昏迷的院前急救流程課件

昏迷的判斷與院前急救流程綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院急診科湯道雄主任醫(yī)師1-昏迷的判斷與院前急救流程綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院急診科1-何為意識(shí)障礙？

意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解的

能力，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等方式表達(dá)出來(lái)。

機(jī)體對(duì)周?chē)h(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力的下降，

對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激不能作出有意義的應(yīng)答。

2-何為意識(shí)障礙？

意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解的

意識(shí)障礙的分類(lèi)

覺(jué)醒障礙：即意識(shí)水平↓(主要是腦干受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷：輕度、中度、重度。過(guò)深昏迷（腦死亡）。

意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）。主要是大腦皮層受損3-意識(shí)障礙的分類(lèi)覺(jué)醒障礙：即意識(shí)水平↓(主要是腦干受昏迷（Coma）的定義

病人意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，即使給予強(qiáng)烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無(wú)應(yīng)答反應(yīng)和隨意運(yùn)動(dòng)，是嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。4-昏迷（Coma）的定義病人意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪

在院前急救中，昏迷是常見(jiàn)的急危重癥之一，位于院前急癥譜的第4位，發(fā)生率約為6%?；杳允鞘謬?yán)重的危險(xiǎn)狀態(tài)，必須予以高度的重視，立即進(jìn)行搶救！院前處置流程如下：5-在院前急救中，昏迷是常見(jiàn)的急危重癥之一第一步快速判斷病人是否昏迷？只有判斷是正確的，隨后的處理才會(huì)正確6-第一步快速判斷病人是否昏迷？6-快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)方法為拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”應(yīng)該對(duì)著病人的左右兩個(gè)耳朵反復(fù)呼喚；如認(rèn)識(shí)，可直呼其名字。7-快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)7-8-8-如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因?yàn)楹魡镜牧Χ炔粔?。如仍然不睜眼，則可確定為昏迷。此時(shí)應(yīng)立即高聲呼救，讓來(lái)人趕緊準(zhǔn)備急救藥品器械，共同參與搶救。9-如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因?yàn)楹魡镜牧Χ炔粔?。凡不能自主睜眼就是昏迷嗎?0-凡不能自主睜眼就是昏迷嗎？10-昏迷的鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別1、癔病

常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)雙目緊閉用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象瞳孔光反應(yīng)靈敏無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征

11-昏迷的鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別11-昏迷的鑒別2、暈厥指大腦一過(guò)性供血不足引起短暫意識(shí)障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)心源性的因素多見(jiàn)12-昏迷的鑒別2、暈厥12-昏迷的鑒別3、失語(yǔ)嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類(lèi)病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)。13-昏迷的鑒別3、失語(yǔ)13-昏迷的鑒別4、木僵見(jiàn)于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動(dòng)的病史14-昏迷的鑒別4、木僵14-第二步立即開(kāi)放氣道和靜脈通路15-第二步立即開(kāi)放氣道和靜脈通路15-只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無(wú)例外地立即開(kāi)放氣道，以解除昏迷者的舌根后墜；開(kāi)放氣道和靜脈通路是重要的院前急救舉措。16-只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無(wú)例外地立即開(kāi)放氣道的方法1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救。2、去掉枕頭、解開(kāi)衣服、腰帶。3、翻身時(shí)應(yīng)整體滾動(dòng)、保護(hù)并固定頸部，身體平直無(wú)扭曲。17-開(kāi)放氣道的方法1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥18-18-4、迅速打開(kāi)口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物5、如果有的話(huà)，立即將病人的頭側(cè)向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之6、用徒手的方法開(kāi)放氣道，即“仰頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜

