金匱要略讀書筆記

《金匱要略》治療腎系疾病用藥規(guī)律張仲景《金匱要略》為治療腎系疾病提供了眾多良方，這此方藥歷經(jīng)千年的臨床檢驗(yàn)，療效卓著，至今仍被廣泛運(yùn)用。1.功效類別統(tǒng)計(jì)所統(tǒng)計(jì)的13方包括：五苓散、豬苓湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓甘草湯、牡蠣澤瀉散、柴胡桂枝干姜湯、越婢湯、防己茯苓湯、大青龍湯、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯。1選藥范圍廣泛，使用相對(duì)集中補(bǔ)益藥、解表藥、利水滲濕藥、溫里藥共出現(xiàn)56味次，占全部的78.87%。可見，《傷寒雜病論》治療腎系水腫是以補(bǔ)益、解表、利水、溫里4類藥為主組方的。2.2補(bǔ)益實(shí)為補(bǔ)氣健脾利水疾病的發(fā)生盡管復(fù)雜，但不外正邪兩個(gè)因素。正氣虛弱是發(fā)病的條件，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。腎系水腫病的發(fā)生亦正是臟腑虛損與外邪侵襲相互斗爭(zhēng)的結(jié)果。究其根本，臟腑虛損的病位主要在脾腎，病機(jī)為脾腎氣化機(jī)能虛弱。脾主運(yùn)化水濕，為升降出入之樞，脾健則運(yùn)，交通上下，溉濡四旁，脾土傷敗，易致水濕泛濫，術(shù)芪之類健脾益氣，氣行則水調(diào)。該類藥有：白術(shù)、黃芪、阿膠、大棗、甘草、白芍。2.3解表祛邪實(shí)為疏風(fēng)宣肺、發(fā)表利水肺主皮毛，為水上之源，一旦外邪阻遏，肺氣宣肅失職，不能通調(diào)水道，泛溢肌膚則發(fā)為水腫，故疏風(fēng)宣肺，因勢(shì)利島，使肺氣暢達(dá)，肅降有權(quán)，三焦通利，亦即“開鬼門”之意。“腰以上腫，發(fā)汗乃愈”即指此而臺(tái)。該類藥有：麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜、柴胡。2.4溫里實(shí)為補(bǔ)腎溫陽利水腎系水腫病乃肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致，其中，尤以腎為根本，而水為至陰，乃腎陽命火不足所致。腎陽不足，命火式微，可致腎不能氣化，脾不能運(yùn)化，肺不能布化，三焦之氣閉塞，決瀆之官無權(quán)?！端貑?水熱穴論》：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為月付腫?！彼?，腎陽命火不足是導(dǎo)致水腫的根本原因，補(bǔ)腎溫陽利水，亦即“益火之源，以消陰翳”唐容川謂：腎為水臟，水中含陽，化生元?dú)??！睔鉃殛栔?，宜取溫潤平調(diào)之意，葉天士指出“此溫字，乃溫養(yǎng)之義，非溫?zé)岣?jìng)進(jìn)之謂?！钡脺乜梢孕兴?，兼潤可以固腎保精。該類藥有：附子、干姜2.5利水滲濕實(shí)為“潔凈府”利水滲濕是治療腎病水腫最基本、最直接的方法，亦即《素問》“治于權(quán)衡，去苑陳莝”之意。主治在里在下之水邪為患，使水邪從小便而去，此亦即《素問》“潔凈府”之意，是《傷寒雜病論》治療水腫的原則。該類藥有：茯苓、豬苓、澤瀉。經(jīng)方治療糖尿病及并發(fā)癥1清熱生津法本法適用于肺胃熱盛，津氣兩傷之上、中消證。表現(xiàn)為口渴多飲，雖飲而渴不解，伴口舌干燥，脈大滑實(shí)等癥，方以白虎加人參湯為主，可隨癥加入花粉、葛根、麥冬等。正如《金履要略》云：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。方中白虎湯清肺胃之熱，加人參益氣健脾以生津，此方為后世治療糖尿病主方之一。2溫陽化氣《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。論述了腎陽虛弱，命門火衰，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣助陽以攝水的下消證治。表現(xiàn)為渴飲無度，尿頻無制，舌淡苔白，脈多沉細(xì)。方用八味腎氣丸補(bǔ)腎陽之虛，恢復(fù)其蒸津化氣之功，則消渴自止。3通腑止渴法《金匱要略》云：“跌陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相博，即為消渴”。闡述了胃熱氣盛，逼迫津液偏滲膀肌而形成的中消證。其以消谷善饑，小便數(shù)，大便堅(jiān)為主癥。然本條重論機(jī)理，未出治方。后世醫(yī)家多謹(jǐn)守本條病機(jī)，采用仲景調(diào)胃承氣湯加減以通腑瀉熱，生津潤燥以止渴。