急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

第一頁，共二十七頁。

急性心肌梗死的診斷：臨床癥狀心電圖心肌損傷性標(biāo)記物CK-MBMyoglobinTnI或TnT

概述第二頁，共二十七頁。概述

急性心肌梗死的現(xiàn)代分類：STEMINSTEMI第三頁，共二十七頁。

STEMI的再灌注治療：及早、充分、持續(xù)綠色通道靜脈溶栓：Doortoneedle≤30min直接PCI：Doortoballoon≤90min

概述第四頁，共二十七頁。概述癥狀發(fā)作>12h者：

臨床評(píng)價(jià)

高?；颊吲R床狀況穩(wěn)定心導(dǎo)管檢查收住CCU：輔助治療必要時(shí)血運(yùn)重建系列血清標(biāo)志物檢測PCI系列ECG監(jiān)測CABG影像學(xué)檢查（無創(chuàng)）第五頁，共二十七頁。STEMI患者：●臨床情況不同→危險(xiǎn)性差異

●危險(xiǎn)分層與評(píng)估減少漏診與誤診預(yù)后預(yù)測，指導(dǎo)治療

●高?；颊撸悍e極監(jiān)護(hù)及緊急處理

●低危患者：減少入住CCU的天數(shù)，加強(qiáng)周轉(zhuǎn)，節(jié)省費(fèi)用概述第六頁，共二十七頁。AMI后的危險(xiǎn)性分層GUSTO試驗(yàn)

41000例STEMI行靜脈溶栓患者分析臨床變量對30天死亡率的影響：各種溶栓劑之間差別甚微某些臨床變量有獨(dú)立預(yù)測性第七頁，共二十七頁。表1STEMI患者臨床變量因素對溶栓后30天死亡率的影響*

*注：LeeKL總結(jié)的41000例STEMI患者資料臨床變量因素30天死亡率年齡31%收縮期血壓24%心功能Killip分級(jí)15%心率12%急性心肌梗死部位6.0%前壁急性心肌梗死2.8%體重指數(shù)1.8%高血壓、糖尿病、吸煙2.5%有心腦血管疾病及冠脈搭橋術(shù)史1.2%開始治療距疾病發(fā)作的時(shí)間1.0%其它2.7%

AMI后的危險(xiǎn)性分層第八頁，共二十七頁。STEMI伴下列情況者屬于高危人群：既往心肌梗死病史持續(xù)性胸痛廣泛ECG改變心力衰竭低血壓嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或血流動(dòng)力學(xué)有改變的室性心律失常反之則為低危AMI患者。低?；颊撸喝胱CU24-36小時(shí)后可安全轉(zhuǎn)出AMI后的危險(xiǎn)性分層第九頁，共二十七頁。表2STEMI患者預(yù)測30天死亡率的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分

危險(xiǎn)評(píng)分0-14分（1）年齡65-74/>752/3分（2）收縮壓<100mmHg3分（3）心率>100次/分2分（4）KillipII-IV級(jí)2分（5）前壁心肌梗死或LBBB1分（6）糖尿病、高血壓或心絞痛1分（7）體重<67KG1分（8）發(fā)病至治療時(shí)間>4小時(shí)1分AMI后的危險(xiǎn)性分層第十頁，共二十七頁?！馮IMI危險(xiǎn)評(píng)分與30天死亡危險(xiǎn)顯著相關(guān)●>8分/0分者:30天死亡危險(xiǎn)遞增40倍●同為STEMI，但低危與高危者之間：臨床預(yù)后明顯不同需分別予以評(píng)價(jià)、預(yù)測，合理治療AMI后的危險(xiǎn)性分層第十一頁，共二十七頁。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)1.運(yùn)動(dòng)心電圖（ECG）試驗(yàn)：

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示心電圖ST段壓低者較無壓低者1年的死亡率高；能完成至少5個(gè)代謝當(dāng)量（METS）而無早期ST段壓低及運(yùn)動(dòng)中收縮期血壓正常上升，具有重要的陰性預(yù)測價(jià)值。

第十二頁，共二十七頁。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)2.動(dòng)態(tài)ECG（Holter）監(jiān)測心肌缺血：

心肌梗死（MI）后Holter檢查發(fā)現(xiàn)有缺血存在，則提示心血管事件增加，預(yù)后不良。但Holter檢查在所有MI患者的預(yù)后評(píng)價(jià)中的價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究確定。第十三頁，共二十七頁。

低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)3.心肌缺血或梗死范圍的測量：

臨床研究顯示最終MI范圍的大小是患者生存和生活質(zhì)量的重要決定因素。

201TI或99mTC心肌灌注顯像可用以評(píng)價(jià)梗死范圍的大小，這對MI患者預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值。第十四頁，共二十七頁。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)

