重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄本

興仁縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良科室重癥醫(yī)學(xué)科記錄年度2015年重癥醫(yī)學(xué)科科室質(zhì)控小組名單姓名職稱職務(wù)組長(zhǎng)劉洪主治醫(yī)師科主任副組長(zhǎng)陳洪江護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)組員陳樂(lè)生主治醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量組長(zhǎng)陳世海主治醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量組長(zhǎng)李秀林住院醫(yī)師無(wú)鄧華志住院醫(yī)師無(wú)袁忠云助理醫(yī)師無(wú)代龍發(fā)助理醫(yī)師無(wú)趙福位助理醫(yī)師無(wú)科室質(zhì)控小組職責(zé)科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等有關(guān)人員5人構(gòu)成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人：聯(lián)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨向，擬訂及訂正本科室疾病診斷慣例、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)行；擬訂及訂正本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診斷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，剖析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況、質(zhì)量缺點(diǎn)問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作好壞?？剖屹|(zhì)控小組工作制度質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)察、指導(dǎo)、檢查，展開(kāi)每天質(zhì)控、每個(gè)月質(zhì)控；質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)起碼每個(gè)月一次，每次應(yīng)仔細(xì)剖析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)向，總結(jié)概括、對(duì)需改良的內(nèi)容提出整頓舉措，并仔細(xì)做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；對(duì)科室診斷活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的診斷示范操作、每個(gè)月組織各級(jí)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理慣例、規(guī)范，增強(qiáng)質(zhì)量和安全意識(shí)；對(duì)各樣醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)狀況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整頓舉措并落實(shí)。興仁縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理方案一、重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)備裝備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間密切協(xié)作，保障診斷工作需要。1）增強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到醫(yī)師與床位之比>:1，ICU床位使用率75%的質(zhì)量指標(biāo)，保證臨床工作需要。2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到按期檢查、養(yǎng)護(hù)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能優(yōu)秀，處于應(yīng)急狀態(tài)；依照要求成立各種設(shè)備的應(yīng)急分配方案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度3）每個(gè)月召開(kāi)質(zhì)量管理與連續(xù)改良工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題實(shí)時(shí)剖析、總結(jié)、講評(píng)、改良并存案。二、成立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)行。進(jìn)一步完美科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，建立質(zhì)量保障系統(tǒng)。三、醫(yī)務(wù)人員推行崗位準(zhǔn)入管理，增強(qiáng)理論和技術(shù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。（1）完美重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及查核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)當(dāng)臨床護(hù)理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)擁有主治醫(yī)師資格。2）按期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和查核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和查核，保證嫻熟掌握、正確使用，不停提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。四、嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。1）制定重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。2）增強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。推行“危重程度評(píng)分”評(píng)論制度。進(jìn)一步完美“危重程度評(píng)分”的記錄。五、增強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特別感得病人的隔絕。對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染推行監(jiān)控。1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理方法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，擬訂重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、舉措和應(yīng)急方案。2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔絕工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員按期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控舉措。MRSA消毒隔絕舉措和步驟打印并上墻。4）對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染擬訂預(yù)防控制舉措，推行監(jiān)控。六、增強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)實(shí)察看、實(shí)時(shí)辦理患者病情變化，提高危重患者急救成功率。（1）增強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院小時(shí)價(jià)班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2）增強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員執(zhí)行職責(zé)，要點(diǎn)質(zhì)控危大病人辦理狀況的記錄；執(zhí)行見(jiàn)告義務(wù)，患者及其家眷有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)益的記錄。3）按期舉行疑難病例議論、死亡病例議論、急救專題講座，提高危重患者急救成功率。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理舉措為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特?cái)M訂以下醫(yī)療質(zhì)量管理舉措：1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，根絕無(wú)證行醫(yī)。2、從醫(yī)院全局出發(fā)，踴躍配合院里工作，與其余科室互相配合。3、建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)察組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)察活動(dòng)。