醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病示范區(qū)創(chuàng)建內(nèi)容及材料

慢病綜合防控示范區(qū)培訓(xùn)第一頁，共七十七頁?？己藘?nèi)容（7大項(xiàng)，24類別，71指標(biāo)）保障措施（250分,附加40分

）社區(qū)診斷（50分）監(jiān)測（155分）健康教育和健康促進(jìn)（160分，附加40分）全民健康生活方式行動（135分，附加60分）高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)（130分，附加120分）患者規(guī)范化管理（120分，附加20分）第二頁，共七十七頁。三、監(jiān)測1、死因監(jiān)測2、慢性病及危險因素監(jiān)測3、腫瘤登記介紹4、心腦血管病事件報告

（腦卒中、心肌梗死和冠心病猝死）第三頁，共七十七頁。

四、健康教育和健康促進(jìn)

第四頁，共七十七頁。2022/12/55健康教育和健康促進(jìn)與示范區(qū)工作的層次關(guān)系框架圖主要內(nèi)容第五頁，共七十七頁。健康教育與健康促進(jìn)－

考評指標(biāo)、核心指標(biāo)及考評分值工作項(xiàng)目考評指標(biāo)數(shù)量核心指標(biāo)基本分附加分（十）媒體宣傳413520（十一）宣傳資料技術(shù)支持40400（十二）社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境40400（十三）兒童青少年健康促進(jìn)20250（十四）宣傳日活動102020合計(jì)15116040第六頁，共七十七頁。健康教育與健康促進(jìn)－現(xiàn)場考評方式材料包括工作日志、活動計(jì)劃等，以及印刷品、圖片、音頻視頻材料第七頁，共七十七頁。4-11、宣傳資料技術(shù)支持

（40分）

第八頁，共七十七頁。4-11、宣傳資料技術(shù)支持材料準(zhǔn)備材料包括工作日志、活動計(jì)劃、印刷品、圖片、教案、音頻視頻材料第九頁，共七十七頁。（十一）宣傳資料技術(shù)支持－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1提供印刷品和宣傳欄模板8種及以上101－3種：3分4－7種：6分≥8種：10分2提供公眾健康咨詢核心信息6次及以上101－2次：4分3－5次：7分≥6次：10分3提供音像資料模板3種及以上101－2種：5分≥3種：10分4提供健康講座核心信息和參考教案8次及以上101－3次：3分4－7次：6分≥8次：10分第十頁，共七十七頁。4-12、社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境

（40分）

第十一頁，共七十七頁。（十二）社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1健身場所和健康教育活動室覆蓋率90%及以上10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分2社區(qū)每年開展健康講座4次及以上，每次不少于50人100次：0分＜4次：每次2.5分≥4次且每次≥50人：10分3宣傳欄社區(qū)覆蓋率90%以上，至少2個月更新1次10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供至少12種宣傳資料，每周播放視頻至少3次10無：0分＜12種（其中慢?。?種），每周播放＜3次：5分≥12種（其中慢病≥6種），每周播放≥3次：10分第十二頁，共七十七頁。（十二）社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境－2個覆蓋率的公式1健身場所和健康教育活動室覆蓋率＝有上述場所的社區(qū)數(shù)/示范區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%2宣傳欄社區(qū)覆蓋率＝有宣傳欄的社區(qū)數(shù)/示范區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%第十三頁，共七十七頁。4-12、材料準(zhǔn)備-1、該部分以現(xiàn)場考察為主。全部社區(qū)列表，附社區(qū)是否有健身場所和健康教育活動室，并做總結(jié)描述（算出覆蓋率）。附照片等現(xiàn)場資料。-2、健康講座教案、計(jì)劃、照片、總結(jié)……-3、同4-12-1，列表，總結(jié)，附照片。-4、宣傳材料、視頻資料（宣傳材料在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均可免費(fèi)獲?。?。附宣傳材料制作數(shù)量，發(fā)放等情況總結(jié)。第十四頁，共七十七頁。第十五頁，共七十七頁。4-14、宣傳日活動

