門脈高壓的護理

關于門脈高壓的護理第1頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。第2頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。肝是人體唯一享受雙重血液供應的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。知識回顧：第3頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六門靜脈特點位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)）與腔靜脈系之間有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動脈之間關系密切：當門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。第4頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓癥四個重要的交通支***第5頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第6頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六定義與分類門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時稱門靜脈高壓癥（portalhypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。第7頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎第8頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第9頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

1.脾大、脾亢

門靜脈高壓后病理變化

第10頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六2.交通支擴張⑴胃底、食管下段交通支擴張

靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負重，腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門脈壓劇增，血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴張

直腸上、下靜脈叢擴張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

⑶前腹壁交通支擴張

引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴張

腹膜后小靜脈曲張充血

第11頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六3.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。第12頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六門靜脈高壓癥：正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時，稱為門靜脈高壓癥。第13頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六【護理評估】

（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘發(fā)因素。第14頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（二）身體狀況

1．脾腫大和脾功能亢進體檢可見不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進時，周圍血白細胞及血小板減少，紅細胞也可減少致貧血。

2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量大，一次可達1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關凝血因子減少、脾功能亢進導致血小板減少等，出血常難以自止。第15頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

3．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動性濁音。

4．其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。第16頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第17頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（三）心理-社會狀況

門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時，更是精神緊張，有恐懼感。第18頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。第19頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（五）治療要點及反應

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。第20頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術手術方式有以下2類：（1）斷流術：是在脾切除的同時，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術方式是賁門周圍血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支第21頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六斷流術第22頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第23頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術

(1)分流手術：

門靜脈系和腔

靜脈系吻合連

通，壓力較高

的門靜脈系血

液直接分流到

腔靜脈系統(tǒng)。第24頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術(1)分流手術：

①脾腎靜脈分流術②門腔靜脈分流術③脾腔靜脈分流術④腸系膜上、下腔靜脈分流術第25頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術

(1)分流手術：

①門腔靜脈分流術第26頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術

(1)分流手術：

①脾腎靜脈分流術第27頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術

(1)分流手術：

②脾腔靜脈分流術第28頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術

(1)分流手術：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術第29頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術

(1)分流手術：

④H型間置

門腔分流術第30頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術(2)斷流手術：賁門周圍血管離斷術

離斷血管范圍：

①冠狀靜脈：

胃支、食管支以及高位食管支；

②胃短靜脈；

③胃后靜脈；

④左膈下靜脈。第31頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六治療－手術(2)斷流手術：阻斷門奇靜脈間的反常血流第32頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第33頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

（2）分流術：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。常用手術方式有門－腔靜脈分流術、脾－腔靜脈分流術、脾－腎靜脈分流術、腸系膜上－下腔靜脈分流術等。分流術缺陷使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術死亡率及術后再出血率也較高。第34頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六分流術第35頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六手術方法評價和選擇分流術：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術較簡便,第36頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六2．脾大合并脾功能亢進的處理對嚴重脾大合并脾功能亢進者應行脾切除術，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉流術。第37頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六【護理診斷及合作性問題】

1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關。3．有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。第38頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六【護理措施】

（一）一般護理1．注意休息術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護肝功能。2．飲食護理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。第39頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六3．預防出血為預防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。手術前一般不放置胃管，必要時選細軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。第40頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六4．加強營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機制障礙者可輸給新鮮全血、補充維生素K。③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。第41頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六5．分流術后護理為預防分流術后血管吻合口破裂出血，術后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術后臥床1周，做好相應生活護理；保持排便排尿通暢。分流術后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當抬高。第42頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

（二）病情觀察術前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。第43頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（三）治療配合1．預防感染遵醫(yī)囑術前2日使用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術后繼續(xù)應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。第44頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六2．分流術前準備術前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預防術后肝性腦??；術前1日晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術前要檢查明確腎功能正常。第45頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六3．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內(nèi)定期復查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。第46頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六4．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護理發(fā)生出血性休克時，應積極配合進行抗休克治療的有關護理。第47頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（四）心理護理及時了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵，使之增強信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護理，順利康復。第48頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（五）健康指導指導病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復查。第49頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第50頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第51頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第52頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第53頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第54頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第55頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第56頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第57頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第58頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第59頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第60頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第61頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第62頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第63頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第64頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第65頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第66頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第67頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第68頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第69頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第70頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第71頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第72頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第73頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第74頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第75頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第76頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第77頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第78頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第79頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第80頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第一節(jié)門靜脈高壓癥