該方對(duì)于以尿頻便干為主要表現(xiàn)者每多獲效。4滋陰泄熱法《金匱要略》消渴篇首條即云：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之不肯止。”此條仲景置于消渴篇之首，其用意自然明了，當(dāng)為消渴病之綱領(lǐng)。然因其又見于《傷寒論?厥陰病》篇，以致后世醫(yī)家不明仲景之意，多云此消渴乃厥陰病熱勝之癥，不可與消渴病混為一談，或言此為錯(cuò)簡(jiǎn)，或言采《傷寒論》條文湊入。豈不知厥陰乃風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，若木郁生熱，則風(fēng)火相煽，燔爍津液則成消渴。對(duì)此清代名醫(yī)陳修園早已論及，治當(dāng)選烏梅丸滋陰泄熱，溫陽通降以解木火內(nèi)熾，而方中烏梅、人參更能生津以止渴，故用治消渴，甚為確當(dāng)，尤適用于糖尿病伴慢性腹瀉者。5活血化瘀法糖尿病為一慢性消耗性疾病，其病程較長，纏綿難愈。中醫(yī)認(rèn)為久病多瘀，久病入絡(luò)。加之本病以熱淫津傷為總因，日久必致氣虛不運(yùn)，津虧而瘀，瘀熱阻滯，脈絡(luò)不通?！督饏T要略》十六篇有云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之”，初次提出了瘀血致渴的證治。之后唐容川《血證論》中明確提出“瘀血致渴及從瘀治渴”的觀點(diǎn)。選《金匱要略》下淤血湯、桃核承氣合增液湯等。有醫(yī)家提出了用大黃蟄蟲丸加味治療本型消渴，對(duì)年老體虛者更為對(duì)證。6化氣利水法《金匱要略》不僅論述了消渴的證治，對(duì)消渴并發(fā)癥也有論述。如第十二篇《消渴小便小利淋病脈證并治》第四條曰：“脈浮，小便小利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。第十三條：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。第十三條：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便小利者，豬答湯主乙”。此三條原文詳盡論述了消渴患者感受外邪致水熱互結(jié)膀肌，氣化不行并發(fā)小便小利的證治。7溫腎健脾法此法適用于糖尿病合并腎病型水腫患者，方以瓜萎瞿麥丸加味。如《金匱要略》十二篇云：“小便不利，有水氣，其人若渴，瓜萎瞿麥丸主之”。文中“若渴”據(jù)校勘當(dāng)為“苦渴”，即苦于口渴不解。此即仲景將本條未列入水氣病而列入消渴病篇討論之緣由。消渴之病本為陰虛，日久不解必及于腎，陰損及陽而致腎陽衰微，氣化不行，則既不能化津上承以潤燥，又不能助膀胱氣化以行水，故成上燥下寒之候。瓜萎瞿麥丸乃腎氣丸之變劑，方中附子、山藥、茯苓溫腎健脾為主藥，瓜萎根生津潤燥以治本，瞿麥利水以消腫，諸藥合用共奏溫腎健脾利水，潤燥生津止渴之功。8化瘀通淋法此法適用于糖尿病合并尿路感染者?！督饏T要略》消渴病篇第十一條曰：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之”。本條敘證極簡(jiǎn)，而治療卻三方并列，意在示人消渴所并發(fā)之淋證，雖均為日久病及下焦，瘀熱、濕邪阻絡(luò)，氣機(jī)不利所致，然多有偏重，機(jī)理不一。臨證時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，隨證而治。若濕熱偏勝而致小便小利，尿道澀痛，小腹急痛者，可用蒲灰散加味，化瘀利竅以泄熱。若熱勝血瘀所致之血淋，以血尿，小便淋澀不暢，尿道刺痛，少腹脹滿為主者，則用滑石白魚散加味以化瘀止血，涼血利尿。如以中焦脾虛，下焦?jié)袷⑺滦”愕螢r小暢，尿后余瀝不盡，當(dāng)用茯苓戎鹽湯健脾利濕益腎為宜。三方臨證應(yīng)用時(shí)均可酌加生津止渴之品以收標(biāo)本同治之效。9宣痹通絡(luò)法本法適用于糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變。所謂消渴合并血痹。消渴日久不愈，氣血陰陽俱虛，血脈失充，脈絡(luò)空虛，極易遭受外邪入襲，以致營衛(wèi)失和，血行澀滯，不能濡養(yǎng)肢體肌肉筋脈，故有肢體麻木疼痛等癥。此病機(jī)與《金匱要略?虛勞病》篇所論血痹之病而如出一轍。故臨證時(shí)選用治療血痹之主方黃芪桂枝五物湯加活血通絡(luò)，益氣生津之品治療本病，每多獲效?！督饏T要略》祛濕法治療風(fēng)濕病祛風(fēng)寒濕法?！