4、科室堅(jiān)持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的主旨。5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格恪守患者及家眷知情贊同制度。6、增強(qiáng)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)時(shí)、正確，嚴(yán)格依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書(shū)寫(xiě)。7、增強(qiáng)疑難、危大病人的管理與治療。8、落實(shí)、增強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房制度。9、增強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。10、增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。11、增強(qiáng)醫(yī)院感染的管理12、增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，增強(qiáng)醫(yī)患交流制度的執(zhí)行。13、增強(qiáng)危機(jī)管理，重申對(duì)突發(fā)不測(cè)事件防備舉措及辦理的優(yōu)先原則與序次，提高應(yīng)急、應(yīng)變能力；擬訂了《重要突發(fā)事件應(yīng)急方案》14、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良方案（一）質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與連續(xù)改良工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案”內(nèi)容要求，成立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，表現(xiàn)全面質(zhì)量管理與連續(xù)改良；2、每個(gè)月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要表現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄；3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技術(shù)的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，查核復(fù)蘇后基本生命支持的技術(shù)，有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查查核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技術(shù)應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；4、擬訂全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不停更新。踴躍引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、議論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特點(diǎn)及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參加質(zhì)量管理與連續(xù)改良的全過(guò)程。（二）醫(yī)療規(guī)范1、有危重癥患者常有多發(fā)病“臨床診斷指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能嫻熟運(yùn)用“診斷指南”和“操作慣例”指導(dǎo)臨床工作。擬訂患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，保證患者獲取連接的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的監(jiān)察記錄及辦理舉措；3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的監(jiān)察記錄及辦理舉措；4、有基本和必需的急救設(shè)備與設(shè)備目錄，其配置切合三級(jí)醫(yī)院數(shù)目要求，保持急救設(shè)備完滿備齊，有專人管理，每天交接班。有人工呼吸機(jī)和其余急救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及養(yǎng)護(hù)紀(jì)錄，工作人員能夠嫻熟操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊迫調(diào)用方案；5、有科室專業(yè)特點(diǎn)的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急方案，有記錄。對(duì)MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特別菌種感染患者應(yīng)予適合隔絕（轉(zhuǎn)入單間）。（三）醫(yī)療安全1、醫(yī)護(hù)人員熟習(xí)《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防備醫(yī)療糾葛及事故發(fā)生的要點(diǎn)舉措”，擬訂科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告辦理制度”，成立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立刻報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、議論；2、有“疑難危重癥患者診斷方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\斷方案時(shí)要依照“住院患者診斷方案暫時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診斷方案的擬訂由主治醫(yī)師以上人員確立；3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異樣醫(yī)療信息要實(shí)時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增添工作的危機(jī)感和機(jī)警性；4、成立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)增強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及察看，進(jìn)行全科議論，對(duì)科室難以處理的危重患者應(yīng)實(shí)時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；5、成立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新展開(kāi)有創(chuàng)操作報(bào)批制度”；6、執(zhí)行各項(xiàng)見(jiàn)告程序，落實(shí)診斷、治療、操作見(jiàn)告義務(wù)，充分尊敬患者權(quán)益，需患者知情贊同的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟習(xí)目錄內(nèi)容。見(jiàn)告患者及其家眷拒絕復(fù)蘇和放棄保持生命支持治療的權(quán)益和責(zé)任。（四）病種質(zhì)量控制1、有醫(yī)務(wù)科對(duì)ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能獲取醫(yī)院供給的優(yōu)先診斷、檢查等服務(wù)；2、收治患者的適合性。擬訂患者入、出室“危重程度評(píng)分”制度并獲取落實(shí)，有實(shí)行紀(jì)錄；3、治療方案的正確性。診斷方案確實(shí)定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診斷方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員擬訂；診斷方案中有防止并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診斷方案及實(shí)行的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診斷計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的改正或調(diào)整程序；4、檢查與辦理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查機(jī)遇、適合的間隔、能否有針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要有關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適合；5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)了解本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），要點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適合性（劑量、門(mén)路、療程、抗生素采納品位、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培育與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特別藥物的使用要注意使用依照與給藥方法，防止同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反響的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將有關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反響要按制度規(guī)定實(shí)時(shí)上報(bào)；6、辦理急危重癥患者的應(yīng)急反響能力。