急性呼衰患者的護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理第12節(jié)急性呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。

第12節(jié)急性呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理

（一）概述急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：是指心源性以外的各種嚴(yán)重的肺內(nèi)、外致病因素引起的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。死亡原因主要與多臟器功能衰竭有關(guān)。高危致病因素中，以重癥肺炎最常見(jiàn)。主要發(fā)病機(jī)制除直接損傷肺泡膜外，更重要的是多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，引起嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障礙，肺的氧合功能障礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。ARDS主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。

病因與發(fā)病機(jī)制

1.病因及危險(xiǎn)因素（1）肺內(nèi)因素—即對(duì)肺直接損傷的因素①化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物（國(guó)外）、毒氣等②物理性因素：如肺挫傷、淹溺③生物性因素：如重癥肺炎（國(guó)內(nèi)）（2）肺外因素休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒、妊高癥等。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。損傷因素中性粒細(xì)胞聚集、激活氧自由基蛋白酶

炎性介質(zhì)

抗炎介質(zhì)抗炎性激素

巨噬細(xì)胞肺cap內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)肺組織損傷抗炎反應(yīng)SIRSCARS發(fā)病機(jī)制第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。2.對(duì)機(jī)體的影響肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷，參與交換的肺泡減少---“嬰兒肺”，導(dǎo)致彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺順應(yīng)性下降病變不均，加重肺內(nèi)分流，造成嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸窘迫。重力依賴(lài)區(qū)：嚴(yán)重肺水腫和肺不張非重力依賴(lài)區(qū)：肺泡通氣功能基本正常第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史評(píng)估有無(wú)引起ARDS的各種高危因素，如嚴(yán)重肺內(nèi)外感染、嚴(yán)重休克、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、有毒氣體吸入、誤食胃內(nèi)容物、溺水、急性胰腺炎、妊高癥等；了解既往有無(wú)慢性心肺疾病史。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。（二）護(hù)理評(píng)估3.輔助檢查（2）X線表現(xiàn)早期無(wú)陽(yáng)性體征。斑片狀浸潤(rùn)陰影，有時(shí)稱(chēng)“白肺”，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。（3）呼吸功能測(cè)定肺順應(yīng)性降低，無(wú)效腔通氣量增加。（4）血液動(dòng)力學(xué)測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜12mmHg，若PCWP＞18mmHg，提示左心衰竭。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷要點(diǎn)1、有ALI（急性肺損傷）和（或）ARDS的高危因素.如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3、低氧血癥。氧合指數(shù)≤300時(shí)為ALI，≤200時(shí)為ARDS輕度：200＜氧合指數(shù)≤300中度：100＜氧合指數(shù)≤200重度：氧合指數(shù)＜1004、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影5、PCWP≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)1.積極治療原發(fā)病2.糾正缺氧3.機(jī)械通氣4.調(diào)節(jié)液體平衡5.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)6.其他治療第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)1.積極治療原發(fā)病

盡早除去導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或誘因，當(dāng)是ARDS治療的首要措施。特別強(qiáng)調(diào)感染的控制，休克的糾正，骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)2.糾正缺氧

迅速糾正低氧血癥、盡快提高PaO2是搶救ARDS最重要的措施。高濃度（FiO2＞50%）給氧，盡快使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥可面罩給氧，大多數(shù)需要機(jī)械通氣。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)3.機(jī)械通氣

ARDS宜盡早使用機(jī)械通氣輔助呼吸。肺保護(hù)性通氣的主要措施：采用合適水平的呼氣末正壓通氣（PEEP），以利于減輕肺損傷和肺泡水腫、改善氧合功能和肺順應(yīng)性，從低水平開(kāi)始，先用5cmH2O，逐漸增加到合適水平，一般PEEP水平為8～18cmH2O；同時(shí)給予小潮氣量，一般為6～8ml/kg，使吸氣平臺(tái)壓控制在30～35cmH2O以下，防止肺過(guò)度擴(kuò)張。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)4.調(diào)節(jié)液體平衡

原則：為了消除肺水腫，需合理限制液體攝入量。液體出入量宜處于輕度負(fù)平衡（-500ml），液體入量1.5-2L/d為宜。以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán)，保持雙肺相對(duì)“干”的狀態(tài)。早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫(kù)存血應(yīng)加用微過(guò)濾器。

第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)5.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)

病人處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，宜早期深史使用胃腸營(yíng)養(yǎng)。病人應(yīng)安置ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持方法：鼻祠、靜脈營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)消耗：女性=665+9.5×體重（Kg）＋1.8×身高（cm）－4.7×年齡（歲）男性=66+13.7×體重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡（歲）三要素比例：碳水化合物：45～50%蛋白質(zhì)：15～20%脂肪：30～35%第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)

6.其他治療：

糖皮質(zhì)激素：有廣泛的抗炎癥，抗休克，抗毒素及減少毛細(xì)血管滲出等藥理作用，早就應(yīng)用于ARDS治療。但近年有人用大劑量甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg，q6h×4）對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，皮質(zhì)激素既不能預(yù)防，也不能治愈ARDS，反倒顯著增加感染的發(fā)生率，14天的病死率也較安慰劑對(duì)照組高。但對(duì)脂肪栓塞綜合征（ARDS的代名詞）患者，仍主張應(yīng)用激素治療，對(duì)誤吸、呼吸道燒傷和有毒氣體（含高濃度氧）吸入、膿毒性休克以及急性胰腺炎并發(fā)的ARDS，亦主張應(yīng)用激素治療。在ARDS病情后期，為防止廣泛性肺纖維化，也可應(yīng)用激素。