督饏T要略》日：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁蔽，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！憋L(fēng)濕歷節(jié)由感受風(fēng)濕之邪引起者，由日久化熱傷陰而成，除原文所述癥狀外，尚應(yīng)有發(fā)熱。治法為祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼滋陰清熱。方用桂枝芍藥知母湯。《金匾要略》又曰：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”寒濕歷節(jié)由感受寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)而成，故治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。方用烏頭湯，方中烏頭有毒，故多用制川烏lOg先煎，另外加炙甘草IOg來制約毒性。2溫陽祛風(fēng)濕法?！督疳t(yī)要略》日：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮盛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！薄帮L(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！贝司鶠轱L(fēng)濕在表兼陽虛的證治。前者論述風(fēng)濕在表兼衛(wèi)表陽虛的證治，后者論述風(fēng)濕兼表里陽氣俱虛的證治。3利小便祛濕法?！督饏T要略》曰：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”濕痹內(nèi)濕較盛時(shí)“當(dāng)利其小便”，小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹亦除。五苓散即取利小便祛濕之義。4微汗祛濕法?！督饏T要略》曰：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……汗之病不愈者……蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也……但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。”風(fēng)濕病的治法是“微微似欲出汗”，即微發(fā)其汗?！督饏T要略》補(bǔ)腎養(yǎng)血等法治療風(fēng)濕病補(bǔ)腎法《金匾要略》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！毖鼮槟I之俯，腎臟陰陽俱虛，腰失所養(yǎng)，故腰痛，治以補(bǔ)腎，八味腎氣丸主之。臨床上也可用獨(dú)活寄生湯或六味地黃湯加減。補(bǔ)氣養(yǎng)血法《金匱要略》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹病是因氣血不足，感受風(fēng)邪，血行阻滯引起，以肢體麻木不仁，嚴(yán)重者可有輕度疼痛為主癥的疾病，應(yīng)與痹證鑒別。但風(fēng)濕病者患病日久，耗氣損血，或稟賦不足，氣血兩虛，也可見到肢體局部麻木不仁，故黃芪桂枝五物湯亦可主之。原文又指出：“風(fēng)濕，脈浮、身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”風(fēng)濕表虛證，可用防己黃芪湯益氣除濕?！疤搫谥T不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！标庩枤庋圆蛔悖惺芡庑八鸬亩喾N疾病，當(dāng)治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，疏風(fēng)散邪，薯蕷丸主之。臨床血痹證用黃芪桂枝五物湯或當(dāng)歸四逆湯加減效果很好。若血虛明顯，面色萎黃，唇甲淡白者，可加阿膠（烊化）、紫河車以補(bǔ)益精血；女子月經(jīng)不調(diào)者加益母草、雞血藤、丹參；風(fēng)氣盛者加防風(fēng)、羌活、川芎。其他脾胃為后大之本，氣血生化之源，若脾胃受損，則藥、食皆拒而不納，故顧護(hù)脾胃，不容忽視。風(fēng)濕病患者在臨床治療過程中，久服損脾傷胃之藥，如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、雷公藤等，又因病勢(shì)纏綿，氣血暗耗，情志不遂，肝郁脾虛，或苦寒攻伐，損傷中陽，或調(diào)攝不當(dāng)，誤補(bǔ)多忌，造成脾胃功能受損，出現(xiàn)胃院脹痛不適、曖氣惡心、食欲減退，甚至大便隱血等消化道癥狀。