急診腦出血護(hù)理查房

護(hù)理查房——腦出血

ChangzhouUniversity第一頁，共二十四頁。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施健康教育目

錄疾病介紹護(hù)理評(píng)估第二頁，共二十四頁。疾病介紹腦出血：是指腦動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血分為外傷性和非外傷性。概念第三頁，共二十四頁。在非外傷性腦出血中，又分為繼發(fā)性和原發(fā)性腦出血。繼發(fā)性腦出血系某種原發(fā)性血管病變所致的腦出血，如血液病、結(jié)締組織病、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變性等。原發(fā)性腦出血是在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈的破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。高血壓病導(dǎo)致的腦動(dòng)脈硬化引起的腦出血又稱為高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血或高血壓性腦出血，老年人中更為多見。疾病介紹概念第四頁，共二十四頁。疾病介紹第五頁，共二十四頁。病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

疾病介紹第六頁，共二十四頁。運(yùn)動(dòng)和語言障礙

運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語障礙表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。嘔吐

可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。意識(shí)障礙

表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。眼部癥狀

瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。頭痛頭暈

頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。疾病介紹臨床表現(xiàn)第七頁，共二十四頁。姓名：朱美平性別：女年齡：54歲科室：NSICU主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力5小時(shí)入院診斷：高血壓腦出血

右側(cè)基底節(jié)出血

高血壓?。?級(jí)）護(hù)理評(píng)估1、病人一般資料第八頁，共二十四頁。護(hù)理評(píng)估2、現(xiàn)病史患者5小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴惡心，未嘔吐，無昏迷，無肢體抽搐，無大小便失禁。被家人送至我院就診，急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)血腫。急診擬“高血壓腦出血，右側(cè)基底節(jié)出血”收住入院，進(jìn)一步診療?；颊卟〕讨袩o昏迷，無畏寒發(fā)熱，無四肢抽搐，無大小便失禁。第九頁，共二十四頁。護(hù)理評(píng)估3、既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)精神病等病史。否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。4、個(gè)人史生于當(dāng)?shù)?，未到過有傳染病流行的地區(qū)，無煙酒嗜好，已婚，1-0-0-1，月經(jīng)史：14歲（3-5天/28-30天）50歲絕經(jīng)。夫妻關(guān)系和睦。5、家族史無家族性遺傳性疾病第十頁，共二十四頁。護(hù)理評(píng)估6、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查體溫37℃脈搏80次/分呼吸15次/分血壓160/90mmHg雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射靈敏。頸無強(qiáng)直。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。腹平軟，肝脾肋下未及，脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，生理反射存在，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫。第十一頁，共二十四頁。治療原則安靜臥床，脫水降顱壓，防治繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率，減少復(fù)發(fā)。第十二頁，共二十四頁。體位:抬高床頭15-30°。保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。病情觀察和記錄：觀察記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。注意病人的電解質(zhì)平衡，要防止鈉潴留和低鉀血癥。對(duì)抗腦水腫：頭部降溫，遵醫(yī)囑使用20%甘露醇、速尿、白蛋白。適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P1：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝目標(biāo)：病人體征平穩(wěn)，未誘發(fā)腦疝第十三頁，共二十四頁。疼痛發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者舒適臥位，安撫病人，教會(huì)患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。使用床欄，防止患者墜床或受傷。指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。

遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時(shí)間，效果并記錄。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，避免給病人帶來痛苦護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P2：頭痛與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)：病人疼痛減輕第十四頁，共二十四頁。

病人平臥，抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，防止食物反流、誤吸及窒息發(fā)生加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。防止病人自傷、墜床。肢體被動(dòng)活動(dòng)，每4～8小時(shí)1次。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P3：意識(shí)障礙

