胃腺癌的治療

胃腺癌的治療在世界范圍內(nèi)，胃癌仍然是癌癥相關(guān)死亡的第五大常見惡性腫瘤和第三大原因。環(huán)境和遺傳因素在胃癌發(fā)展中起作用。胃腺癌的發(fā)病率存在相當(dāng)大的地域差異。全球近50％的病例發(fā)生在中國。日本，韓國以及中南美洲地區(qū)的發(fā)病率也很高，而胃癌在北美，澳大利亞很少見，以及北非的部分地區(qū)。在美國，男性以及某些種族群體（包括非洲裔美國人，西班牙裔美國人和美洲原住民）的發(fā)病率較高。胃癌有許多已知的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌感染只會(huì)增加遠(yuǎn)端癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃息肉，接觸亞硝胺，使用煙草，以前的胃手術(shù)和惡性貧血。多達(dá)15％的胃癌可能發(fā)生在有胃癌家族史的患者中，其中一些與遺傳性綜合征有關(guān)。這些包括遺傳性彌漫性胃癌（E-鈣粘蛋白/CDH1突變），家族性腺瘤性息肉病（FAP）和Lynch綜合征（遺傳性非息肉性結(jié)腸直腸癌）。病理超過90％的惡性胃腫瘤被歸類為腺癌。有兩種不同的組織學(xué)亞型：腸道（分化良好）和彌漫性（低分化）。前者在高危人群和老年患者中更常見。它傾向于在腺體中形成，腫瘤表現(xiàn)為腫塊。與幽門螺旋桿菌有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性感染。漫反射類型在繼承的綜合癥中更常見，并且表現(xiàn)得更積極。它與E-鈣粘蛋白突變和細(xì)胞粘附喪失有關(guān)。這些腫瘤浸潤胃壁而不形成腺體。診斷和分期胃癌的癥狀是非特異性的。內(nèi)窺鏡檢查是首選的診斷檢查。通常，內(nèi)鏡超聲（EUS）被用作輔助測試以確定腫瘤的深度（T階段）或淋巴結(jié)受累（N階段），報(bào)告的準(zhǔn)確度分別超過75％60％。CT主要用于檢測轉(zhuǎn)移性疾病，這種方式可以提供與EUS類似的局部區(qū)域分期的準(zhǔn)確度。診斷性腹腔鏡檢查可以幫助確定不能進(jìn)行手術(shù)切除的胃癌，手術(shù)治療手術(shù)切除仍然是胃癌治愈性治療的基礎(chǔ)。目標(biāo)是進(jìn)行負(fù)邊緣的完全切除（R0切除）。這可以通過次全切除術(shù)或全胃切除術(shù)來實(shí)現(xiàn)。由于胃癌在粘膜下層中的高度傾向，優(yōu)選至少5cm的毛邊。顯微鏡下陽性邊緣（R1切除）的治療是一個(gè)有爭議的問題。應(yīng)根據(jù)患者的整體狀況和治療目標(biāo)以及區(qū)域病理分期仔細(xì)考慮再次手術(shù)的決定。淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍仍然存在爭議。淋巴結(jié)切除的定義是標(biāo)本與胃的接近程度。D0解剖是在沒有努力切除節(jié)點(diǎn)時(shí)，通常在姑息性切除期間。D1淋巴結(jié)切除術(shù)是指切除胃周淋巴結(jié)，而D2切除術(shù)包括沿腹腔軸的主干位置分布的淋巴結(jié)。日本胃癌研究學(xué)會(huì)（JSRGC）在20世紀(jì)年代早期規(guī)范了切除和淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍。操作技術(shù)在切除和淋巴結(jié)切除術(shù)之前，檢查腹膜腔是否有未確診的轉(zhuǎn)移灶。如果之前未進(jìn)行確診，則可以使用診斷性腹腔鏡檢查以避免不必要的剖腹手術(shù)。在確認(rèn)可切除性之后，橫向結(jié)腸和大網(wǎng)膜之間的無血管平面被快速分開，并且大網(wǎng)膜從結(jié)腸切開。橫向結(jié)腸系膜的前鞘沿?zé)o血管平面分開至胰腺。接下來，取下胃短血管和側(cè)向網(wǎng)膜。然后使用線性吻合器將十二指腸隔離并橫切至幽門遠(yuǎn)端至少1cm，并密切注意避免殘留的胃竇殘余。沿著肝門向腹腔血管繼續(xù)解剖，包括門靜脈前方的所有淋巴結(jié)組織。肝總動(dòng)脈和胰腺上部之間的淋巴結(jié)向腹腔軸反射。識(shí)別左胃動(dòng)脈并在其基部分開，并且從膈肌和腹腔干的右側(cè)部位清除淋巴結(jié)。沿著胰腺的上部切開脾動(dòng)脈，并且淋巴結(jié)切開繼續(xù)朝向脾門。胃的近端部分被解剖移除以進(jìn)行全胃切除術(shù)或者使用吻合器進(jìn)行胃大部切除術(shù)。胃全胃切除術(shù)后采用Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)進(jìn)行全胃切除術(shù)或經(jīng)胃次全胃造口術(shù)后采用BillrothII或Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)。輔助治療不幸的是，即使接受治愈性R0切除術(shù)的患者在手術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)以相當(dāng)?shù)念l率發(fā)生，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在手術(shù)后2年內(nèi)。因此，作為胃癌切除術(shù)的輔助手段，有效的輔助治療是有必要的。新輔助治療術(shù)前化療的可能益處包括改善患者耐受性，這可以改善R0切除率。術(shù)前新輔助治療除了改善可切除性外，還顯示出整體和無進(jìn)展生存期的改善。目前，推薦用于局部晚期疾病患者的新輔助治療。預(yù)后基于胃癌AJCC分期系統(tǒng)預(yù)測了結(jié)果。然而，由于疾病的發(fā)展存在顯著的變異性，使得個(gè)體患者的預(yù)后變得困難。年齡，性別，陽性和陰性淋巴結(jié)的數(shù)量，侵襲深度和組織型決定了治療的預(yù)后。姑息治療由于晚期胃癌的預(yù)后嚴(yán)重，并且大約一半的患者無法完成根治性切除，因此在治