（20+20附加分）第十六頁，共七十七頁。（十二）宣傳日活動－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1每年開展慢病宣傳日活動至少3場，每場不少于300人20+20附加分＜3場，每場＜300人：0分3場，每場≥300人：10分≥4場，每場≥300人：附加20分第十七頁，共七十七頁。4-14、材料準(zhǔn)備每次慢病日宣傳計(jì)劃，發(fā)放的宣傳資料宣傳總結(jié)（其中應(yīng)包括參與人數(shù)，發(fā)放宣傳資料份數(shù)等）。主要宣傳日：高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健康日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等。第十八頁，共七十七頁。

五、全民健康生活方式行動

第十九頁，共七十七頁。2022/12/520全民健康生活方式行動與示范區(qū)工作的層次關(guān)系框架圖工作任務(wù)第二十頁，共七十七頁。全民健康生活方式行動

－考評指標(biāo)、核心指標(biāo)及考評分值工作項(xiàng)目考評指標(biāo)數(shù)量核心指標(biāo)基本分附加分（十五）工作場所干預(yù)102020（十六）群眾社區(qū)健身活動30250（十七）平衡膳食20200（十八）煙草控制303020（十九）示范創(chuàng)建114020合計(jì)10113560第二十一頁，共七十七頁。5-15、工作場所干預(yù)

（20+20附加分）

第二十二頁，共七十七頁。（十五）工作場所干預(yù)－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1單位落實(shí)工間操制度，每人每天不少于20分鐘，達(dá)標(biāo)的單位占示范區(qū)30%及以上20+20附加分<10%：0分10-19%：10分20-29%：15分≥30%：20分≥50%：20分第二十三頁，共七十七頁。（十五）工作場所干預(yù)－工作和考評要點(diǎn)指標(biāo)中的“單位”是指：示范區(qū)內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位以及大中型企業(yè)考評時隨機(jī)抽查3家單位復(fù)核落實(shí)情況，實(shí)得分=自評分X復(fù)核達(dá)標(biāo)率例：抽查3家單位，1家落實(shí)情況合格，2家不合格，復(fù)核達(dá)標(biāo)率為33%。自評分=20。則：實(shí)得分=20X33%=6.6分。第二十四頁，共七十七頁。5-18、煙草控制