19-4、迅速打開(kāi)口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其它異20-20-7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線(xiàn)與地面垂直8、如有條件，可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰；必要時(shí)采用氧氣面罩或者氣管插管21-7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線(xiàn)與地面垂直22-22-建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”首先接上生理鹽水維持靜脈點(diǎn)滴。最好開(kāi)通兩條靜脈通路，以便給藥。23-建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥24-必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥24-第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？25-第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？25-檢查呼吸的方法開(kāi)放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無(wú)自主呼吸檢查的方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽(tīng)”（耳聽(tīng)呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面）用6秒鐘完成判斷（數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)）始終保持“仰頭抬頦”手勢(shì)26-檢查呼吸的方法開(kāi)放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔27-27-檢查心跳的方法呼吸檢查的同時(shí)，判斷病人有無(wú)心跳只能用6-10秒鐘的時(shí)間作出判斷（仍數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)），必須爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間！方法為：觸摸病人頸動(dòng)脈的搏動(dòng)（如圖所示）；同時(shí)低下頭檢查呼吸；28-檢查心跳的方法呼吸檢查的同時(shí)，判斷病人有無(wú)心跳28-29-29-結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一時(shí)間、由第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的具體方法，依據(jù)目前CPR’2010國(guó)際指南的規(guī)范程序——C、A、B、D四步曲。相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅是昏迷，則進(jìn)入下面第四步30-結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？31-第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？31-呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會(huì)導(dǎo)致病人呼吸心跳驟停；引起呼吸困難的原因比較多，有的現(xiàn)場(chǎng)給予簡(jiǎn)單的急救即可立馬緩解；因此判斷有無(wú)呼吸困難并及時(shí)干預(yù)很重要。32-呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會(huì)導(dǎo)致病人呼吸心跳驟判斷方法觀察病人的呼吸頻率（

16~20次/分）；呼吸節(jié)律有無(wú)異常。有無(wú)鼻翼扇動(dòng)和張口呼吸；有無(wú)咯粉紅色泡沫痰；聽(tīng)診比較雙肺呼吸音，有無(wú)干濕羅音；檢查有無(wú)氣管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等33-判斷方法觀察病人的呼吸頻率（16~20次/分）；呼吸節(jié)律有如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸心搏驟?！⒓唇⑷斯獾?。34-如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且院前處理1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、如有頭頸、胸部外傷給予相應(yīng)處理。3、必要時(shí)氣管插管，人工呼吸。相反，如果病人無(wú)呼吸困難，進(jìn)入下一步35-院前處理1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、如有頭第五步判斷病人有無(wú)心律失常？36-第五步判斷病人有無(wú)心律失常？36-判斷方法通過(guò)聽(tīng)心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對(duì)病人有無(wú)心律失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類(lèi)：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率快過(guò)100次/分或慢于40次/分37-判斷方法通過(guò)聽(tīng)心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過(guò)0.11sec38-正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinter

將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)：室性早搏室性逸搏39-將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱(chēng)逸搏心律40-連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱(chēng)逸處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見(jiàn)“致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人無(wú)心律失常，進(jìn)入下一步41-處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見(jiàn)“致死性心律失常第六步判斷有無(wú)腦疝形成？42-第六步判斷有無(wú)腦疝形成？42-顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見(jiàn)的原因，容易在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人中樞性呼吸驟停；憑借肉眼便能對(duì)是否有腦疝形成作出判斷，而且簡(jiǎn)單藥物干預(yù)即可奏效。43-顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見(jiàn)的原因，容易在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：

1）昏迷程度進(jìn)一步加重

2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則3）心率由快變慢，低于60次/分4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓5）雙側(cè)瞳孔一大一小、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征44-判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：結(jié)果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇250ml快速點(diǎn)滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；若沒(méi)有腦疝形成和肯定有顱內(nèi)高壓，使用上述藥物需謹(jǐn)慎！相反，如果病人無(wú)腦疝形成，進(jìn)入下一步45-結(jié)果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇2第七步判斷病人有無(wú)休克？46-第七步判斷病人有無(wú)休克？46-

休克引起病人昏迷說(shuō)明休克已進(jìn)入晚期；

即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷過(guò)程中合并有休克，就會(huì)進(jìn)一步加重昏迷程度，因此應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)糾正；47-休克引起病人昏迷說(shuō)明休克已進(jìn)入晚期；47-判斷方法休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過(guò)敏、心衰、疼痛、內(nèi)分泌等多種原因，導(dǎo)致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征；因?yàn)槿毖毖醵斐扇硭械呐K器嚴(yán)重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯48-判斷方法休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過(guò)敏、心衰、疼痛、根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng)，就能推斷出休克的主要表現(xiàn)，作出正確判斷：

