及其動(dòng)靜脈，并以橡膠片隔開(kāi)。橡膠片兩側(cè)血管鉗鉗夾固定，于切口外暴露精索。

8.保留淋巴管7.顯微鏡下保留精索內(nèi)、提睪肌及精索外筋膜內(nèi)可及動(dòng)脈手術(shù)后處理術(shù)后1周內(nèi)盡量臥床休息。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)減少活動(dòng)，不能劇烈活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月后可以開(kāi)始同房。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可適量活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。手術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始復(fù)查精液，此后每隔3個(gè)月查一次，最少一年或者到懷孕結(jié)束。精索靜脈曲張手術(shù)并發(fā)癥（EAU）手術(shù)方式持續(xù)/復(fù)發(fā)率并發(fā)癥介入治療順行硬化劑注射治療逆行硬化劑注射治療逆行栓塞治療9%9.8%3.8-10%造影劑過(guò)敏；血栓性靜脈炎；疼痛；靜脈穿孔；附睪炎；睪丸萎縮；腹膜后出血；纖維化；輸尿管梗阻；簧圈誤放或脫位。經(jīng)腹股溝途徑13.3%漏扎睪丸靜脈高位結(jié)扎29%5-10%睪丸鞘膜積液顯微鏡途徑0.8-4%動(dòng)脈損傷；陰囊血腫腹腔鏡途徑3-7%睪丸動(dòng)脈和淋巴管損傷；損傷腸管，神經(jīng)；肺栓塞；腹膜炎；出血；右肩疼痛（打氣腹時(shí)縱膈牽拉引起）；陰囊氣腫；傷口感染。不同精索靜脈曲張手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)技巧動(dòng)脈是否完好水腫%復(fù)發(fā)率%后腹膜否711－15傳統(tǒng)的腹股溝否3－399－16腹腔鏡是5－8<2介入治療是04－11顯微鏡下腹股溝或腹股溝下是0<2手術(shù)并發(fā)癥小結(jié)水腫在介入治療和顯微鏡手術(shù)中很少發(fā)生，因?yàn)樗麄兡軌蚝芎帽Ｗo(hù)淋巴管，淋巴管梗阻可能是水腫的原因。精索內(nèi)外靜脈都結(jié)扎對(duì)防止復(fù)發(fā)是很重要的。睪丸動(dòng)脈損傷和手術(shù)方式相關(guān)，切口越接近腹股溝遠(yuǎn)端，損傷的幾率越大。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，操作仔細(xì)程度均和并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。

目前大量文獻(xiàn)支持術(shù)后生育率得到了提高，但是這些文獻(xiàn)大多缺乏充足的病人樣本數(shù)，前瞻性的隨機(jī)或/和對(duì)照研究，因此還很難對(duì)此問(wèn)題得出一個(gè)明確的結(jié)論。有兩個(gè)設(shè)計(jì)較好的隨機(jī)對(duì)照研究（臨床型精索靜脈曲張男性患者，精液參數(shù)異常，正常配偶）。其中一個(gè)表明術(shù)后自然懷孕率并沒(méi)有提高，但是和對(duì)照組相比，睪丸體積和精液參數(shù)均有明顯的改善(NieschlagE，1998)，另一個(gè)研究，使用了交叉設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年受孕率提高到60%，而未作手術(shù)的對(duì)照組只有10%，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（MadgarI，1995）

Q2亞臨床型患者需要不需要手術(shù)治療？

最近的一項(xiàng)關(guān)于年齡，睪丸體積，精液參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的143人樣本量的亞臨床精索靜脈曲張患者的回顧性研究證明：手術(shù)組術(shù)后和藥物組（左旋肉堿）比較，精子計(jì)數(shù)有39.3±36.0million/mL提高57.5±46.9million/mL（P.005），其他精液參數(shù)沒(méi)有意義。藥物組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在可以隨訪評(píng)估到的91名患者中，手術(shù)組自然受孕率60%,藥物組34.5%，觀察組18.7%，三組相比，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P.031)JuTaeSeo,2010

Q3既然沒(méi)有明確的證據(jù)證明精索靜脈曲張患者術(shù)后自然受孕率會(huì)提高，那還要不要手術(shù)？

即使缺乏客觀證據(jù)證明精索靜脈曲張患者能從手術(shù)中得益，對(duì)于合適的不育夫婦來(lái)說(shuō)手術(shù)仍是一個(gè)