此時(shí)，即應(yīng)以顧護(hù)脾胃為主。臨床上患者多為寒熱錯(cuò)雜型，故用半夏瀉心湯加砂仁、烏賊骨等，往往可達(dá)到調(diào)和脾胃，改善患者全身狀況的效果，同時(shí)也可以明顯減輕一些抗風(fēng)濕藥對(duì)胃腸道的副作用，使患者能夠堅(jiān)持服藥治療?！督饏T要略》中治未病的思想治未病的思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問?四氣調(diào)神大論篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”張仲景十分重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治未病思想，在《金匱要略》中運(yùn)用中醫(yī)的整體觀和五行學(xué)說，結(jié)合實(shí)踐，發(fā)展和豐富了治未病思想，主要包括未炳防病、有病早治、已病防傳、未盛防盛、病盛防危、病愈防復(fù)等6個(gè)方面。1未病防病未病防病是指在疾病未形成之前采取各種積極措施預(yù)防疾病的發(fā)生，張仲景在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中指出：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干杵經(jīng)絡(luò)，……不遺形體有衰，病則無由入其腠理”強(qiáng)調(diào)調(diào)攝正氣，抵御邪氣，防止疾病的發(fā)生又如《婦人妊娠病脈證并治》篇謂：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”這是為了使生產(chǎn)順利，并預(yù)防妊娠病，防止產(chǎn)后疾病的發(fā)生。未病先防，這一養(yǎng)生防病思想在現(xiàn)代生活中十分重要，隨著生活水平的提高，人們?cè)絹碓揭庾R(shí)到健康的重要性，預(yù)防疾病的發(fā)生可以有效地保障人類的健康，使人的壽命和生存質(zhì)量明顯提高。2有病早治“見微知著”，即言對(duì)于疾病應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，及時(shí)把疾病消滅在萌芽階段。《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中說：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引，吐納，針灸，膏摩，勿令九竅閉塞?！奔丛诮?jīng)絡(luò)開始受邪，尚未深入臟腑之時(shí)，應(yīng)及早治療；四肢才覺重滯，就采用導(dǎo)引、吐納等方法治療，杜絕疾病進(jìn)一步發(fā)展。3已病防傳《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，是已病防傳的典型例子，其精神實(shí)質(zhì)在于治未病時(shí)必須照顧整體，治其未病之臟，以防止疾炳的傳變。一般來說，疾病發(fā)生之后，是否會(huì)傳變，與以下因素有關(guān)：一是人體正氣盛衰，一是受邪深淺，二是治療是否及時(shí)得當(dāng)，四是臟腑間的生克關(guān)系。一名“上工”，應(yīng)該善于把握疾病的傳變規(guī)律，及時(shí)防止或阻止疾病的蔓延、傳變和惡化。4未盛防盛未盛防盛是為了防止病情更加嚴(yán)重而采取的防治措施。如《痙濕喝病脈證并治》篇之“太陽病無汗而小便反少，氣上動(dòng)胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”其中小便反少，氣上動(dòng)胸，口噤不得語的癥狀，是風(fēng)寒濕邪與衛(wèi)氣相搏，既不能向外透達(dá)，又不能向下通行，逆而上沖而致，為了防止進(jìn)一步發(fā)展為風(fēng)寒表實(shí)的剛痙，用葛根湯治療，使病情不致更加嚴(yán)重。5病盛防危對(duì)于病勢(shì)己盛的疾炳，采取治療措施，防止病情進(jìn)一步危重，這是“治未病”思想更深層次的體現(xiàn)，如《百合狐或陰陽毒病脈證并治》中關(guān)于陰陽毒之為病“五日可治，七日不可治”，就是指早期治療的重要意義，若日久毒盛正衰，較難治療。又如《瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》中指出：“其脈遲緊者，膿未成，可下之.當(dāng)有血，脈洪數(shù)，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之”指在腸癰后期，脈洪數(shù)，為熱毒己聚，膿已形成，氣血已傷，不可攻下，以防膿毒潰散，致病情危重。