阿片類藥物的選擇和滴定

關(guān)于阿片類藥物的選擇和滴定第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六一般情況：女，56歲，3年前因無(wú)痛性右鎖上淋巴結(jié)腫大就診，病理確診“轉(zhuǎn)移性低分化癌”

，系統(tǒng)放化療后病情緩解，后病情反復(fù)進(jìn)展癥狀逐漸加重，2014年7月31日病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)左側(cè)肢體腫脹及左頸部疼痛再次就診，開始給予鎮(zhèn)痛及化療。入院時(shí)NRS評(píng)分9分第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六疼痛史及既往用藥情況癌痛史及相關(guān)治療情況：此次入院前近2周開始出現(xiàn)左頸部脹痛，伴有左肩背部及左上肢放射，嚴(yán)重影響睡眠，自行口服復(fù)方可待因及去痛片治療，無(wú)明顯緩解。第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六入院/就診前24小時(shí)疼痛治療入院/就診前24小時(shí)疼痛治療：復(fù)方可待因片2片q4h.po.第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六如何止痛？第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六WHO癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分低于4分隨時(shí)監(jiān)控，定時(shí)評(píng)估，調(diào)整劑量WHO.AchievingBalanceinNationalOpioidsControlPolicy:GuidelinesforAssessmnet.Geneva,2000第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六目標(biāo)制定患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)疼痛頻率≤3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi)

控制疼痛目標(biāo)1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國(guó)版第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六阿片類藥物滴定第8頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六NCCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六※注意阿片是否耐受！?。〉?1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六阿片耐受定義每日服用嗎啡60mg或羥考酮30mg以上持續(xù)至少1周。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六未使用過(guò)阿片類藥物的患者第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六藥物劑量滴定的方法疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六羥考酮緩釋片是背景用藥首選奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速奧施康定10mg其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡4.8~6.4mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的5~15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六初始劑量選擇根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評(píng)分4-6分)：10-20mgQ12h重度疼痛(評(píng)分7-10分)：20-40mgQ12h第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六滴定過(guò)程9:009分奧施康定20mg10:005分11:004分嗎啡片15mg12:003分無(wú)21:003分奧施康定20mg23:505分嗎啡片15mg17嗎啡片15mg第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六滴定過(guò)程0:503分無(wú)9:003分奧施康定40mg21:003分奧施康定40mg18第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六疼痛處理方案疼痛治療中重度癌痛首選奧施康定20mgq12h起始爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片5-15mg起始頭24h用量：奧施康定20mg×2×2（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）+嗎啡片15+15+15mg=嗎啡125mg（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）=奧施康定62.5-80mg第2天起始奧施康定40mgq12h.第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六嗎啡片：注射劑=3:1嗎啡片：羥考酮=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定=4.2mgq72h：30mgq12h：20mgq12h第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六快速滴定法第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六快速滴定方法疼痛治療中重度癌痛首選奧施康定20mgq12h起始爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片5-15mg起始頭12h用量：奧施康定20mg×2（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）+嗎啡片15+15mg=嗎啡70mg（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）

≈奧施康定35-47mg第1天第2次起始奧施康定40mgq12h.第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六治療中適時(shí)滴定、調(diào)整劑量8月6日9:003分奧施康定50mg8月5日10:207分嗎啡針10mgih10:502分無(wú)21:003分奧施康定40mg23第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六藥物劑量滴定的方法疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六疼痛處理方案疼痛治療爆發(fā)痛解救劑量為前24h總量的10-20%前24h共用奧施康定40mg×2=80mg=嗎啡片160mg解救劑量為160mg×10-20%=16-32mg（轉(zhuǎn)換系數(shù)3:1）≈嗎啡針5-10mg所以使用嗎啡針10mgih.解救換算成奧施康定為15-20mg次日奧施康定改為50mgq12h.第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六羥考酮緩釋片滴定的TIME原則TitrateElevateManageIncrease小劑量起始，24-36小時(shí)劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)給予相當(dāng)于1/4-1/3Q12h劑量的即釋藥物每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過(guò)2次時(shí),需要增加每次劑量第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六不良反應(yīng)處理便秘的預(yù)處理：口服麻仁潤(rùn)腸丸、囑患者多喝水適當(dāng)運(yùn)動(dòng)嘔吐及其他不良反應(yīng)的處理：胃復(fù)安、氯丙嗪等第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六其他常用癌痛鎮(zhèn)痛藥物選擇第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六常用止痛藥鎮(zhèn)痛效果對(duì)比布桂嗪注射液=1/3嗎啡哌替啶注射液=1/10~1/8嗎啡可待因=1/7嗎啡羥考酮=2倍嗎啡芬太尼=60-80倍嗎啡曲馬多：非阿片藥，有極量限制，400mg/日第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六慎用NSAIDs類藥物第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六NSAIDs類藥物常見(jiàn)毒副作用胃腸道損害肝功能損害腎功能損害心血管事件風(fēng)險(xiǎn)血小板功能異常第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六對(duì)乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推薦進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六33中國(guó)藥典及CDR用藥手冊(cè)均對(duì)對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量和最大鎮(zhèn)痛療程做了嚴(yán)格限制：日劑量不宜超過(guò)2g,退熱療程一般不超過(guò)3日，鎮(zhèn)痛療程不宜超過(guò)10日，骨性關(guān)節(jié)炎日劑量不宜超過(guò)4g天花板效應(yīng)限制用量第33頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六芬太尼透皮貼劑如何選擇？第34頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作為首選FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說(shuō)明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位第35頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期六

芬太尼貼劑不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