1）早期表情淡漠，神志模糊或煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)。

2）呼吸深大急促、心率加快超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及；

3）血壓進(jìn)行性下降，收縮壓一般低于90mmHg，脈壓差縮小（多小于30mmHg）；4）皮膚蒼白，四肢濕冷。5）尿量減少（小于30ml/小時(shí)）甚至無(wú)尿，清醒者不斷訴口干；6）嚴(yán)重者四肢末梢紫紺，全身多臟器功能衰竭49-根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng)，就能推斷出休克處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療。50-處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克；必第八步昏迷的一般處理51-第八步昏迷的一般處理51-昏迷者有呼吸和心跳，而且沒(méi)有呼吸困難、沒(méi)有心律失常、沒(méi)有腦疝形成、沒(méi)有休克，R、P、HR、BP都是正常的，院前主要處理為：1、擺放昏迷體位：側(cè)臥位，以防嘔吐造成窒息。頭部后仰，保持呼吸道通暢。

2、持續(xù)有效給氧3、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)病人包括呼吸、脈搏、血壓、心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化52-昏迷者有呼吸和心跳，而且沒(méi)有呼吸困難、沒(méi)有心律失常、53-53-

昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法：該方法主要根據(jù)眼球活動(dòng)，語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個(gè)等級(jí)。量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。評(píng)分8~6分淺昏迷評(píng)分5~4分中度昏迷評(píng)分3分深昏迷54-昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法：54-表1-1格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法（3-15分）睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺激能定位5刺激睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺激時(shí)躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時(shí)屈體3不能言語(yǔ)1刺激時(shí)過(guò)伸2肢體無(wú)活動(dòng)155-表1-1格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法（3-15分）睜眼反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（+）淺昏迷（－）（±）（±）（+）中度昏迷（－）（－）（－）（±）深昏迷（－）（－）（－）（－）院前對(duì)昏迷程度定性的模糊判斷表56-睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（第九步院前診斷性治療57-第九步院前診斷性治療57-常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時(shí)不明了的情況下，此時(shí)可針對(duì)一些可疑的原因，試探性地使用某種特效藥物，以觀察病人的治療反應(yīng)；如果明顯有效，則反過(guò)來(lái)證實(shí)是這種原因引起的昏迷，即所謂“診斷性治療”，常用方法有：58-常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時(shí)不明了的情況下，懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml靜脈推注懷疑毒品中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注懷疑酒精中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg靜脈推注但是，切記不可濫用診斷性治療59-懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml靜脈推注59-第十步監(jiān)護(hù)條件下迅速送醫(yī)院確定性治療60-第十步監(jiān)護(hù)條件下60-1、通過(guò)上述九個(gè)步驟的處理，昏迷者的病情已經(jīng)得到一些處理，應(yīng)該盡快送醫(yī)院進(jìn)一步治療；