（30+20附加分）第二十五頁，共七十七頁。（十八）煙草控制－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)11年內(nèi)示范區(qū)無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率100%10＜100%：0分100%：10分2每年新創(chuàng)建2家衛(wèi)生系統(tǒng)外的無煙單位10+20附加分0家：0分1家：5分2家：10分≥5家：附加20分32015年示范區(qū)成年男性吸煙率下降5%10無評審年度基線調(diào)查數(shù)據(jù)：0分有評審年度基線調(diào)查數(shù)據(jù)：10分第二十六頁，共七十七頁。（十八）煙草控制－2個公式1無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率＝無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)*數(shù)/轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)×100%*醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指公立機(jī)構(gòu)2成年男性人群吸煙率＝被調(diào)查者中成年男性吸煙*人數(shù)/被調(diào)查者中成年男性總數(shù)×100%*吸煙者：指現(xiàn)在吸煙者（調(diào)查時在吸煙的成人）第二十七頁，共七十七頁。5-18、材料準(zhǔn)備-1、無煙醫(yī)院、單位創(chuàng)建文件等。-2、總結(jié)材料。列舉無煙單位和醫(yī)院名單-3、引用行為危險因素調(diào)查中數(shù)據(jù)，計(jì)算成年男性吸煙率，作為當(dāng)?shù)匚鼰熕交€數(shù)據(jù)。-4無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)評分表中，一、二、六項(xiàng)看紙質(zhì)材料；三、四、五、八邊走邊看；七、九、十項(xiàng)既看又問。第二十八頁，共七十七頁。第二十九頁，共七十七頁。第三十頁，共七十七頁。第三十一頁，共七十七頁。六、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)第三十二頁，共七十七頁。第三十三頁，共七十七頁。具體任務(wù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實(shí)施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)。第三十四頁，共七十七頁?？己酥笜?biāo)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上。此項(xiàng)為核心指標(biāo)10*。（2）每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增。（4）實(shí)施社區(qū)主動篩查高危人群。第三十五頁，共七十七頁。指標(biāo)計(jì)算公式（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總?cè)藬?shù)×100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓作為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就診即為首診。第三十六頁，共七十七頁。評分標(biāo)準(zhǔn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達(dá)到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實(shí)施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。第三十七頁，共七十七頁。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點(diǎn)可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點(diǎn)2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實(shí)施社區(qū)主動篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。第三十八頁，共七十七頁。6-20、考評方式及材料準(zhǔn)備-1、隨機(jī)抽查綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一家，分別查外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、內(nèi)科或全科診室最近三個月的門診日志，查35歲以上初診患者，要求所有的初診患者都測量血壓并記錄在門診日志中，計(jì)算首診測血壓率。-2、提供轄區(qū)機(jī)關(guān)、企事業(yè)全部名單，并且提供為單位職工提供體檢的機(jī)關(guān)與企事業(yè)單位的名單與佐證資料，要求附上開展職工體檢的相關(guān)文件、職工體檢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)表冊或支付憑證等相關(guān)的佐證材料，計(jì)算為職工提供體檢的單位覆蓋率。第三十九頁，共七十七頁。-3、根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點(diǎn)名單及佐證資料如照片，隨機(jī)抽查3個現(xiàn)場核實(shí)檢測點(diǎn)的設(shè)立和檢測器材配備情況，要求必須有體重稱、身高計(jì)、自動測血壓儀、腰圍尺、自助檢測血糖儀、BMI轉(zhuǎn)盤，要求自助檢測點(diǎn)必須是單獨(dú)設(shè)置，現(xiàn)場有可以取閱的宣傳資料。第四十頁，共七十七頁。-4、社區(qū)主動篩查高危人群工作情況。社區(qū)是指居委會或村委會。要求檔案資料中提供所有社區(qū)的名單，開展主動篩查高危人群的社區(qū)的名單，現(xiàn)場隨機(jī)抽查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查閱檔案資料證實(shí)開展高危人群篩查的資料，所篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群提供健康指導(dǎo)的記錄，要求有高危人群健康檔案與隨訪干預(yù)記錄，隨訪干預(yù)要求至少每半年一次。第四十一頁，共七十七頁。第四十二頁，共七十七頁。第四十三頁，共七十七頁。第四十四頁，共七十七頁。6-21、慢性病高危人群干預(yù)第四十五頁，共七十七頁?？己酥笜?biāo)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達(dá)到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上。第四十六頁，共七十七頁。指標(biāo)計(jì)算說明（1）高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率=知曉高危人群標(biāo)準(zhǔn)的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%；注：高危人群五個特征中正確回答1個及以上才定義為知曉。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。注：體重、腰圍、血壓與血糖需要回答具體的數(shù)才定義為知曉。第四十七頁，共七十七頁。慢性病高危人群慢性病高危人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89mmHg；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；（5）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。第四十八頁，共七十七頁。評分標(biāo)準(zhǔn)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2013年度以基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評分，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率為1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。第四十九頁，共七十七頁。（2）人群體重知曉率達(dá)到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4）人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。第五十頁，共七十七頁。七、慢性病患者管理第五十一頁，共七十七頁。第五十二頁，共七十七頁?？荚u指標(biāo)（1）登記率高血壓患者登記率達(dá)到當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%及以上，糖尿病登記率達(dá)到60%及以上。（2）規(guī)范化管理率高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%及以上，糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%及以上。此項(xiàng)為核心指標(biāo)11*。第五十三頁，共七十七頁?？荚u指標(biāo)（3）控制率高血壓患者血壓控制率達(dá)到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到25%及以上。（4）信息化管理利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理。第五十四頁，共七十七頁。指標(biāo)定義：登記率是指對篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓或糖尿病患者建立健康檔案，并且至少有一次隨訪管理。規(guī)范管理率是指按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求每季度對高血壓與糖尿病患者提供面對面（包括門診、入戶、集體隨訪）的隨訪管理服務(wù)，隨訪服務(wù)應(yīng)包括健康評估、體格檢查和健康指導(dǎo)，要求隨訪記錄表完整真實(shí)。控制率是指最近一次血壓或血糖達(dá)標(biāo)，要求血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。指標(biāo)設(shè)置目的與定義第五十五頁，共七十七頁。計(jì)算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。第五十六頁，共七十七頁。指標(biāo)(%)疾病得分10850登記率高血壓>=6030-5910-29<10糖尿病>=6030-5910-29<10管理率高血壓>=3515-345-14<5糖尿病>=3015-295-14<5控制率高血壓>=3015-295-14<5糖尿病>=2515-245-14<5管理指標(biāo)與得分第五十七頁，共七十七頁。