與腦出血、腦水腫、顱內(nèi)壓

升高有關(guān)目標(biāo)：病人的生活需要得到滿足，病人不發(fā)生繼發(fā)性損傷。第十五頁，共二十四頁。做好心理護(hù)理，講解臥床的重要性。加床欄，以防墜床，必要時(shí)專人看護(hù)。適當(dāng)約束，減少能量消耗，避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高,避免造成末梢血液回流障礙，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理：及時(shí)更換污染、滲濕的衣服；保持床單位平整清潔、修剪病人指甲，必要時(shí)給病人戴手套，防止抓傷。將日常用品放在病人易取處，保護(hù)病人自尊心。滿足日常生活需要。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P4：自理缺陷：與活動(dòng)限制，舒適度改變有關(guān)目標(biāo)：患者滿足日常需要，不發(fā)生繼發(fā)性損傷。第十六頁，共二十四頁。保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。經(jīng)常變換體位，每2～4小時(shí)即幫病人翻身一次每天早晚二次用溫水(或50%酒精)以海綿擦、揉受壓處床鋪要平整、柔軟，不要放零星小物品或食物，更不要放銳利物以免損傷皮膚，及時(shí)掃去碎屑，更換濕污的床單，避免皮膚擦傷及潮濕的排泄物的刺激。保持皮膚干燥。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P5：有皮膚受損的危險(xiǎn)與長期臥床皮膚組織局部長期受壓及汗液、體液刺激有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)皮膚紅腫破潰第十七頁，共二十四頁。導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量做好會(huì)陰部護(hù)理護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P6：有尿路感染的危險(xiǎn)與長期留置導(dǎo)尿有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)尿路感染。第十八頁，共二十四頁。遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)生化檢查，檢測各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予病人營養(yǎng)支持，制定合理膳食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、富含維生素，易消化食物，忌辛辣刺激食品。注意合理搭配做好口腔護(hù)理、增進(jìn)食欲注意病人皮膚的彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營養(yǎng)狀況護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P7：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。第十九頁，共二十四頁。注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽其恐懼的原因，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。向家屬做好解釋工作，并讓家屬多陪陪患者，減輕壓力。避免病人情緒激動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以降壓藥物控制血壓或使用鎮(zhèn)靜劑。要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P8：恐懼

與死亡威脅，擔(dān)心出血有關(guān)目標(biāo)：病人能說出引起恐懼的原因，能正確采取減輕恐懼的方法，恐懼感覺減輕或消失。第二十頁，共二十四頁。腦出血病人有再出血的危險(xiǎn)，病人應(yīng)避免再出血的誘發(fā)因素。高血壓病人應(yīng)特別注意氣候變化，規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平。加強(qiáng)功能鍛煉康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)，語言能力及記憶力，出院后定期門診隨訪,監(jiān)測血壓,血脂等,適當(dāng)體育活動(dòng),如散步,太極拳等。教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理方法?？刂撇涣记榫w，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動(dòng)。保持大便通暢,可食用香蕉,蜂蜜,多進(jìn)水,加強(qiáng)適度翻身,按摩腹部,減少便秘發(fā)生.病人數(shù)天未解便或排便不暢,可使用緩泄劑,誘導(dǎo)排便.禁忌用力屏氣排便,防再次腦出血。飲食：要營養(yǎng)豐富,低脂,清淡軟食,如雞蛋,豆制品等.進(jìn)食困難者,可頭偏向一側(cè),喂食速度慢,避免交談,防嗆咳,窒息。健康教育第二十一頁，共二十四頁。總結(jié)與評(píng)價(jià)還有很多不足還有許多遺漏和不足之處，望老師批評(píng)指正。感謝急診科所有老師在這一個(gè)月來的耐心指導(dǎo),這一個(gè)月過得忙碌而充實(shí)。第二十二頁，共二十四頁。第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容梗概護(hù)理查房——腦出血。護(hù)理查房——腦出血。腦出血分為外傷性和非外傷性。在非外傷性腦出血中，又分為繼發(fā)性和原發(fā)性腦出血。嘔吐

可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。急診擬“高血壓腦出血，右側(cè)基底節(jié)出血”收住入院，進(jìn)一步診療。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)精神病等病史。否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。P1：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝。指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時(shí)間，效果并記錄。P2：頭痛與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)。病人平臥，抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)。目標(biāo)：病人的生活需要得到滿足，病人不發(fā)生繼發(fā)性損傷。加