擬訂“科室辦理急危重癥患者的應(yīng)急方案”，對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求嫻熟掌握、反響迅速。有明確的“人員緊迫代替制度”并保證聯(lián)系通信工具通暢，以使出現(xiàn)各樣突發(fā)事件時(shí)有關(guān)人員能保證準(zhǔn)時(shí)到位。7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常有病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目。（五）醫(yī)療核心制度1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，，保證查房次數(shù)和實(shí)時(shí)性，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，聯(lián)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，要點(diǎn)解決診斷中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)質(zhì)問(wèn)題與提高診斷水平相聯(lián)合。注意查房禮儀，不在患者眼前任意討論病情，以保護(hù)醫(yī)密。2、死亡病例議論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行議論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。3、疑難危大病例會(huì)診議論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，依據(jù)病情進(jìn)行議論并記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級(jí)以上人員，在24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。4、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事出門(mén)要見(jiàn)告值班人員去處，科室要成立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班，每班有記錄。2012年度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改良的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)要點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危大病例議論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例議論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、核對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情贊同講話制度等。2．增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量要點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。3．增強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固建立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．增強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》解說(shuō)和學(xué)習(xí)；病歷書(shū)寫(xiě)中的實(shí)時(shí)性和完好性，筆跡的清楚性；體檢的全面性和正確性；上司醫(yī)生查房的實(shí)時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；平時(shí)病程記錄的實(shí)時(shí)性和完好性（包含上司醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危大病人的議論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗(yàn)、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和剖析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡議論記錄等）；6.治療知情贊同記錄的規(guī)范性（包含住院病人72小時(shí)內(nèi)知情贊同談話記錄，特別檢查、治療的知情贊同講話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特別＞藥品和器材知情贊同講話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、改正、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反響有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包含精神、麻醉處方〉的合格率等）；歸檔病歷能否實(shí)時(shí)上交，項(xiàng)目能否完好；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落真相況；2．基礎(chǔ)護(hù)理切合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位狀況；4．病房管理狀況：能否寂靜、整齊、舒坦、安全；5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6．急救藥品、器材的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急辦理能力；8．醫(yī)院感染發(fā)散病歷報(bào)告落真相況；9．潔凈、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10．手衛(wèi)生與自己防備落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無(wú)菌物件能否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改良舉措1．嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法例、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和常規(guī)，增強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)論、監(jiān)察。2．科室實(shí)行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。建立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的要點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)察。要點(diǎn)環(huán)節(jié)包含疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反響的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的實(shí)時(shí)性和完好性的管理，治療知情贊同記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，成立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)論、反應(yīng)，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每個(gè)月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的剖析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查辦理狀況實(shí)時(shí)進(jìn)行通告。4．每個(gè)月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技術(shù)操作查核。5．增強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故辦理方法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)時(shí)、正確、完好書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確立住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔行進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺點(diǎn)實(shí)時(shí)反應(yīng)及更正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)目。