利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理附加20分。評分標(biāo)準(zhǔn)第五十八頁，共七十七頁。高血壓篩查流程圖

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）第五十九頁，共七十七頁。高血壓患者管理流程圖每年要提供至少4次面對面的隨訪第六十頁，共七十七頁。糖尿病患者管理流程圖第六十一頁，共七十七頁。7-23、考評方式與材料準(zhǔn)備（1）、高血壓與糖尿病登記率考核要求提供本地區(qū)最近一次有代表性的監(jiān)測或?qū)ｎ}調(diào)查獲取的高血壓與糖尿病患病率，通過查看電子信息平臺、健康檔案資料與報表獲取登記管理的高血壓與糖尿病患者的人數(shù)，計(jì)算管理率。第六十二頁，共七十七頁。（2）、高血壓與糖尿病規(guī)范管理率現(xiàn)場考核隨機(jī)抽查10份高血壓患者與10份糖尿病患者的健康檔案，電話核查真實(shí)性與隨訪管理的內(nèi)容，計(jì)算規(guī)范化管理率。（3）、高血壓與糖尿病控制率現(xiàn)場考核隨機(jī)抽查10份高血壓與糖尿病患者的健康檔案，以最近一次血壓與血糖達(dá)標(biāo)的率計(jì)算控制率。7-23、考評方式與材料準(zhǔn)備第六十三頁，共七十七頁。（4）、信息化管理利用信息技術(shù)支持，現(xiàn)實(shí)對高血壓與糖尿病等慢性病的動態(tài)管理考核要求建立信息平臺，高血壓與糖尿病患者定期提示隨訪，動態(tài)評估管理效果，現(xiàn)場查看高血壓與糖尿病患者動態(tài)管理的情況，實(shí)現(xiàn)臨床與隨訪管理服務(wù)的有機(jī)整合。7-23、考評方式與材料準(zhǔn)備第六十四頁，共七十七頁。第六十五頁，共七十七頁。

7-24、患者自我管理

第六十六頁，共七十七頁。具體任務(wù)政府出臺相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?；社區(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)；逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面。第六十七頁，共七十七頁。考核指標(biāo)示范區(qū)1年內(nèi)完成活動的患者自我管理小組達(dá)到10個，逐年增加（30分）。自我管理小組個數(shù)（絕對數(shù)）

社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上（30分）。自我管理小組活動覆蓋率（百分?jǐn)?shù)）

*注：此處社區(qū)是指居委會或村所轄范圍第六十八頁，共七十七頁。計(jì)算公式自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%第六十九頁，共七十七頁。評分標(biāo)準(zhǔn)（1）

1年內(nèi)完成活動的自我管理小組達(dá)到10個，逐年增加，得30分；每成立1個自我管理小組得1分；每個自我管理小組完成6次及以上活動得2分；完成3-5次活動得1分；2次活動及以下不得分。第七十頁，共七十七頁。評分標(biāo)準(zhǔn)（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上得30分。覆蓋率在30%以下，每一個百分點(diǎn)（1%）為1