病人的護理第81頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六學習目標掌握：門脈高壓癥患者的臨床特點（身體狀況）及護理措施。熟悉：門脈高壓癥患者的病理變化特點。了解：門脈高壓癥患者的病因和治療。第82頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。第83頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六門靜脈高壓癥：正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時，稱為門靜脈高壓癥。第84頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六病因與發(fā)病機制

肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。第85頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

門靜脈壓力增高可引起3方面的病理生理變化：①脾瘀血腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進。②消化器官瘀血，突出改變是門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴重。③腹水，肝門靜脈系毛細血管濾過壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。第86頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六【護理評估】

（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘發(fā)因素。第87頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（二）身體狀況

1．脾腫大和脾功能亢進體檢可見不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進時，周圍血白細胞及血小板減少，紅細胞也可減少致貧血。

2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量大，一次可達1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關凝血因子減少、脾功能亢進導致血小板減少等，出血常難以自止。第88頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

3．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動性濁音。

4．其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。第89頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（三）心理-社會狀況

門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時，更是精神緊張，有恐懼感。第90頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。第91頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（五）治療要點及反應

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。第92頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術手術方式有以下2類：（1）斷流術：是在脾切除的同時，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術方式是賁門周圍血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支第93頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六斷流術第94頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

（2）分流術：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。常用手術方式有門－腔靜脈分流術、脾－腔靜脈分流術、脾－腎靜脈分流術、腸系膜上－下腔靜脈分流術等。分流術缺陷使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦病；手術死亡率及術后再出血率也較高。第95頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六分流術第96頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六2．脾大合并脾功能亢進的處理對嚴重脾大合并脾功能亢進者應行脾切除術，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉流術。第97頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六【護理診斷及合作性問題】

1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關。3．有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。第98頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六【護理措施】

（一）一般護理1．注意休息術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護肝功能。2．飲食護理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。第99頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六3．預防出血為預防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。手術前一般不放置胃管，必要時選細軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。第100頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六4．加強營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機制障礙者可輸給新鮮全血、補充維生素K。③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。第101頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六5．分流術后護理為預防分流術后血管吻合口破裂出血，術后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術后臥床1周，做好相應生活護理；保持排便排尿通暢。分流術后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當抬高。第102頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

（二）病情觀察術前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。第103頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（三）治療配合1．預防感染遵醫(yī)囑術前2日使用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術后繼續(xù)應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。第104頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六2．分流術前準備術前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預防術后肝性腦??；術前1日晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術前要檢查明確腎功能正常。第105頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六3．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內(nèi)定期復查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。第106頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六4．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護理發(fā)生出血性休克時，應積極配合進行抗休克治療的有關護理。第107頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（四）心理護理及時了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵，使之增強信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護理，順利康復。第108頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（五）健康指導指導病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復查。第109頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第110頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第111頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六學習目標運用：運用護理程序對腹部損傷病人實施整體護理針對腹部損傷病人的具體情況進行健康教育第112頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六第113頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

◆概述

◆常見的臟器損傷課程安排第114頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六概述外科護理學

第115頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六空腔實質性第116頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見腹部損傷：是指由各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實質性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關鍵早期、正確的診斷及時、有效的處理第117頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六分類開放性損傷閉合性損傷體表無傷口可同時伴有內(nèi)臟損傷穿透傷（腹膜穿破，常有內(nèi)臟損傷）非穿透傷（無腹膜破損，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口）非貫通傷（有入口無出口）第118頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六外力因素

開放性損傷閉合性損傷病因第119頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六外力因素

開放性損傷常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結腸、大血管等閉合性損傷常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等病因第120頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六外力因素

內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結構脆弱、血供豐富、位置較固定，上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）空腔臟器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低病因第121頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應護理評估第122頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（一）健康史了解病人受傷的原因、時間、部位、姿勢、致傷物的性質及暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進食和排尿，受傷后的神志變化，有無腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有無結核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識障礙，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。護理評估第123頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（二）身體狀況

對腹部損傷病人必須評估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時應判斷是實質性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。1．單純腹壁損傷2．腹腔內(nèi)臟器損傷3．多發(fā)性損傷護理評估第124頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實質性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時存在護理評估第125頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

1．單純腹壁損傷①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實驗室檢查，影像學檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。護理評估第126頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