病癥都有一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程，若能在關(guān)鍵時(shí)刻及時(shí)把握救治人法，則可轉(zhuǎn)危為安。6病愈防復(fù)疾病在恢復(fù)期，.正氣尚虛，若余邪未盡，不注意調(diào)攝，仍會(huì)使疾病再次發(fā)生或出現(xiàn)某些新的疾病。張仲景十分重視疾病的調(diào)護(hù)，如《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中謂：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病”強(qiáng)調(diào)適其所喜，避其所惡，選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬锖妥o(hù)理方法?！督饏T要略》的方劑中常用顧護(hù)脾胃的大棗、甘草等藥，調(diào)補(bǔ)脾胃的薯蕷丸，后世常用于慢性病后期調(diào)理。臨床上應(yīng)該重視疾病后期的調(diào)養(yǎng)護(hù)理，只有將合理調(diào)護(hù)和有效治療結(jié)合起來，才能更好地增強(qiáng)和鞏固療效。《金匱要略》治療水飲1肝法用于病位在表的濕病、痰飲病和水氣病。對(duì)于外濕要用微汗法，“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”，不可令汗大出，“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也?！鼻液勾蟪鲞€有亡陽之弊，故正確治法當(dāng)取微汗.使陽氣緩緩內(nèi)蒸，營衛(wèi)暢行，則滯留于肌肉關(guān)節(jié)間的風(fēng)濕之邪可隨汗而去。如麻黃加術(shù)湯方中，麻黃配白術(shù)，雖發(fā)汗而不致過汗，術(shù)得麻黃，又可并行表里之濕，于治寒濕在表證中，體現(xiàn)了微發(fā)汗的具體治法。此外，在麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、防己黃芪湯、甘草附子湯方后注中均有“覆取微似汗”、“有微汗”、“溫令微汗”、“初服得微汗則解”之囑，可見微汗法廣泛適用于風(fēng)濕在表之證。痰飲病的治療原則“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，此溫藥既包括辛溫發(fā)汗類藥物，人體借助于“溫藥”的作用，以振奮陽氣，扶助陽氣，使陽氣得布、陽氣通達(dá)，從而使肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的開合氣化功能恢復(fù)正常。針對(duì)“標(biāo)實(shí)”，給飲邪以出路，達(dá)到行散水濕的目的。如五苓散，在痰飲病篇中用于治療陽虛下焦水飲上逆而引起的臍下悸，方后注“多飲暖水，汗出愈”。水氣病當(dāng)辨：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，若腰以上腫為主者，屬陽，偏表，應(yīng)以發(fā)汗的方法治療，使水濕從汗液排除。風(fēng)水始發(fā)時(shí)以目上巢微腫如臥蠶狀，病機(jī)上以風(fēng)邪襲表，肺氣閉郁為要，以此立發(fā)汗解表，宣散水氣之法。利小便利小便法在水液代謝障礙疾病中應(yīng)用最多最廣。其治療機(jī)理有二，一者給邪以出路，二者通過利小便法使陽氣宣通。故李東垣指出：“治濕不利小便，非其治也”。葉天士強(qiáng)調(diào)：“通陽不在溫，而在利小便”，此皆仲景學(xué)說之發(fā)展。對(duì)濕病在里的治療，如“……濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！睗駳鈨?nèi)郁，?？勺铚鈾C(jī)，影響膀胱氣化，故以“小便小利”為主癥。濕痹內(nèi)外合邪為病，利小便小僅可使內(nèi)郁之濕出于水道，且可使周身陽氣暢行無礙，而在外之關(guān)節(jié)疼痛亦可緩解。痰飲病治以“溫藥和之”是痰飲病的總治則，亦為治本大法。溫藥當(dāng)中除辛溫發(fā)汗藥，還包括利小便類藥，如篇中“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。水氣病中“諸有水者腰以下腫，當(dāng)利小便”，若腰以下腫為主者，屬陰，屬里，用利小便的方法治療，使水濕從小便而去。在治療皮水厥逆證時(shí)用蒲灰散清濕熱，利小便。