重癥急性胰腺炎治療完整版

關(guān)于重癥急性胰腺炎治療完整版第1頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六診斷急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。腹水呈血性或“梅干汁樣”。有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。CT有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。第2頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六治療的發(fā)展

內(nèi)科手術(shù)內(nèi)科擴(kuò)大手術(shù)非手術(shù)應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù)第3頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六歷史----是否需手術(shù)1886Senn首先提出清除壞死胰及膿腫可能有益的設(shè)想。1894Korte開展了外科治療,但效果不佳1948Paxtan307例，手術(shù)死亡率45%,非手術(shù)死亡率28%，因而多主張非手術(shù)。認(rèn)識的提高，出血壞死性死亡率近100%。1968Waterman10例胰床引流存活9例。第4頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六歷史輕型——非手術(shù)治療已為共識重型——手術(shù)治療日趨積極1970年Lawson的手術(shù)死亡率為26%。80年代初——多主張早期手術(shù)，規(guī)則性切除甚至全胰切除。80年代未——發(fā)現(xiàn)過于積極的外科治療不能提高療效，要根據(jù)病人具體情況決定。90年代——醫(yī)技的發(fā)展，應(yīng)積極非手術(shù)療，只有在感染情況下手術(shù)。第5頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六歷史---手術(shù)時機(jī)晚——早——愈早愈好——延緩——感染時——必要時及時手術(shù).早期:發(fā)病后48小時內(nèi)——危重、診斷不清、伴嚴(yán)重膽道疾病。延緩:發(fā)病后3-8天內(nèi)手術(shù)。晚期:2~3周后。腹腔嚴(yán)重感染、膿腫。必要時及時手術(shù)。第6頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六歷史---手術(shù)方式胰腺包膜切開、胰床引流1968年Waterm報道10例，存活9例。1970年Lawson報道15例，死亡率26%。以后導(dǎo)致了早期（48小時）手術(shù)引流的廣泛開展，但以后證實效果不佳。1982年成都楊森華報道20例，死亡率85%。天津吳咸中，死亡率81%。缺點(diǎn)：不能清除壞死組織，防止感染。第7頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六歷史---手術(shù)方式壞死胰腺組織清除加胰床引流1974年Edelmann65例，死亡率29%1983-1986年楊森華26例，死亡率30%這需要等待一段時間，使胰腺壞死組織界限清楚，而膿腫尚未形成，易于手術(shù)。第8頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六歷史--胰腺切除術(shù)1963Watts48小時全胰切除，1例存活1980Mercerdie12例（部分），死亡率75%1981Alexander20例（全），死亡率60%1985Nordback40例（部分），死亡率28%1974Edlmann129例，死亡率61%壞死組織清除65例，死亡率29%1975-1987張圣道80例，死亡率38.3%1988-1993124例（有感染手術(shù)，壞死清除, 無感染非手術(shù)），死亡率28.2%第9頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六腹腔灌洗1965年3例伴腎功能衰竭，死亡1例1981年33例灌洗，10天內(nèi)死亡1例3%100例不灌洗，10天內(nèi)死亡11例11%1979年Belldin、Ohlsson58例灌洗20%對照組40-60%1980年Stone、Fabian35例，85%24小時后有 明顯好轉(zhuǎn)；36例不灌洗，只有36%有好轉(zhuǎn)。第10頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六病程進(jìn)展

早期死亡:炎癥反應(yīng)期(0~10天)，全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)——多器管功能不全綜合癥(MODS)。晚期死亡:感染期(7天以后)，如局部病灶出現(xiàn)細(xì)菌感染,不能控制,逐漸形成胰腺及腹腔膿腫,Sepsis將成全身性主要問題,出現(xiàn)MODS并惡化,

是目前死亡的主因?；謴?fù)期:如不進(jìn)入感染則逐漸恢復(fù)。第11頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六并發(fā)癥的預(yù)防和治療ICU治療:支持重要臟器功能;

抑制胰酶的分泌和活性;

清除過多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)(包括腹腔置管),

抗血栓形成;

抗感染。胰床多管引流;

開放蝶式形流;

封閉式網(wǎng)膜囊造袋;

長紗填充網(wǎng)膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆為了充分引流,

防止膿腫形成)。胰腺或腹腔膿腫:積極手術(shù)引流。根據(jù)病情要及時再手術(shù),

以防延誤病情。第12頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六間接手術(shù)三造瘺:1、膽道問題：膽總管取石造瘺;膽囊造瘺。2、胃造瘺。3、空腸造瘺。第13頁，共15頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期六對外科治療的評估減少了早期的死亡率——10%以下。總的死亡率仍在10