新生兒科2018年10月質量與安全管理小組活動記錄

201810月質量與安全管理小組活動記錄PAGEPAGE7201810會議時間：2018-10-30會議地點：XX主持人：XX第一部分：病歷質量2018年10月份運行病歷書寫以及2018年09一、運行病歷檢查結果：根據《ft東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進行檢查?；颊咝彰≡禾柸夅t(yī)師病歷存在問題檢查員患者姓名住院號三級醫(yī)師病歷存在問題檢查員長期醫(yī)囑出現(xiàn)取消字樣，不符合醫(yī)囑書XX寫規(guī)范病程中手寫修改內容格式不規(guī)范XX病程中少簽字化驗單打印不及時XX病程少簽字XX知情同意書空項血氣分析少簽字XXXX臨時醫(yī)囑少簽字XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX本次抽取6份在院病歷，具體出現(xiàn)問題的項目及數(shù)量見下圖針對以上問題的原因分析：院醫(yī)師操作導致的。填寫知情同意書不認真，不熟悉填寫要求。整改措施：加強對病歷書寫規(guī)范的培訓。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師審核制度。實行獎勵懲罰制度，并嚴格執(zhí)行。201809201809月份新生兒科醫(yī)療病案終末質量匯總月首審100甲級甲級合格乙級病乙級病歷未病歷未完善未完善率與上月份病歷病病歷率率歷數(shù)率完善數(shù)完善率后合比較09117歷116數(shù)117100%100%00%10.85%格率100%↓11.86%201809存在問題：首審病歷與上月基本相當，甲級率100%，無乙級病歷出現(xiàn)，無遲送病歷。但本月病歷未完善率較前明顯升高。病歷質量具體情況如下：入院記錄0（1）2.2018入院記錄0（1）201809及改進措施分析如下：突出問題：入院記錄缺患方簽字。針對匯總后部分突出問題的原因分析：入院記錄書寫完畢未及時打印、未及時簽字，出院前未核實。整改措施：入院記錄及時打印，及時簽字，出院前核實，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師審查制度。第二部分科室指標統(tǒng)計與分析平均住院日門診出院診斷入出院診手術前后診 臨床病理診住院患者平均住院日門診出院診斷入出院診手術前后診 臨床病理診住院患者搶救成功率治愈好轉符合率斷符合率斷符合率斷符合率危重比例率≤9.5天≥95%≥98%≥98%≥98%≥20%≥80%≥90%10.0697.3%97.27%100.00%100.00%99.11%078.57%檢查陽性率占醫(yī)療總收入比例（住院）醫(yī)療總收入比例（門診）抗菌藥物使用不超過抗菌藥物處方不超過強度力爭控制在≥65%≤30%≤30%55%20%40DDD76.36%20.85%42.18%72.32%31.68%31.173030天患者病情分析率X藥品收入藥品收入占住院患者門診患者抗菌藥物使用MRICT查陽性率陽性率100%≥80%100%≥80%100.0098.63%%201809及藥物使用相關指標未達到院內指標，需進一步改進。二、突出問題分析及改進措施：(一)平均住院日月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月目標值日（天）5.037.179.211.2111.4710.948.608.8710.06≤9.5天本月平均住院日較前兩個月進行性升高。原因分析：療周期長；“滕語堂、滕語晴”及“侯現(xiàn)英之女”存在醫(yī)療糾紛患兒，家長始終拒絕接患兒出院，長期占據床位，且現(xiàn)在均住院時間超過6日明顯延長。改進措施：提高認識，臨床科室是縮短平均住院日的執(zhí)行科室，科室的重視度非常重要?？紤]我科綜合情況，科學、合理地確立總體平均住院日目標，考慮病種不同等多種因素，細化、量化分解制定出我科的平均住院日標準為8天?？剖业呐浜?。包括醫(yī)技科室、臨床科室的綜合配合，共同合作。建立預警機制。醫(yī)?；颊咂骄≡喝彰黠@高于非醫(yī)?；颊?，影響我科平意，起到警示作用。開展新技術。鼓勵技術創(chuàng)新，是縮短平均住院日的有效措施?？剖彝ㄟ^會效益。（二）院內感染及抗菌藥物使用1098153000.63%，較去年3.03%。765432016年2017年2018年765432016年2017年2018年2101月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2016年3.8801.121.565.911.150.581.920.612.730.573.92017年2.2201.081.210.552.651.032.263.030.510.611.072018年00000.561.142.890.630新生兒科是醫(yī)院感染的防控重點，科室醫(yī)務人員重視并加強病房日常流維護，嚴格落實標準預防制度和消毒隔離制度，減少醫(yī)院感染的發(fā)生?？咕幬锸褂们闆r分析：9月份檢查成績其中抗菌藥物使用強度控制在 31.17DDD(要求控制在40DDD以下),在目標值以下，住院患者抗菌藥物使用率72.32%，超過目標（55存在問題抗菌藥物使用強度較前下降。住院患者中抗菌藥物使用率均較上月略有增高。原因分析：抗生素使用強度較前下降，提示如下：抗菌藥物，尤其聯(lián)合應用抗生素的本月危重癥患兒較多，尤其小早產，免疫力較差，反復出現(xiàn)感染或感染控制不佳的情況，需長期使用抗生素抗感染，部分需使用高級抗生素。整改措施：大家認真做好臨床工作。第三部分科主任對科室質量相關事宜的安排一、科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科1-2難病例討論每月一次。二、加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。四、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，