急性胰腺炎病人的護(hù)理

急性胰腺炎病人的護(hù)理第一頁，共四十八頁。教學(xué)目的：

1、了解本病與發(fā)病機(jī)制

2、熟悉本病的病因3、掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施第二頁，共四十八頁。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)急性胰腺炎病人的臨床表現(xiàn)；主要護(hù)理診斷及合作性問題；一般護(hù)理；病情觀察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：重癥急性胰腺炎的搶救配合。第三頁，共四十八頁。病例

【病史】患者，女，37歲。因飽餐后上腹痛、惡心、嘔吐2天，加重2小時(shí)于2002年5月20日入院。患者2天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，并出現(xiàn)惡心嘔吐，就診于社區(qū)診所，給予靜點(diǎn)654-Ⅱ、甲氰咪胍、頭孢氨芐，補(bǔ)液等治療，療效不理想，2小時(shí)前腹痛加重，難以忍受，就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無心腦血管病史，無糖尿病、高血壓病史，無肝、膽、胰、脾病史。第四頁，共四十八頁?！倔w格檢查】查體：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，體型偏胖，心、肺(-)。腹脹，全腹肌緊張，未觸及包塊，上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如。第五頁，共四十八頁。【輔助檢查】

血常規(guī)WBC23×10９/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3mmol/L，血鈣1.7mmol/L。腹部B超示肝、膽、脾正常，胰腺腫大，胰周有液體積聚。腹部X線片：左側(cè)膈肌抬高，腸脹氣明顯。胰腺CT（增強(qiáng)）：胰腺彌漫性腫大，質(zhì)地不均，有液化低密度區(qū)。醫(yī)生診斷為重癥急性胰腺炎第六頁，共四十八頁。解剖生理概要第七頁，共四十八頁。胰腺的功能胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。第八頁，共四十八頁。1、定義急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，以青壯年多見。第九頁，共四十八頁。輕癥急性胰腺炎：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。

第十頁，共四十八頁。病因與發(fā)病機(jī)制

引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。第十一頁，共四十八頁。膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受損急性胰腺炎消化酶膽道疾病第十二頁，共四十八頁。

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎胰管阻塞第十三頁，共四十八頁。大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。酗酒和暴飲暴食第十四頁，共四十八頁。膽結(jié)石膽石嵌頓第十五頁，共四十八頁。膽道炎癥致Oddi括約肌松弛膽道蛔蟲第十六頁，共四十八頁。十二指腸乳頭水腫

第十七頁，共四十八頁。病理改變急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。第十八頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)

癥狀

腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。輕癥急性胰腺炎腹痛一般3~5天后緩解。

重癥急性胰腺炎腹部劇痛，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。

極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。第十九頁，共四十八頁。惡心、嘔吐及腹脹

起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。

嘔吐后腹痛并不減輕。

常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。第二十頁，共四十八頁。發(fā)熱

多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。

若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。第二十一頁，共四十八頁。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。

重癥急性胰腺炎可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。第二十二頁，共四十八頁。低血壓和休克見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。第二十三頁，共四十八頁。體征

輕癥急性胰腺炎：體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。第二十四頁，共四十八頁。重癥急性胰腺炎：急性重病面容，痛苦表情。脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。第二十五頁，共四十八頁。少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。第二十六頁，共四十八頁。并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。第二十七頁，共四十八頁。心理-社會(huì)狀況痛苦呻吟、煩燥不安。緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。

第二十八頁，共四十八頁。輔助檢查淀粉酶測(cè)定：

血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響。第二十九頁，共四十八頁。血清脂肪酶測(cè)定：

血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性也較高。第三十頁，共四十八頁。生化檢查：

血糖升高較常見，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。第三十一頁，共四十八頁。影像學(xué)檢查

腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。第三十二頁，共四十八頁。CT檢查水腫型胰腺炎胰腺腫大出血壞死型胰腺炎第三十三頁，共四十八頁。胰腺炎增強(qiáng)CT，體尾部有片狀增強(qiáng)，箭頭示積氣，穿刺證實(shí)壞死伴感染第三十四頁，共四十八頁。治療要點(diǎn)

治療原則：減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。第三十五頁，共四十八頁。輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

①減少胰腺外分泌：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。②靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。③減輕疼痛：常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者可用哌替啶。④抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。第三十六頁，共四十八頁。重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

除上述治療外，還應(yīng)：①糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂；②營(yíng)養(yǎng)支持；③減少胰腺分泌；④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；⑤防治各種并發(fā)癥。第三十七頁，共四十八頁。護(hù)理診斷及合作性問題急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。體溫過高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)?？謶峙c起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治知識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等。第三十八頁，共四十八頁。一般護(hù)理休息與體位:絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。

禁食、禁飲:禁食1～3日；禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液3000ml以上。

胃腸減壓

明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。第三十九頁，共四十八頁。二.疼痛的護(hù)理1.解痙鎮(zhèn)痛治療遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，注意禁用嗎啡，，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。2.觀察用藥前后疼痛的改變3.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法第四十頁，共四十八頁。三.維持水、電解質(zhì)平衡1.病情觀察2.維持有效循環(huán)血容量3.防止低血容量性休克--搶救迅速準(zhǔn)備搶救用物平臥位，注意保暖，給氧迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量④如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥

第四十一頁，共四十八頁。四.用藥護(hù)理阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。西咪替?。红o脈給藥時(shí)速度不宜過快。奧曲肽：持續(xù)靜脈滴注給藥。抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏的可能。加貝脂：靜脈點(diǎn)滴速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，對(duì)多種藥物有過敏史者及妊娠孕婦和兒童禁用。第四十二頁，共四十八頁。重癥急性胰腺炎的搶救配合

安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)備好搶救用物低血容量性休克的搶救配合：取中凹臥位，注意保暖，給氧，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合：立即高濃度吸氧，配合醫(yī)生做好氣管切開和機(jī)械通氣的護(hù)理。第四十三頁，共四十八頁。心理護(hù)理加強(qiáng)巡視關(guān)心、安慰病人介紹本病的基本知識(shí)、治療方法及效果，消除其緊張、恐懼心理

第四十四頁，共四十八頁。健康指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)：積極治療膽囊及膽道疾病。生活指導(dǎo)：避免暴飲暴食及刺激性食物；防止蛔蟲感染；戒除酗酒習(xí)慣。第四十五頁，共四十八頁。

輕癥與重癥急性胰腺炎的護(hù)理要點(diǎn)類型護(hù)理要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎

絕對(duì)臥床休息，取彎腰、屈膝側(cè)臥位；禁食及胃腸減壓；遵醫(yī)囑靜脈輸液；觀察病情變化；腹痛、惡心與嘔吐時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗膽堿能藥物、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等藥物。重癥急性胰腺炎

安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息；禁食及胃腸減壓，給予營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無并發(fā)癥及多器官功能衰竭的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血電解質(zhì)及血糖變化；備好搶救用物；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，糾正休克和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；做好腹膜炎、膿腫及假性囊腫手術(shù)引流或切除的護(hù)理。第四十六頁，共四十八頁。謝謝第四十七頁，共四十八頁。內(nèi)容梗概急性胰腺炎病人的護(hù)理。因飽餐后上腹痛、惡心、嘔吐2天，加重2小時(shí)于2002年5月20日入院。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。重癥急性胰腺炎腹部劇痛，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容