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)6.其他治療：

表面活性物質(zhì)替代治療:肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療，在多種ARDS動(dòng)物模型和新生兒RDS（NRDS）已有不少成功的報(bào)道，近年有人嘗試用于ARDS治療。用天然提取物（從支氣管肺泡灌洗液或羊水提得），人工合成品或牛、豬的PS滴入氣道，或制成氣溶膠應(yīng)用，能短期改善肺順應(yīng)性，提高PaO2。尚存在過(guò)敏反應(yīng)，來(lái)源困難及應(yīng)用不便等難題。

第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)6.其他治療：

吸入一氧化氮:近年來(lái)用一氧化氮（NO）吸入治療ARDS，已有成功的報(bào)道。NO吸入可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，從而改善v／q比值，提高PaO2。NO進(jìn)入血循環(huán)后，迅速與血紅蛋白結(jié)合而失活，因而對(duì)體循環(huán)沒(méi)有影響。低于20ppm的NO吸入是安全的，但長(zhǎng)期吸入對(duì)機(jī)體的影響以及最終療效等均尚待觀察。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。預(yù)后病死率：30%～70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1、低效性呼吸型態(tài)與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)2、焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對(duì)環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)3、自理缺陷與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與氣管插管和代謝增高有關(guān)5、言語(yǔ)溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：多臟器功能衰竭、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.給氧護(hù)理3.加強(qiáng)人工氣道和機(jī)械通氣護(hù)理4.病情觀察

第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）患者安置監(jiān)護(hù)病房，專(zhuān)人看護(hù)。（2）對(duì)神志清醒者給予心理支持。（3）通過(guò)鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。（4）嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，防止加重肺水腫。（5）加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。心理支持了解和關(guān)心病人的心理狀況對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵(lì)病人說(shuō)出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。（五）護(hù)理措施

2.給氧護(hù)理

遵醫(yī)囑給予高濃度（＞50％）、高流量（4～6L/min）氧以提高氧分壓，在給氧過(guò)程中氧氣應(yīng)充分濕化，防止氣道黏膜干裂受損。給氧時(shí)，應(yīng)記錄吸氧方式、吸氧濃度和時(shí)間，并觀察氧療效果和副反應(yīng)，防止發(fā)生氧中毒。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。2.氧療護(hù)理

（1）給氧濃度和給氧方法：原則是保證迅速提高PaO2到60mmHg或SaO2達(dá)90%以上，采取高流量（4～6L/min）、高濃度（＞50%）給氧，以防止缺氧糾正過(guò)快，削弱缺氧對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。氧療方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧，最常用的給氧方法是鼻導(dǎo)管吸氧。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。2.氧療護(hù)理

（2）觀察用氧效果：氧療實(shí)施過(guò)程應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，密切觀察療效。吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表現(xiàn)氧療有效；如給氧后意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)渡表淺、緩慢，可能為CO2潴留加重。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度，以防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。2.氧療護(hù)理

（3）注意事項(xiàng)：注意保持吸入氧氣的濕化，以免干燥的氧氣對(duì)呼吸道刺激及氣道粘液栓的形成；輸送氧氣的面罩、導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使患者舒適，并定時(shí)更換消毒，防止交叉感染。告誡患者家屬不得擅自停止供氧或變動(dòng)氧流量。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。正確氧療的護(hù)理

①I(mǎi)型呼吸衰竭：可用一般流量(2～4L／分鐘)給氧，如果嚴(yán)重低氧血癥者，可短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度(＞50％)或高流量(4～6L／分鐘)吸氧；但PaO2＞70mmHg時(shí)則應(yīng)逐漸降低吸氧濃度，避免長(zhǎng)期吸入高濃度氧引起氧中毒。

②II型呼吸衰竭：病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2高于50mmHg時(shí)，應(yīng)持續(xù)低濃度（濃度＜30～35％）或低氧流量(1～2L/分鐘)吸氧，以防止缺氧糾正過(guò)快，削弱缺氧對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。③氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧。如缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳潴留，可用面罩給氧；缺氧而伴有二氧化碳潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。2.給氧護(hù)理1）給氧方法

第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。（五）護(hù)理措施3.加強(qiáng)人工氣道和機(jī)械通氣護(hù)理①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管。③加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。⑤停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。（五）護(hù)理措施4.病情觀察觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸困難和發(fā)紺的病情變化，注意尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度缺氧及CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射液體平衡狀態(tài)：每小時(shí)尿量和液體出入量實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑸瘷z查結(jié)果等第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。（六）健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)2、康復(fù)指導(dǎo)3、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。

重點(diǎn)提示1.急性呼吸窘迫綜合征是指心源性以外的各種嚴(yán)重的肺內(nèi)、外致病因素引起的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，死亡原因主要與多臟器功能衰竭有關(guān)。2.PaO2降低＜60mmHg，PaCO2降低＜35mmHg，pH升高，特別是PaO2/FiO2≤200是診斷ARDS的必要條件。3.治療的原則是積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