2．腹腔內(nèi)臟器損傷出現(xiàn)下列情況之一，即應考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。

（1）實質性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷

護理評估第127頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（一）實質性臟器損傷1.癥狀失血性表現(xiàn)

腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴重。

2.體征移動性濁音：血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時腹部觸診可捫及腹腔內(nèi)臟器損傷第128頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（二）空腔臟器損傷1.癥狀主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等；嚴重者可發(fā)生感染性休克嘔血、黑便等，直腸損傷時可出現(xiàn)鮮紅色血便腹腔內(nèi)臟器損傷第129頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（二）空腔臟器損傷2.體征典型腹膜刺激征胃液、胰液、膽汁刺激最強；腸液次之；血液最輕氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時直腸指檢：直腸內(nèi)出血臨床表現(xiàn)第130頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

3．多發(fā)行損傷多發(fā)性損傷病人病情復雜，應系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。護理評估第131頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（三）心理——社會狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預后產(chǎn)生擔憂。護理評估第132頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（四）輔助檢查1.實驗室檢查2.影象學檢查B超：對實質性臟器損傷的確診率達90%X線檢查：可辨別有無積氣、積液及臟器大小、形態(tài)和位置的改變CT檢查3.診斷性腹腔穿刺/診斷性腹腔灌洗術4.診斷性腹腔鏡：陽性率90%以上不凝固血第133頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六胃腸穿孔者，立位腹部平片可表現(xiàn)為隔下新月形陰影第134頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六腹部平片第135頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六診斷性腹腔穿刺禁忌證：嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質判斷哪類臟器損傷穿刺液為不凝血穿刺液中淀粉酶含量增高第136頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六診斷性腹腔灌洗術第137頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六診斷性腹腔灌洗術（1）一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；（2）癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀體征仍持續(xù)存在者，特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。

用無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml（每次用量10~20ml/kg體重計算）經(jīng)導管注入腹腔內(nèi)，適當搖動傷員腹部，使溶液均勻散布腹腔，2~3min后，再將液體吸出，進行檢查。第138頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（五）治療要點及反應單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術治療，如抗休克，抗感染，禁食，補液，輸血等。但應密切觀察病情變化。對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術治療期間病情加重者，應積極準備，盡早手術，手術方法主要為剖腹探查術，包括探查，止血，修補，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護理評估第139頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（五）治療要點及反應實質性臟器損傷可行修補、部分切除或切除術等手術。術后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補術，腸切除及吻合術，腸造口術等手術。術后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術后應注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理。護理評估第140頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題第141頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關。護理診斷及合作性問題第142頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔心預后有關。護理診斷及合作性問題第143頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫等。護理診斷及合作性問題第144頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六病人腹痛緩解情緒穩(wěn)定焦慮恐懼感減輕護理目標第145頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六急救護理非手術治療及手術前護理手術后護理健康指導護理措施第146頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六急救處理原則（一）急救處理首先處理對生命威脅最大的損傷首先積極進行心肺復蘇，解除氣道梗阻要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進展迅速的顱腦損傷立即處理腹部創(chuàng)傷--對開放性腹部損傷，應妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，切勿強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護后包扎，送醫(yī)院處理。

實質性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應更為緊急第147頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六護理措施（一）急救護理

應分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。心肺復蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實驗迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口第148頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（二）非手術治療及手術前護理

1．一般護理2．病情觀察3．治療配合4．心理護理

護理措施第149頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

1．一般護理①絕對臥床休息，不隨意搬動病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應有專人護送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應進行胃腸減壓。禁食期間及時補充液體，必要時輸血。第150頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

2．病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。第151頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

3．治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術，應及時完成腹部急癥手術的術前準備。第152頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

4．心理護理應關心、體貼、同情病人，及時向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術治療的必要性，做好各項檢查前，手術前和手術后相關的知識指導，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項治療和護理。第153頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六（三）手術后護理

1．病情觀察2．禁食、輸液3．防治感染4．早期活動第154頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

1．病情觀察①定時監(jiān)測生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應繼續(xù)延長引流時間，并保持引流通暢。第155頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

2．禁食、輸液手術后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對傷情較重，手術較大者，也常需輸給全血、血漿、復方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機體康復。第156頁，共174頁，2022年，5月20日，14點48分，星期六

3．防治感染遵醫(yī)囑應用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復正常后考慮停藥。同時鼓勵病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。第157頁，共174頁，2022年，5月20日