腹水診治最新研究進(jìn)展課件

腹水(Ascites)

目錄腹水概述（定義，病因，分類）腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）新收腹水病人的處理思路？臨床幾種典型腹水處理原則腹水概述（定義，病因，分類）〈200ml→正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml→移動(dòng)性濁音。100ml腹水→B超可測出。分類國際腹水協(xié)會無并發(fā)癥的腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)腹水分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serumascitesalbumingradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測的腹水白蛋白之間的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。

診斷：病因75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等；應(yīng)詢問肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過去史。確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣陰囊水腫淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張?jiān)\斷：體格檢查診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計(jì)數(shù)大于250）細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽性率低LDH：惡性腫瘤升高淀粉酶：胰源性腹水結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)：陽性率低

細(xì)菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水腹水常規(guī)檢查

包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）等。

化學(xué)檢查1、蛋白定量試驗(yàn)包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量?；瘜W(xué)檢查

5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。細(xì)胞學(xué)檢查

1、細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常<100×106/L；滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。2、細(xì)胞分類在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和H-E染色檢查。3、

脫落細(xì)胞檢查是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。細(xì)菌學(xué)檢查對于滲出液應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗(yàn)

腹水的影像學(xué)檢查

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X線檢查結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。腹水的影像學(xué)檢查超聲波檢查一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞有較大價(jià)值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。腹水的影像學(xué)檢查血管造影對于血管病變，如下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診。腹水的影像學(xué)檢查淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。腹水的鑒別診斷

滲出液

漏出液病因炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激非炎癥所致外觀不定，可為血性、膿性、乳糜性等淡黃，漿液性透明度多混濁透明或微混比重>1.018<1.018腹水靜置后易凝固不易凝固粘蛋白定性陽性陰性蛋白定量>30g/L<25g/L葡萄糖定量常低于血糖水平與血糖相近細(xì)胞計(jì)數(shù)>500x106/L<100x106/L細(xì)胞分類根據(jù)不同病因分別以中性粒細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陽性或陰性陰性積液/血清總蛋白>0.5<0.5積液/血清LDH>0.6<0.6LDH>200Iu<200Iu混合性腹水

常見病因

由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常見的病因是漏出性腹水合并感染。?shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性可以確診；

血性腹水常見病因消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值>10。由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水癌細(xì)胞陽性見于90％病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。

癌性腹水癌性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。1、癌性腹水比重>1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)≥0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）<11g/L，F(xiàn)A（鐵蛋白）>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA（唾液酸）、AAT（α1-抗胰蛋白酶）增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）、總巰基物等指標(biāo)在惡性腹水診斷中也有應(yīng)用。癌性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2、腫瘤標(biāo)記物CEA（癌胚抗原）的檢測已被廣泛應(yīng)用，CEA為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性腹水中CEA較血中高。CEA與CA50、CA19-9聯(lián)合檢測均能夠提高診斷的敏感性。CEA>5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇>1.21mmol/L時(shí)腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測可將診斷準(zhǔn)確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242和CA724等。單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測多個(gè)指標(biāo)有更高的診斷價(jià)值。癌性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)3、端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽性對鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA。癌性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)4、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）VEGF水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價(jià)值。

癌性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)5、細(xì)胞學(xué)檢查：①核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正?；蛄夹圆∽兊募?xì)胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細(xì)胞。

癌性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)②腹水DNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細(xì)胞儀可以檢測腹水細(xì)胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細(xì)胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細(xì)胞及其來源。

由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤腹部手術(shù)、損傷絲蟲病先天性淋巴管擴(kuò)張