重癥醫(yī)學(xué)科一月份醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年2月1日地址：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者：主任主持人署名：參加人員：記錄者：王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容：新年剛過(guò)，新的一年工作展開(kāi)，依照醫(yī)院三甲復(fù)審要求，要對(duì)當(dāng)前科室的工作進(jìn)一步優(yōu)化，以復(fù)審促發(fā)展，在三甲復(fù)審挑戰(zhàn)的同時(shí)，應(yīng)抓緊此次機(jī)會(huì)，進(jìn)一步增強(qiáng)各樣臨床工作的規(guī)范化、流程化、制度化。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：依照醫(yī)院要求，進(jìn)一步完美原有醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)。擬訂：棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理方案；重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理舉措；重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良方案；科室質(zhì)控小組職責(zé)等有關(guān)資料。職能部門(mén)反應(yīng)：今年工作要點(diǎn)是三甲復(fù)審，依照醫(yī)院工作計(jì)劃，逐漸增強(qiáng)各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作。要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，視實(shí)質(zhì)狀況逐漸展開(kāi)科室抗菌素、輸血、等有關(guān)項(xiàng)目自查。增強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，依照醫(yī)院要求，完美各項(xiàng)平時(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)。增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的有關(guān)資料學(xué)習(xí)。改良目標(biāo)和舉措：2011年，我科醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良處于初級(jí)階段，僅有科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院看管部門(mén)反應(yīng)的通告、學(xué)習(xí)，未進(jìn)行系統(tǒng)的化會(huì)議議論模式。依照醫(yī)院要求，進(jìn)一步完美醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良平時(shí)自查、督導(dǎo)工作模式的成立。理解三甲復(fù)審精神，實(shí)時(shí)、正確、完美的理解各項(xiàng)醫(yī)院要求，努力提高科室臨床醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良工作?？苾?nèi)培訓(xùn)次數(shù)70605040科內(nèi)培訓(xùn)次數(shù)30201002011年2012年圖12011年實(shí)質(zhì)科內(nèi)培訓(xùn)12次，2012年計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)60次。目標(biāo)：明確職責(zé)，依照分工，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量看管。結(jié)果評(píng)論:（主要對(duì)上一次質(zhì)控活動(dòng)改良舉措的落實(shí)和收效評(píng)論、反應(yīng)）：1.如圖一所示，2012年計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)大大增添，由2011年的12次增添至60次科內(nèi)培訓(xùn)，主若是對(duì)訂正的制度、診斷指南、操作規(guī)范及新的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容計(jì)劃的培訓(xùn)。依照醫(yī)院要求，逐漸展開(kāi)。經(jīng)過(guò)醫(yī)院看管部門(mén)的監(jiān)察管理、科室的醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良小組的功能進(jìn)一步完美。較2011年有顯然的改良，各項(xiàng)工作制度進(jìn)一步完美，而且規(guī)范了會(huì)議記錄。重癥醫(yī)學(xué)科二月份醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年3月2日地址：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者：主任主持人署名：參加人員：記錄者：王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容：依照醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計(jì)劃，聯(lián)合我科實(shí)質(zhì)狀況，依照醫(yī)院及看管部門(mén)要求，展開(kāi)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良活動(dòng)，對(duì)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行議論。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：當(dāng)前新要求中科室未能展開(kāi)的項(xiàng)目：重癥醫(yī)學(xué)科要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）；呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）；中心靜脈置管有關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）；留置導(dǎo)尿管有關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）；重癥患者死亡率（%）；重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）；人工氣道脫出例數(shù)。未進(jìn)行平時(shí)統(tǒng)計(jì)剖析。我科室危重患者多，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上與其余科室存在差距，經(jīng)過(guò)自查發(fā)現(xiàn)科室的醫(yī)療文書(shū)，存在許多的初級(jí)錯(cuò)誤狀況。當(dāng)前危大病情評(píng)估，開(kāi)始使用兩月，在評(píng)估表的使用方面，科室人員掌握不好，存在錯(cuò)填狀況，漏填狀況。職能部門(mén)反應(yīng)：今年的主題是應(yīng)三甲復(fù)審，要求各臨床科室依照細(xì)節(jié)要求，完美當(dāng)前工作上制度、培訓(xùn)、記錄本的填寫(xiě)等平時(shí)工作。醫(yī)務(wù)部反應(yīng)，本月我科病歷質(zhì)量較好。依照醫(yī)院及看管部門(mén)的要求，對(duì)現(xiàn)有的臨床工作記錄、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等有關(guān)工作模式進(jìn)行改良。要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，視實(shí)質(zhì)狀況逐漸展開(kāi)科室抗菌素、輸血、等有關(guān)項(xiàng)目自查。增強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，依照醫(yī)院要求，完美各項(xiàng)平時(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)。增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的有關(guān)資料學(xué)習(xí)。改良目標(biāo)和舉措：重癥醫(yī)學(xué)科要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，當(dāng)前科室依照項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依紙質(zhì)方式進(jìn)行登記記錄，與有關(guān)部門(mén)交流，醫(yī)院此后應(yīng)開(kāi)通電子系統(tǒng)方面針對(duì)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)。當(dāng)前科室參照其余醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)能查找統(tǒng)計(jì)過(guò)程中的問(wèn)題，并實(shí)時(shí)改正統(tǒng)計(jì)謀略。能否增添有關(guān)患者住院天數(shù)，住院花費(fèi)的統(tǒng)計(jì)，需要科室與有關(guān)看管部門(mén)進(jìn)一步交流。