急性心肌梗死急診教學(xué)詳解

急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）

第一頁，共三十一頁。定義是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。第二頁，共三十一頁。

穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊第三頁，共三十一頁。4第四頁，共三十一頁。病理冠狀動脈病變：

前降支閉塞—左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌梗死左回旋支閉塞—心室高側(cè)壁、下壁、左心房梗死，可累及房室結(jié)右冠狀動脈閉塞—下壁、后壁或右心室梗死，可累及竇房結(jié)、房室結(jié)5第五頁，共三十一頁。心肌病變

ST段抬高性心肌梗死STEMI

非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI6第六頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)先兆（50-81.2%有前驅(qū)癥狀）：1、初發(fā)型心絞痛2、惡化型心絞痛3、變異型心絞痛4、假性正?；?第七頁，共三十一頁。癥狀：

疼痛：性質(zhì)、部位，硝酸甘油不緩解，伴瀕死感。部分表現(xiàn)為上腹部疼痛、放散至上頜、頸部。

全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快。

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、呃逆。

心律失常：短陣室速（RonT→室顫）、傳導(dǎo)阻滯

低血壓和休克

心力衰竭

8第八頁，共三十一頁。體征：心臟輕-中度增大心律不齊心率快或慢心音減弱奔馬律心臟雜音心包摩擦音血壓變化

9第九頁，共三十一頁?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、心電圖

1、特征性改變：ST段弓背向上抬高；病理性Q波；

T波倒置。第十頁，共三十一頁。

2、動態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。第十一頁，共三十一頁。3、定位診斷。前間壁：V1、V2、V3

。前壁：V3、V4、（V5）。前側(cè)壁：V5、V6、V7

。高側(cè)壁：I、avL

。廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL

。下壁：II、III、avF

。后壁：V7、V8、V9

右室：V3R、V4R、V5R第十二頁，共三十一頁。

二、.血清心肌酶：升高時間高峰時間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)6h24h2~3d

谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d

乳酸脫氫酶(LDH)8~10h2~3d1~2w第十三頁，共三十一頁。

同功酶：

CK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗時：LDH1>LDH2

肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的指標(biāo)。第十四頁，共三十一頁。

四、超聲心動圖：室壁運(yùn)動、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他檢查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出現(xiàn)，持續(xù)1~3周。第十五頁，共三十一頁。【診斷】心臟生化標(biāo)志物(cTnT)水平升高和(或)降低超過參考值上限99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:

①缺血癥狀;

②ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB];

③ECG提示病理性Q波形成;

④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失。

第十六頁，共三十一頁?！静l(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：

2、心臟破裂：

⑴心室游離壁破裂：

⑵心室間隔穿孔：

第十七頁，共三十一頁。3、室壁瘤（膨脹瘤）：

①心界增大；

②

ST段持續(xù)性抬高；

③易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；

④超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。

4、心肌梗死后綜合征：第十八頁，共三十一頁?！局委煛?/p>

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：

2、臥床休息：體力和精神。

3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：第十九頁，共三十一頁。

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;

嗎啡：5～10mg，ih。

2、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

第二十頁，共三十一頁。

三.再灌注心?。?/p>

1、溶栓療法：（1）適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h;④年齡<70歲。溶栓：適應(yīng)癥：1、兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲，ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮。3、ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病已達(dá)12-24小時，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高仍可考慮。第二十一頁，共三十一頁。（2）溶栓藥物①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓；②冠狀動脈內(nèi)溶栓：（4）禁忌證：①年齡>70歲；②有出血傾向；第二十二頁，共三十一頁。但因?yàn)槿芩ê髽O高再發(fā)堵塞率，以及出血并發(fā)癥多，目前不再推薦溶栓。（除非無PCI條件）第二十三頁，共三十一頁。

2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PCI時代);

3、冠狀動脈搭橋術(shù);第二十四頁，共三十一頁。急診PCI適應(yīng)癥ST段抬高性心肌梗死發(fā)病時間＜24小時或NSTEMI疼痛持續(xù)不緩解，血壓、心率等生命體征不穩(wěn)定第二十五頁，共三十一頁。術(shù)前準(zhǔn)備備皮碘過敏試驗(yàn)左上肢留置套管針遵醫(yī)囑抽取相關(guān)化驗(yàn)檢查練習(xí)床上排便做好心理護(hù)理，減輕病人的緊張情緒。第二十六頁，共三十一頁。術(shù)后護(hù)理大量飲水/靜脈補(bǔ)液（水化）：預(yù)防造影劑相關(guān)性腎病術(shù)后傷口：壓力止血器（橈動脈）6小時候去除。24小時橈關(guān)節(jié)避免活動。注意癥狀體征。警惕術(shù)后支架再堵。術(shù)后藥物服用：如無特殊臨床情況阿司匹林終生，波利維至少一年第二十七頁，共三十一頁。藥物治療Aaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

anti-anginals抗心絞痛，硝酸酯類藥物Bbeta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

bloodpressure控制好血壓第二十八頁，共三十一頁。Ccholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙Ddietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病Eeducation普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉第二十九頁，共三十一頁。30謝謝第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容梗概急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）。急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。前降支閉塞—左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前。左回旋支閉塞—心室高側(cè)壁、下壁、左心房。疼痛：性質(zhì)、部位，硝酸甘油不緩解，伴瀕死感。部分表現(xiàn)為上腹部疼痛、放散至上頜、頸部。全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快。心律失常：短陣室速（RonT→室顫）、傳導(dǎo)阻滯。數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深。前間壁：V1、V2、V3。前壁：V3、V4、（V5）。后壁：V7、V8、V9。右室：V3R、V4R、V5R。LDH—