若邪盛，亦可發(fā)汗與利小便同用，如防己茯苓湯，治療皮水表陽被郁證，因此證屬水氣偏盛，陽郁不宣，方中汗利并用，通陽化氣，分消水濕。攻逐（飲、水）法用于病勢(shì)急，病情重，輕法難以取效者。運(yùn)用原則：陽水實(shí)證重證，正氣未衰，急治其標(biāo)。如：痰飲病中的葶藶大棗瀉肺湯泄肺逐飲，護(hù)脾和中，用于形證俱實(shí)、表證己除、邪實(shí)氣閉的支飲不得息一證。水氣病中“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。即“去苑陳莝”法的體現(xiàn)，汗法、利小便、攻逐（飲、水）法，只是一種治標(biāo)的方法，水邪祛除之后，應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)脾腎以固本，方不離仲景臟腑辨證的宗旨。測(cè)溫病“無汗”測(cè)汗的提出最早見于清代溫病學(xué)家葉天士所著《吳醫(yī)匯講?溫?zé)嵴撟C篇》，其曰：“救陰不在補(bǔ)血，而在養(yǎng)津與測(cè)汗?！币簿褪钦f，治療溫病在于通過觀測(cè)汗液以推斷津液盈虧，便于透邪救陰。主張將“出汗”作為判斷疾病順逆轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，并廣泛用于指導(dǎo)溫病衛(wèi)、氣、營、血各階段的治療。汗作為人體的五液之一，是人體陽氣蒸化津液，從玄府排泄而成，它協(xié)調(diào)營衛(wèi)，潤澤肌膚，維持人體生理平衡。正如《素問?陰陽別論》所言“陽加于陰謂之汗”。汗以陰津?yàn)椴牧?，陽氣為鼓?dòng)，玄府為通路，如果二者之間任何一個(gè)因素發(fā)生太過或不及，皆會(huì)發(fā)生排汗異常，如無汗、大汗、絕汗、戰(zhàn)汗、頭汗、半身汗、手足心汗等。觀測(cè)這些異常出汗現(xiàn)象，能幫助判斷機(jī)體內(nèi)陰陽、氣血、津液的盛衰，氣機(jī)的通塞，疾病的預(yù)后等。正如章虛谷所說：“測(cè)汗者，測(cè)之以審津液之存亡，氣機(jī)通塞也。”溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病，與陽熱邪氣密切相關(guān)，而熱邪又最容易耗傷津液，故前人總結(jié)，治療溫病“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，故掌握機(jī)體津液的盈虧是論治溫病、推測(cè)預(yù)后的關(guān)鍵。而津液盈虧的信息獲得，測(cè)汗是重要方法之一。其原因在于汗由津液化生，出于體表，便于觀察與監(jiān)測(cè)，所以把隱性的、不見的陰津，通過客觀的、易見的汗來推測(cè)，體現(xiàn)了“有諸內(nèi)必形諸外’的思想。因此，探討測(cè)汗在溫病中的應(yīng)用具有重要的臨床意義。測(cè)病理汗溫病的病理性汗出主要有無汗與汗出兩種情況。無汗指皮膚不潮濕，望之、觸之或自覺無汗液，常見于衛(wèi)分證階段或營、血分證階段。衛(wèi)分證是溫邪初犯人體肌表，導(dǎo)致衛(wèi)氣功能失調(diào)而引起的證候類型，其臨床特點(diǎn)是：發(fā)熱，頭身疼痛，無汗或少汗，口渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。衛(wèi)分出現(xiàn)證候而無汗，與邪氣侵犯病位及所致病機(jī)有關(guān)。葉天士《外感溫?zé)崞氛f：“溫邪上受，首先犯肺?！睖匦扒忠u的途徑多從口鼻而入，邪踞的部位在肺，雖有表證，但無表邪，即衛(wèi)分證的病位在肺而不在肌表;衛(wèi)分證的病機(jī)本質(zhì)是郁熱，因肺主一身之氣，衛(wèi)氣的宣發(fā)，津液的敷布，皆由肺氣所主，當(dāng)溫邪由口鼻而入侵于肺，則肺氣不宣，衛(wèi)氣郁阻，皮毛開闔失司則無汗或少汗。這種現(xiàn)象與邪犯肌表之寒熱、無汗是不同的。為此，對(duì)衛(wèi)分證的治療與傷寒太陽證的治療不同。二者雖均用汗法，但前者為辛涼解表發(fā)汗，后者為辛溫解表發(fā)汗。辛涼解表發(fā)汗，是按“火郁發(fā)之”的原則進(jìn)行透邪外達(dá)，則不發(fā)汗而達(dá)汗出之目的，以便溫邪隨汗出而病愈。用藥宜選辛涼輕透之品如淡豆豉、金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子之類。辛以開郁，涼以清熱，透熱外達(dá)，疏理氣機(jī)，玄府頓開，則微微汗出，熱減脈緩。這種藥后正汗的出現(xiàn)，既是衛(wèi)分郁熱外出的唯一途徑，更是肺氣開達(dá)、郁熱得解、營衛(wèi)已和的重要標(biāo)志?！鹅`樞?邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！彼戎珰?，其清者為營，流注脈中，化生為血，說明營是血的前身，故有“營分受熱，則血液受劫”之說。溫病學(xué)認(rèn)為營分證是熱邪在氣分不得清泄，則津灼正虧，擾亂心神。臨床以身熱夜甚、無汗、心煩檐語、舌質(zhì)紅絳為辨證要點(diǎn)；血分證為營分證不解，則進(jìn)一步深入血分，熱陷更深，病勢(shì)更重。臨床表現(xiàn)除營分證而外，一般多有吐血、衄血、便血、溲血或蓄血，斑疹透露，舌色深。溫病測(cè)“汗出”溫病中汗出指皮膚潮濕，望之、觸之或自覺有汗液，溫病中常有多汗、絕汗、戰(zhàn)汗等形式，是汗出異常的一種量化或預(yù)后判斷反映，多見于氣分證階段或危重階段。1.多汗氣分證是肺衛(wèi)表證未罷，溫邪入里，熱熾津傷，病邪內(nèi)傳氣分所致。病變范圍廣、涉及臟腑多。臨床由于病變部位的不同，其證候表現(xiàn)也各有側(cè)重，一是邪熱停留在何處，則何處病甚，可有熱擾胸膈、邪熱壅肺、熱結(jié)胃腸、熱郁膽經(jīng)等病癥。二是里熱蒸騰，迫液外出，則有多汗、頭汗、半身汗、手足心汗等，如正邪劇爭(zhēng)，里熱熾盛，迫津外泄，則多汗；上焦熱甚，迫津外泄，則頭汗；熱郁膽經(jīng)，氣機(jī)不暢，則半身汗；熱結(jié)大腸，燥屎內(nèi)結(jié)，則手足心汗，等等。一般而言，體若燔炭，汗出而熱散，氣分證為何大汗出而熱勢(shì)不退呢？這與熱邪內(nèi)迫、氣機(jī)不暢有關(guān)。其主要病機(jī)變化仍然是正邪劇爭(zhēng)和熱郁氣機(jī)兩個(gè)方而。葉天士提出用清氣法施治，用辛寒之品大清氣分邪熱、苦寒之劑通下里熱邪火、輕清之品透泄熱邪等法。具體使用藥物均清熱而不涼遏，通下而不過劑，透達(dá)而不耗散。達(dá)到不發(fā)汗而有汗出、汗出則氣分證熱衰汗止的效果。比如里熱蒸騰而津液耗損呈現(xiàn)出大熱、大汗、大煩渴、脈洪大等陽明經(jīng)證，葉天士急投白虎湯因勢(shì)利導(dǎo)透邪外達(dá)，藥后熱衰汗斂，轉(zhuǎn)見遍身微汗，脈靜口潤，這正是熱邪由里透表、津液重新敷布之佳象；又如燥熱與腸中糟粕相搏結(jié)而阻塞氣機(jī)呈現(xiàn)日哺潮熱、大便秘結(jié)、手足汗出等陽明腑實(shí)證，多予承氣湯逐其熱結(jié)、急下存陰，待通下后往往也是遍體津津而汗。此正汗也是熱結(jié)已開，氣機(jī)通暢，陽施陰布的結(jié)果。在這方而張錫純體會(huì)最深，在其愜學(xué)衷中參西錄》中有精辟的論述:“白虎湯與白虎人參湯，皆非解表之藥，而用之得當(dāng)，雖在下后，猶可須臾得汗。不但如此，即承氣湯，亦可為汗解之藥?！闭f明清熱、通下、透邪其實(shí)是“調(diào)劑陰陽，聽其自汗，非強(qiáng)發(fā)其汗也”。2.絕汗絕汗指在病情危重的情況下大汗不止，每可導(dǎo)致亡陽或亡陰，又稱脫汗。溫病發(fā)展過程中，脫汗并非罕見，主要有以下四種情況：一是由于邪氣太盛，正氣不支，出現(xiàn)突然衰竭的亡陽證；二是著熱傷氣耗津，津氣欲絕；二是熱爍真陰，陰竭陽越；四是吐、利、大汗、亡血、邪氣久羈，正氣耗竭而氣陷陽脫。若驟然大汗不止、汗出如油、汗熱黏手、而有唇干齒稿、舌紅無津、神志恍惚、脈散大無力者為亡陰脫變之象；若冷汗淋漓、汗稀如水、膚冷肢厥、面色灰慘、神氣衰微、奪氣無語、脈伏難觸、舌淡無華者則為氣脫亡陽之象。無論亡陽或亡陰，皆以固脫為急務(wù)。如何固脫？溫病學(xué)家以元?dú)馓撍チ⒄?，重用人參大補(bǔ)元?dú)?，亡陰者配以麥冬、五味子等酸甘化陰、益氣生津、斂汗固脫；亡陽者配以附子、龍骨、牡蠣等回陽斂汗、以固厥脫。如此元?dú)獾霉?，守陰留陽，則汗不外泄，轉(zhuǎn)危為安。3.戰(zhàn)汗即戰(zhàn)栗而汗出。溫病過程中出現(xiàn)戰(zhàn)汗，是邪氣流連氣分已久，而正氣尚未虛衰，還能奮起馭邪外出，力透重圍所致。戰(zhàn)汗欲作，大多先有四肢厥冷、爪甲青紫、甚或肢冷脈伏等先兆，此乃邪盛正餒，邪伏不去。一旦正氣得復(fù)，正氣奮起鼓邪外出，邪正相搏劇烈，即為疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。其表現(xiàn)是病人先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經(jīng)掙扎，繼而全身透出大汗。若戰(zhàn)而汗出熱退，患者身涼脈靜，標(biāo)志著正勝邪卻，病邪已解，是順象，疾病向愈的征兆；若戰(zhàn)而無汗出者，仍見脈疾神燥，多因中氣虧虛，不能升發(fā)托邪，病邪內(nèi)陷，乃逆證，預(yù)后危重。