2、昏迷病人在送院途中應(yīng)有醫(yī)生護(hù)士陪同，密切觀察病情變化、隨時(shí)處理。3、通過(guò)救護(hù)車(chē)上的無(wú)線(xiàn)電裝置，及時(shí)與院本部保持聯(lián)系，提早通知急診科做好接收病人的準(zhǔn)備4、同時(shí)，如果條件允許的話(huà)，可以在送院途中積極查找昏迷的原因，進(jìn)行初步的診斷和鑒別診斷。61-1、通過(guò)上述九個(gè)步驟的處理，昏迷者的病情已經(jīng)得到一引起的昏迷常見(jiàn)原因一、顱內(nèi)病變：各種顱腦創(chuàng)傷腦血管意外（出血或缺血性）腦部占位性病變腦炎、腦膜炎癲癇持續(xù)狀態(tài)62-引起的昏迷常見(jiàn)原因一、顱內(nèi)病變：62-二、全身病變引起的昏迷1、各種原因的休克2、高血壓腦?。òㄈ焉镏卸景Y）3、低氧血癥（各種呼吸衰竭）4、心源性“阿-斯綜合征”5、肺源性“肺性腦病”6、肝源性“肝昏迷”7、腎源性“尿毒癥腦病”8、電解質(zhì)紊亂（如低鈉或高鈉血癥）9、糖尿病“酮癥昏迷”10、血糖危象（低血糖或高血糖）11、甲狀腺危象（甲亢或甲退）12、腎上腺危象（減退或亢進(jìn)）13、各種感染（毒血癥、敗血癥等）14、急性中毒（常見(jiàn)藥物、農(nóng)藥或毒氣）15、嚴(yán)重體溫異常（高熱或低溫）63-二、全身病變引起的昏迷1、各種原因的休克8、電解質(zhì)紊亂（如最后總結(jié)：昏迷的院前急救10步流程第一步快速判斷病人是否昏迷？第二步立即開(kāi)放氣道和靜脈通路第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？第五步判斷病人有無(wú)心律失常？第六步判斷有無(wú)腦疝形成？第七步判斷病人有無(wú)休克？第八步昏迷的一般處理第九步院前診斷性治療第十步監(jiān)護(hù)條件下迅速送醫(yī)院確定性治療64-最后總結(jié)：昏迷的院前急救10步流程第一步快速判斷病人是謝謝！65-謝謝！65-后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用66-后面內(nèi)容直接刪除就行66-主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意！67-主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等67-致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求68-致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield69-感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr昏迷的判斷與院前急救流程綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院急診科湯道雄主任醫(yī)師70-昏迷的判斷與院前急救流程綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院急診科1-何為意識(shí)障礙？

意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解的

能力，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等方式表達(dá)出來(lái)。

機(jī)體對(duì)周?chē)h(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力的下降，

對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激不能作出有意義的應(yīng)答。

71-何為意識(shí)障礙？

意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解的

意識(shí)障礙的分類(lèi)

覺(jué)醒障礙：即意識(shí)水平↓(主要是腦干受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷：輕度、中度、重度。過(guò)深昏迷（腦死亡）。

意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）。主要是大腦皮層受損72-意識(shí)障礙的分類(lèi)覺(jué)醒障礙：即意識(shí)水平↓(主要是腦干受昏迷（Coma）的定義

病人意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，即使給予強(qiáng)烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無(wú)應(yīng)答反應(yīng)和隨意運(yùn)動(dòng)，是嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。73-昏迷（Coma）的定義病人意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪

在院前急救中，昏迷是常見(jiàn)的急危重癥之一，位于院前急癥譜的第4位，發(fā)生率約為6%?；杳允鞘謬?yán)重的危險(xiǎn)狀態(tài)，必須予以高度的重視，立即進(jìn)行搶救！院前處置流程如下：74-在院前急救中，昏迷是常見(jiàn)的急危重癥之一第一步快速判斷病人是否昏迷？只有判斷是正確的，隨后的處理才會(huì)正確75-第一步快速判斷病人是否昏迷？6-快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)方法為拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”應(yīng)該對(duì)著病人的左右兩個(gè)耳朵反復(fù)呼喚；如認(rèn)識(shí)，可直呼其名字。76-快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)7-77-8-如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因?yàn)楹魡镜牧Χ炔粔?。如仍然不睜眼，則可確定為昏迷。此時(shí)應(yīng)立即高聲呼救，讓來(lái)人趕緊準(zhǔn)備急救藥品器械，共同參與搶救。78-如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因?yàn)楹魡镜牧Χ炔粔?。凡不能自主睜眼就是昏迷嗎?9-凡不能自主睜眼就是昏迷嗎？10-昏迷的鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別1、癔病

常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)雙目緊閉用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象瞳孔光反應(yīng)靈敏無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征