不能以ECG評(píng)價(jià)者（束支阻滯，ST-T異常，WPW或使用洋地黃、β受體阻滯劑治療者），可考慮影像學(xué)檢查，如運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯影或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查；不能運(yùn)動(dòng)的患者可以藥物負(fù)荷（心肌灌注顯影或UCG）檢查。第十五頁，共二十七頁。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（二）存活心肌評(píng)價(jià)

心肌鈍抑與心肌冬眠：鉈顯像：具有重要的價(jià)值正電子發(fā)射斷層攝影（PET）：敏感性最高，但價(jià)格昂貴小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷UCG：較高的陽性預(yù)測準(zhǔn)確性第十六頁，共二十七頁。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（三）心功能評(píng)價(jià)MI后左心室功能是預(yù)測未來心血管事件較準(zhǔn)確的預(yù)報(bào)因子之一。左心室造影顯示MI后左室收縮末期容積>130ML，比左室射血分?jǐn)?shù)<40%或舒張末期容積增加在預(yù)測死亡率方面有更好的評(píng)估價(jià)值。第十七頁，共二十七頁。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

（四）室性心律失常檢測與評(píng)價(jià)

在MI后1年內(nèi)，若出現(xiàn)惡性室性心律失常者，其危險(xiǎn)性較大，它是猝死發(fā)生的重要預(yù)測因子。信號(hào)平均ECG的預(yù)測價(jià)值在再灌注治療時(shí)代尚不肯定。心率變異性（HRV）是MI后死亡率增加的預(yù)測因素，但當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)其預(yù)測價(jià)值有限。第十八頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

●及早識(shí)別與正確治療高危患者●降低AMI死亡率，改善臨床預(yù)后●高危因素：反復(fù)發(fā)作性胸痛，低血壓、心源性休克、充血性心力衰竭心臟傳導(dǎo)阻滯或有血流動(dòng)力學(xué)異常的室性心律失常既往有MI、PCI、CABG史前壁AMI左主干病變或嚴(yán)重的三支病變需外科緊急處理的臨床情況（機(jī)械并發(fā)癥，急診CABG）第十九頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

1.MI后反復(fù)胸痛發(fā)作

部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胸痛。心源性復(fù)發(fā)性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治療之前應(yīng)明確復(fù)發(fā)性胸痛的原因:急性心包炎缺血性胸痛心臟機(jī)械破裂第二十頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)2.心功能不全或心原性休克●左心功能不全或泵衰竭：多為急性廣泛前壁MI穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)盡快開通IRA●右心室梗死與心功能不全：維持右心室的前負(fù)荷加強(qiáng)心肌收縮功能再灌注治療第二十一頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)3.心臟傳導(dǎo)阻滯或影響血流動(dòng)力學(xué)的室性心律失常

●合并有Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯者，危險(xiǎn)性增加；●伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常（包括室顫、持續(xù)性多形室速、及持續(xù)性單形室速伴心絞痛、低血壓、肺水腫等），其臨床危險(xiǎn)性增大，應(yīng)予電復(fù)律立即終止惡性室性心律失常持續(xù)發(fā)生，以改善異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。第二十二頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)4．嚴(yán)重的冠脈病變左主干病變嚴(yán)重的三支病變雙支病變伴左前降支近段狹窄不宜行PCI或LVEF較低者臨床預(yù)后差，CABG有望提高長期生存率但高齡、LVEF↓的患者急診CABG的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。第二十三頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)5.需外科緊急處理的臨床情況

⑴急診外科修復(fù)手術(shù)：●AMI合并乳頭肌斷裂●室間隔或游離壁穿孔●室壁瘤伴難治性快速室性心律失常而至嚴(yán)重心功能不全者其病死率高，需緊急外科治療以阻止血流動(dòng)力學(xué)惡化。

第二十四頁，共二十七頁。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)5.需外科緊急處理的臨床情況

⑵需急診CABG者：●AMI患者冠脈病變不適合做PCI●有溶栓禁忌，●AMI發(fā)作4-6h內(nèi)其圍術(shù)期死亡率與致殘率較擇期CABG為高高危者應(yīng)加強(qiáng)包括機(jī)械輔助在內(nèi)的綜合治療第二十五頁，共二十七頁。謝謝！第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容梗概急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)。概述。直接PCI：Doortoballoon≤90min。高?；颊吲R床狀況穩(wěn)定。心導(dǎo)管檢查收住CCU：。必要時(shí)血運(yùn)重建系列血清標(biāo)志物檢測。表1STEMI患者臨床變量因素對溶栓后30天死亡率的影響*。表2STEMI患者預(yù)測30天死亡率的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分?！馮IMI危險(xiǎn)評(píng)分與30天死亡危險(xiǎn)顯著相關(guān)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示心電圖ST段壓低者較無壓低者。存在，則提示心血管事件增加，預(yù)后不良。臨床研究顯示最終MI范圍的大小是患者生存