瘟病血瘀理論關(guān)于溫病血疲的研究是一個(gè)既古老又嶄新的課題。血'}I}論始于《內(nèi)經(jīng)》，書中雖無血疲之名，然有“血凝澀”、“血脈凝泣”、“脈不通”、“惡血”、“留血”、“血著”等記載，但都是限于對(duì)寒凝致疲的認(rèn)識(shí)。直自《傷寒論》中提出外感熱病熱疲結(jié)于下焦的蓄血證后，歷代醫(yī)家才對(duì)溫病血'}I}論有了不斷深化的認(rèn)識(shí)，并使其漸趨完善。尤其是近年來，隨著對(duì)溫病rfn.'認(rèn)識(shí)的逐步深入，對(duì)其形成原因、證候特征和理法方藥的研究也取得了一定進(jìn)展。這不僅有助于提高溫病的診療水平，對(duì)于出現(xiàn)溫病血疲病理變化的內(nèi)、外、婦、兒各利一疾病的診療也具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。溫病血疲的形成原因血疲是溫病過程中常見的病理變化。溫邪可致rfn.'}>'血又反過來作為致病因素，與溫邪為伍，加重對(duì)機(jī)體的影響，形成惡性循環(huán)?？偟膩碚f，溫病血疲的形成與熱、毒、痰、虛關(guān)系密切。熱與疲熱邪是溫病的}:要病理因素，山此又導(dǎo)致毒結(jié)、痰阻.rfn.'}八、陰虛等一系列病理變化。朱月一溪在《月一溪心法六郁》中提出“血受溫?zé)幔帽啬！薄把獮闊岵粲诮?jīng)絡(luò)，敗為紫血”，“熱留血分，更加失下，必致疲血。’，《溫?zé)嵴摗芬苍疲骸坝袩醾鳡I血……挾血lfu搏，其舌色必紫lfu暗?！蓖瑫r(shí)山于熱為陽%Jis}%Jis熱過甚，血受灼爍lfu致疲。如《金遺要略》中就有“熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯”，“熱入血室，其血必凝”的記載?！夺t(yī)林改錯(cuò)》則更加形象生動(dòng)地指出：“血受熱則煎熬成塊?！薄叭枱崾?，沸騰經(jīng)血，皆致｝!十蛆..…熱傷血絡(luò)之證也?！薄堆C論》也云“凡離經(jīng)之血……反阻新血之化機(jī)雖清血、鮮血也是疲血?！薄耙虿fu有蓄血，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附rfn.if｝i愈覺纏綿〉rfn.得熱lfu愈形膠固。’巾陸證指南醫(yī)案》則指出：“吸入疫病，三焦皆受，久則血分漸疲，愈結(jié)愈熱”這些都說明，熱可致疲，?？芍聼?，熱疲交結(jié)，相互為虐。1.2毒與疲對(duì)于溫病“毒”的認(rèn)識(shí)目前尚存在不同看法，如有的認(rèn)為“毒”即邪毒、疫毒，也有的認(rèn)為“熱盛者為毒”，但不論何種意義的“毒”“熱毒奎內(nèi)，絡(luò)氣阻遏?！睔鉃檠獛洠瑲鉁t血疲。何廉臣在《重訂）、‘溫?zé)嵴摗分幸蔡岬剑骸岸净鹗fu蔽其氣，疲其血?！薄拔炼驹趦?nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀濁》中還有“疫毒致?！敝f，認(rèn)為“疫毒之邪”，“可搏血為疲”“血受毒熱，久必凝濁?！吨赜啠?、‘溫?zé)嵴摗芬嘤小把究Y(jié)，疲熱凝塞”“凝rfn.蘊(yùn)里lfu不散，律液澀滲?！?.4虛與疲無論是由于熱毒傷臟導(dǎo)致的臟器虛衰，還是熱毒耗傷陰液導(dǎo)致的陰血，虛，都能引起rfn.'｝o人體血液的止常運(yùn)行，必須依靠臟腑的止常功能，如心｝:血脈、肝｝:藏血、脾｝:統(tǒng)血、肺朝百脈等。熱毒內(nèi)陷營血往往會(huì)影響臟腑生理功能的止常發(fā)揮，甚至對(duì)其造成實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)｝fu影響血液的止常運(yùn)行，使臟腑對(duì)血液的輸布與統(tǒng)攝發(fā)生障礙，lfu成血疲之變。溫病過程中熱毒極易灼傷陰血，造成脈道中血液不足｝fu血行不暢，形成疲血與熱毒相結(jié)，止所謂“因虛致?！薄岫竞膫幰?，陰虛火旺，《金L要略》指出：“營陰5損，心火上亢?！庇捎跓?、毒、火灼血，使“血液傷極”lfu致疲。如周學(xué)海說：“律液被火灼竭，則rfn-行愈滯?！?，《讀醫(yī)隨筆》亦有“陰虛血必凝”的記載。綜上所述，熱可致疲，?？芍?zé)?，熱疲相虐，纏綿相結(jié);毒可致疲，疲又附毒，毒?；ソY(jié)，膠凝難消；痰可致疲，疲可生痰，痰疲同源，互為因果;虛可致疲，疲復(fù)傷陰，虛?；ヅ埃又夭∏?。止是由于以上兒方面病理因素的相互影響及轉(zhuǎn)化，才導(dǎo)致了溫病血疲病理的形成及綜合病理變化。2溫病血疲的證候特征“有諸內(nèi)必形諸外?！睖?zé)岵∵^程中如出現(xiàn)了血疲的病理變化，就會(huì)