重癥腦出血的監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的內(nèi)科治療

關(guān)于重癥腦出血的監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的內(nèi)科治療第1頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六

重癥腦出血患者大多處于昏迷狀態(tài)，病情危重，其多系統(tǒng)多臟器都將面臨重大考驗(yàn)，細(xì)致的監(jiān)測與護(hù)理對于及時有效的并發(fā)癥防治，對于病人的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后至關(guān)重要。細(xì)節(jié)決定成敗第2頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六重癥腦出血的監(jiān)護(hù)第3頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)

意識、瞳孔、生命體征意識意識水平的突然下降往往提示有急性顱內(nèi)壓升高，如再出血，血腫再擴(kuò)大，繼發(fā)腦積水等；及時進(jìn)行GCS評分

瞳孔

觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀、光反射等，警惕腦疝形成

第4頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六生命體征體溫：吸收熱、中樞性高熱、感染性發(fā)熱、熱型心率、律：有無心動過速、過緩、心律失常呼吸：呼吸頻率、節(jié)律、動度、血氧飽和度血壓：

調(diào)整血壓——血壓的管理至關(guān)重要！重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)第5頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六

重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)內(nèi)科情況肺部體征心臟體征腹部體征第6頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六皮膚、粘膜

皮膚彈性皮膚、粘膜的顏色：蒼白、紫紺皮溫皰疹感染暴露性角膜炎皮下、粘膜出血重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)第7頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六肢體的體位及血液循環(huán)狀況癱瘓肢體的正確擺放觀察癱瘓肢體有無缺血、水腫，觸摸足背動脈搏動；重點(diǎn)觀察有無下肢深靜脈、動脈血栓形成重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)第8頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六患者的排泄物、分泌物、體液

小便的性狀、量、有無感染跡象；大便的頻次、性狀呼吸道分泌物的性狀、量汗液的分泌腦室引流液的性狀、量重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)第9頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六內(nèi)環(huán)境及各系統(tǒng)臟器功能

水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)狀況肝、腎功能血常規(guī)、血凝功能重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)第10頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六各種留置管道的工作狀況靜脈留置針胃腸管尿管血腫引流管腦室引流管氣管插管、套管重癥腦出血患者的監(jiān)護(hù)第11頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六重癥腦出血患者并發(fā)癥的內(nèi)科治療第12頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六顱內(nèi)壓的管理——高顱內(nèi)壓綜合癥原因：血腫占位→繼發(fā)腦水腫→繼發(fā)梗阻性腦積水治療：

1顱內(nèi)壓有創(chuàng)監(jiān)測

2頭位抬高20－30°保持良好體位，避免頸靜脈受壓

3盡量避免靜脈內(nèi)輸注低滲液體

4藥物治療：脫水、利尿、消腫（20%甘露醇、甘油果糖、甘油鹽水、3%氯化鈉、氫氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）第13頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六體溫的管理——發(fā)熱原因：血腫吸收熱，中樞性高熱，感染性發(fā)熱治療：物理降溫（冰塊、冰帽、冰毯）藥物降溫病因治療：控制感染補(bǔ)液第14頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六血壓的管理——高血壓目標(biāo)：收縮壓—非手術(shù)者≯160mmHg、手術(shù)者≯140mmHg藥物：口服、鼻飼、含化—卡托普利、硝苯地平或緩釋片、倍他樂克（及時、量足）靜脈：烏拉地爾、拉貝樂爾、硝普鈉、酚妥拉明、25%硫酸鎂、硝酸甘油、尼膜同等第15頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六血糖的管理——高血糖BS＞33.3mmoul/l的胰島素的應(yīng)用：a.優(yōu)泌林R10uivstb.NS50ml+優(yōu)泌林R25u微泵st（1u=2ml，測血糖q1h×）

c.據(jù)血糖調(diào)整劑量，防低血糖（BS→RI:＞15→

5u/h、14～15→4～5、13～14→3～4、12～13→2～3、11～12→1～2、10～11→1、8～10→1＜×停）d.優(yōu)泌林N22:0010uiHste.測血糖（空腹+8:00→22:00）q2h第16頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六消化道的管理——急性胃粘膜病變、胃出血a.置入鼻胃管或鼻十二指腸（空）管b.補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克c.保護(hù)胃黏膜、止血措施：

硫糖鋁、施維舒、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、生長抑素等；冰鹽水洗胃，局部去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶鼻飼等靜脈應(yīng)用止血藥物

第17頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六呼吸道的管理——肺部感染原因：吸入性肺炎、墜積性肺炎預(yù)防：應(yīng)用十二指腸、空腸鼻飼管；強(qiáng)化護(hù)理治療：有效的抗感染治療（及時行痰培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性治療及根據(jù)藥敏試驗(yàn)針對性治療）祛痰藥物—氨溴索促痰排出（體位引流、纖支鏡灌洗）保持口腔清潔，及時清理分泌物及嘔吐物適時行氣管切開第18頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六第19頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六尿路管理——尿路感染措施：

留置尿管時嚴(yán)格無菌操作膀胱沖洗避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用適當(dāng)抗生素有藥敏結(jié)果之前可選用部分氨基甙類或喹諾酮類抗生素

第20頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六腎功能的管理——急性腎功能不全措施：a.依據(jù)病情，及時減量或停用對腎功能有損害的藥物b.動態(tài)觀察、及時發(fā)現(xiàn)，針對性治療（腎復(fù)康、尿毒清沖劑，血液濾過等）第21頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六深靜脈血栓形成和肺栓塞預(yù)防與治療抬高下肢抗凝治療：低分子肝素第22頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六急性肺水腫（神經(jīng)源性肺水腫）原因：突發(fā)性嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高，刺激自主神經(jīng)治療：迅速降低顱內(nèi)壓激素治療（地塞米松20mg靜滴）糾正缺氧應(yīng)用α受體阻滯劑及利尿劑酒精吸氧第23頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂原因：攝入不足、丟失過多、抗利尿激素分泌異常、應(yīng)用脫水藥物、不適當(dāng)?shù)妮斎氲蜐B溶液等治療：預(yù)見性、針對性第24頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六腦心綜合征根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)師會診意見，采用標(biāo)準(zhǔn)性抗心律失常治療第25頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六胃腸功能紊亂治療：應(yīng)用胃腸動力藥物如為菌群失調(diào)所致，建立正常菌群必要時采用靜脈營養(yǎng)第26頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六營養(yǎng)不良原因：攝入不足、消耗、丟失治療：加強(qiáng)支持治療首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）靜脈滴注白蛋白，血漿等第27頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六倡導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)的新概念金標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇以胃腸道功能的狀況為依據(jù)，胃腸道功能完整的病人使用整蛋白配方（如能全力），胃腸道功能不全的病人用預(yù)消化配方（如百普力）SENT（序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療）胃腸道功能不全的病人應(yīng)采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療方案，先使用預(yù)消化配方，根據(jù)病人的胃腸道功能的逐漸恢復(fù)，逐步過渡至整蛋白配方第28頁，共31頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期六無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是否有是否是否危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖“中國重癥加強(qiáng)治療病