乳糜腹水乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相對密度多在1.012-1.021。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣。總固體含量達(dá)4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗(yàn)陽性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5×109/L，以淋巴細(xì)胞為主?？偟鞍琢?gt;30g/l，脂肪含量4-40g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），少量為膽固醇與磷脂，多因廣泛的腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲病、腹膜結(jié)核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。國內(nèi)報(bào)道乳糜性腹水的病因中，肝硬化門靜脈高壓約占50%，其中惡性腫瘤約占30%。對肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H標(biāo)記的中-長鏈脂肪酸進(jìn)行測試，證明乳糜性腹水中的乳糜微粒主要來源于腸淋巴，并認(rèn)為肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒可能從腸淋巴管溢入腹腔。肝硬化伴有乳糜性腹水者均有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終消失，說明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓有關(guān)。乳糜樣腹水屬漏出液，乳白色，靜置后分層不明顯，相對密度〈1.012，乙醚試驗(yàn)陰性，總固體量占2%，主要為卵磷脂，鏡檢無脂肪小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細(xì)胞與纖維顆?；蚰[瘤細(xì)胞?？偟鞍琢俊?0g/l，脂肪含量〈20g/l。乳糜樣腹水系癌腫或囊腫細(xì)胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引起。見于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病綜合征等，其中75%以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。臨床幾種典型腹水處理原則！血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥）門靜脈壓力增高淋巴流量增加、回流受阻腎臟有效循環(huán)血量減少腹膜血管通透性增加

肝硬化腹水肝硬化腹水治療獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）去除腹水和擴(kuò)容減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑＋白蛋白）臥床休息。（非嚴(yán)格性）戒酒。限制Na攝入：≤0.75g/d限制水分?jǐn)z入:每日小于1500ml，頑固性腹水500—700ml。對稀釋性低血鈉而且鈉<130mmol/L尤應(yīng)限水。出入平衡，調(diào)節(jié)。記出入量，稱體重，量腹圍。一般治療利尿劑的應(yīng)用

安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量400mg/d

速尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引起腎血管收縮，尿素氮排泄減少，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。利尿劑的應(yīng)用腹水病人稀釋性低鈉每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。補(bǔ)充白蛋白根據(jù)檢查結(jié)果決定，過低者可考慮；一般10g/d。對無低蛋白血癥者補(bǔ)充，可能引起血容量驟生，致食管靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白的漏出，增加腹水滲透壓。難治性腹水的定義對限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應(yīng)答。在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。難治性腹水的治療多次治療性放腹水；肝移植；TIPS術(shù)(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))；腹腔靜脈分流術(shù)。排放腹水：利尿劑無效，腹脹明顯，腹水量多者；頑固性腹水。保證循環(huán)容量的，同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液；可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴(kuò)容

（一次抽腹水如果<4～5L，可不必輸注白蛋白;如果大量放腹水，可每放1L腹水輸注8～10g白蛋白）≤3次/周。大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，常有好的療效放腹水不作為一線治療手段自身腹水濃縮回輸適應(yīng)癥：伴有低蛋白血癥，大量腹水，利尿劑不敏感，需快速控制癥狀者；禁忌癥：感染性腹水，癌性腹水，近期有食管靜脈破裂出血，嚴(yán)重黃疸，肝功能嚴(yán)重?fù)p害；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)降級門靜脈壓力，改善循環(huán)血量，腎灌注，提高腎小球?yàn)V過率。有效率30～92％。易發(fā)生肝性腦病等。腹腔－頸靜脈分流用帶有閥門或瓣膜的硅膠管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外靜脈→右心房→上腔靜脈。適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生的腹水。未能顯著提高頑固性腹水患者的存活率。肝移植根本方法。肝功能衰竭，綜合治療無效，有條件者。國外：移植術(shù)后3～5年存活率＞70％。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP的細(xì)菌多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等最多見。其診斷為排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎和腫瘤。并具備以下條件之一：出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹水白細(xì)胞>500/㎜3。多形核白細(xì)胞（PMN）>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水白細(xì)胞>300/㎜3，多形核白細(xì)胞（PMN）>50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。腹水白細(xì)胞>300/㎜3，多形核白細(xì)胞（PMN）>25%，即使無臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）近年前瞻性資料報(bào)告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機(jī)理為：宿主防御機(jī)制的削弱。門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細(xì)菌直接繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。腸道細(xì)菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。其他途徑的感染機(jī)會增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。腹水蛋白>10g/L,葡萄糖<2.75mmol/L(50mg/dl),LDH>225U/L或高于血LDH上限。腹水膽紅