80-昏迷的鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別11-昏迷的鑒別2、暈厥指大腦一過(guò)性供血不足引起短暫意識(shí)障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)心源性的因素多見(jiàn)81-昏迷的鑒別2、暈厥12-昏迷的鑒別3、失語(yǔ)嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類(lèi)病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)。82-昏迷的鑒別3、失語(yǔ)13-昏迷的鑒別4、木僵見(jiàn)于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動(dòng)的病史83-昏迷的鑒別4、木僵14-第二步立即開(kāi)放氣道和靜脈通路84-第二步立即開(kāi)放氣道和靜脈通路15-只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無(wú)例外地立即開(kāi)放氣道，以解除昏迷者的舌根后墜；開(kāi)放氣道和靜脈通路是重要的院前急救舉措。85-只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無(wú)例外地立即開(kāi)放氣道的方法1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救。2、去掉枕頭、解開(kāi)衣服、腰帶。3、翻身時(shí)應(yīng)整體滾動(dòng)、保護(hù)并固定頸部，身體平直無(wú)扭曲。86-開(kāi)放氣道的方法1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥87-18-4、迅速打開(kāi)口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物5、如果有的話(huà)，立即將病人的頭側(cè)向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之6、用徒手的方法開(kāi)放氣道，即“仰頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜

88-4、迅速打開(kāi)口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其它異89-20-7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線(xiàn)與地面垂直8、如有條件，可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰；必要時(shí)采用氧氣面罩或者氣管插管90-7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線(xiàn)與地面垂直91-22-建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”首先接上生理鹽水維持靜脈點(diǎn)滴。最好開(kāi)通兩條靜脈通路，以便給藥。92-建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥93-必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥24-第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？94-第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？25-檢查呼吸的方法開(kāi)放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無(wú)自主呼吸檢查的方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽(tīng)”（耳聽(tīng)呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面）用6秒鐘完成判斷（數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)）始終保持“仰頭抬頦”手勢(shì)95-檢查呼吸的方法開(kāi)放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔96-27-檢查心跳的方法呼吸檢查的同時(shí)，判斷病人有無(wú)心跳只能用6-10秒鐘的時(shí)間作出判斷（仍數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)），必須爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間！方法為：觸摸病人頸動(dòng)脈的搏動(dòng)（如圖所示）；同時(shí)低下頭檢查呼吸；97-檢查心跳的方法呼吸檢查的同時(shí)，判斷病人有無(wú)心跳28-98-29-結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一時(shí)間、由第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的具體方法，依據(jù)目前CPR’2010國(guó)際指南的規(guī)范程序——C、A、B、D四步曲。相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅是昏迷，則進(jìn)入下面第四步99-結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？100-第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？31-呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會(huì)導(dǎo)致病人呼吸心跳驟停；引起呼吸困難的原因比較多，有的現(xiàn)場(chǎng)給予簡(jiǎn)單的急救即可立馬緩解；因此判斷有無(wú)呼吸困難并及時(shí)干預(yù)很重要。101-呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會(huì)導(dǎo)致病人呼吸心跳驟判斷方法觀察病人的呼吸頻率（

16~20次/分）；呼吸節(jié)律有無(wú)異常。有無(wú)鼻翼扇動(dòng)和張口呼吸；有無(wú)咯粉紅色泡沫痰；聽(tīng)診比較雙肺呼吸音，有無(wú)干濕羅音；檢查有無(wú)氣管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等102-判斷方法觀察病人的呼吸頻率（16~20次/分）；呼吸節(jié)律有如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸心搏驟停—立即建立人工氣道。103-如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且院前處理1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、如有頭頸、胸部外傷給予相應(yīng)處理。3、必要時(shí)氣管插管，人工呼吸。相反，如果病人無(wú)呼吸困難，進(jìn)入下一步104-院前處理1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、如有頭第五步判斷病人有無(wú)心律失常？105-第五步判斷病人有無(wú)心律失常？36-判斷方法通過(guò)聽(tīng)心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對(duì)病人有無(wú)心律失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類(lèi)：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率快過(guò)100次/分或慢于40次/分106-判斷方法通過(guò)聽(tīng)心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過(guò)0.11sec107-正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinter

將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)：室性早搏室性逸搏108-將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱(chēng)逸搏心律109-連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱(chēng)逸處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見(jiàn)“致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人無(wú)心律失常，進(jìn)入下一步110-處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見(jiàn)“致死性心律失常第六步判斷有無(wú)腦疝形成？111-第六步判斷有無(wú)腦疝形成？42-顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見(jiàn)的原因，容易在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人中樞性呼吸驟停；憑借肉眼便能對(duì)是否有腦疝形成作出判斷，而且簡(jiǎn)單藥物干預(yù)即可奏效。112-顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見(jiàn)的原因，容易在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：

1）昏迷程度進(jìn)一步加重

2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則3）心率由快變慢，低于60次/分4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓5）雙側(cè)瞳孔一大一小、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征113-判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：結(jié)果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇250ml快速點(diǎn)滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；若沒(méi)有腦疝形成和肯定有顱內(nèi)高壓，使用上述藥物需謹(jǐn)慎！相反，如果病人無(wú)腦疝形成，進(jìn)入下一步114-結(jié)果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇2第七步判斷病人有無(wú)休克？115-第七步判斷病人有無(wú)休克？46-

休克引起病人昏迷說(shuō)明休克已進(jìn)入晚期；

即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷過(guò)程中合并有休克，就會(huì)進(jìn)一步加重昏迷程度，因此應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)糾正；116-休克引起病人昏迷說(shuō)明休克已進(jìn)入晚期；47-判斷方法休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過(guò)敏、心衰、疼痛、內(nèi)分泌等多種原因，導(dǎo)致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征；因?yàn)槿毖毖醵斐扇硭械呐K器嚴(yán)重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯117-判斷方法休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過(guò)敏、心衰、疼痛、根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng)，就能推斷出休克的主要表現(xiàn)，作出正確判斷：

1）早期表情淡漠，神志模糊或煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)。

2）呼吸深大急促、心率加快超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及；

3）血壓進(jìn)行性下降，收縮壓一般低于90mmHg，脈壓差縮?。ǘ嘈∮?0mmHg）；4）皮膚蒼白，四肢濕冷。5）尿量減少（小于30ml/小時(shí)）甚至無(wú)尿，清醒者不斷訴口干；6）嚴(yán)重者四肢末梢紫紺，全身多臟器功能衰竭118-根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng)，就能推斷出休克處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療。119-處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克；必第八步昏迷的一般處理120-第八步昏迷的一般處理51-昏迷者有呼吸和心跳，而且沒(méi)有呼吸困難、沒(méi)有心律失常、沒(méi)有腦疝形成、沒(méi)有休克，R、P、HR、BP都是正常的，院前主要處理為：1、擺放昏迷體位：側(cè)臥位，以防嘔吐造成窒息。頭部后仰，保持呼吸道通暢。

2、持續(xù)有效給氧3、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)病人包括呼吸、脈搏、血壓、心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化121-昏迷者有呼吸和心跳，而且沒(méi)有呼吸困難、沒(méi)有心律失常、122-53-

昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法：該方法主要根據(jù)眼球活動(dòng)，語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個(gè)等級(jí)。量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。評(píng)分8~6分淺昏迷評(píng)分5~4分中度昏迷評(píng)分3分深昏迷123-昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法：54-表1-1格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法（3-15分）睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺激能定位5刺激睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺激時(shí)躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時(shí)屈體3不能言語(yǔ)1刺激時(shí)過(guò)伸2肢體無(wú)活動(dòng)1124-表1-1格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法（3-15分）睜眼反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（+）淺昏迷（－）（±）（±）（+）中度昏迷（－）（－）（－）（±）深昏迷（－）（－）（－）（－）院前對(duì)昏迷程度定性的模糊判斷表125-睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（第九步院前診斷性治療126-第九步院前診斷性治療57-常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時(shí)不明了的情況下，此時(shí)可針對(duì)一些可疑的原因，試探性地使用某種特效藥物，以觀察病人的治療反應(yīng)；如果明顯有效，則反過(guò)來(lái)證實(shí)是這種原因引起的昏迷，