一、感染辦公室監(jiān)測(cè)反應(yīng)數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學(xué)科要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之間的關(guān)系：要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)上與感染辦公室的看管有相像之處，可是存在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上的差別，第一，感染的統(tǒng)計(jì)在很大的程度上包含運(yùn)轉(zhuǎn)的病歷。當(dāng)前我科室統(tǒng)計(jì)的要點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，只好是患者出院以后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比如昨年我科15床曾住院數(shù)月，后轉(zhuǎn)至濟(jì)南齊魯醫(yī)院。該患者假如依照感染辦的統(tǒng)計(jì)方式進(jìn)行剖析，其應(yīng)依照每個(gè)月的感染狀況上報(bào)。但是要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)則是要依照結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，該患者住院數(shù)月后，其數(shù)據(jù)才能被用于臨床上，與其余患者的基本數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)剖析。在統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)過(guò)程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，感染辦的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，與細(xì)則中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要求，存在必定的差別，不可以只是依賴單調(diào)的數(shù)據(jù)根源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩種統(tǒng)計(jì)方法各有其背景。二、醫(yī)院平時(shí)統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學(xué)科要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之間的關(guān)系：我院統(tǒng)計(jì)室擔(dān)當(dāng)著全院各臨床科室的平時(shí)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，其統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)賜予各臨床科室賜予很大的幫助。每個(gè)月供給的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，能夠在必定方面反應(yīng)臨床實(shí)質(zhì)工作狀況?？墒窃谝恍?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方式方面與臨床思想存在差別。經(jīng)過(guò)與我院統(tǒng)計(jì)辦公室姜美霞主任交流，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)上的差別。比如在發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)患者的治愈率、病死率及其余有關(guān)的結(jié)果量方面，統(tǒng)計(jì)辦公室以全院為基礎(chǔ)，不考慮患者轉(zhuǎn)科患者。若是某位患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入一般病房，此患者轉(zhuǎn)入某臨床科室后治愈出院，此患者的治愈轉(zhuǎn)入科室，而并不是計(jì)算在重癥醫(yī)學(xué)科治療成效之中。假如患者在一般病房，病情重，后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，最后死亡，此時(shí)死亡率算至中心ICU。究竟依照誰(shuí)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)需要大家進(jìn)行議論。第一，統(tǒng)計(jì)室的統(tǒng)計(jì)在全院的治療成效方面，反應(yīng)較好。而針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科缺不可以很好的表現(xiàn)出真切的數(shù)據(jù)。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的來(lái)源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，其統(tǒng)計(jì)的正確性高，存在漏填的可能性小，依照數(shù)據(jù)的真切性方面特別好。其次，依照重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)方面的知識(shí)，我們看到，針對(duì)不一樣病情評(píng)估分值的患者，其在臨床中的病死、治愈、好轉(zhuǎn)的比率不一樣，依照多半醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的習(xí)慣，以ApacheⅡ評(píng)分15分為界線，應(yīng)依據(jù)患者的病情危重狀況，針對(duì)不一樣危重種類(lèi)進(jìn)行差別剖析，而后考慮其余有關(guān)的要素，這就需要科室進(jìn)一步進(jìn)行商討。在時(shí)間允許的狀況下，能夠去其余醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，在統(tǒng)計(jì)方面有好多問(wèn)題存在爭(zhēng)議。聽(tīng)取兄弟醫(yī)院的辦理方法。三、各項(xiàng)新的要求方面依照醫(yī)院要求進(jìn)行安排部署。依照醫(yī)院及看管部門(mén)要求，完美各項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料，依照醫(yī)院要求，完美各項(xiàng)記錄本的更新?lián)Q代。同時(shí)虛心向兄弟科室學(xué)習(xí)，參照其余先進(jìn)科室的工作特點(diǎn)聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，進(jìn)行有效的醫(yī)療質(zhì)量工作。進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良的工作記錄，依照醫(yī)院及看管部門(mén)要求，采納管理工具，比如魚(yú)骨圖、趨向圖等統(tǒng)計(jì)剖析手法。依照工作進(jìn)度，不停的完美醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良工作內(nèi)涵。明確要點(diǎn)，保證為患者供給優(yōu)良服務(wù)，全部醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良以提高患者的滿意度，診斷技術(shù)的進(jìn)步為基礎(chǔ)，在增添連續(xù)改良項(xiàng)目的同時(shí)，嚴(yán)格要求科室。增強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是醫(yī)院制度方面進(jìn)行了大批的訂正，依照醫(yī)院精神針對(duì)專業(yè)方面，依如實(shí)質(zhì)工作狀況聯(lián)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文件，抓緊時(shí)間訂正科室的診斷指南、操作規(guī)范，在原有的基礎(chǔ)上，提高科室的診斷技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)。目標(biāo)：完美要點(diǎn)項(xiàng)目的平時(shí)監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。增強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完美有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。連續(xù)增強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的看管力度。結(jié)果評(píng)論:（主要對(duì)上一次質(zhì)控活動(dòng)改良舉措的落實(shí)和收效評(píng)論、反應(yīng)）：經(jīng)過(guò)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良會(huì)議，科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方面的資料交于陸文主任負(fù)責(zé)。在平時(shí)臨床工作，依如實(shí)質(zhì)工作需要，依照分組，各位醫(yī)師互查臨床病歷。依照醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良，完美醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)制度、人員安排等有關(guān)資料。重癥醫(yī)學(xué)科三月份醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年4月5日地址：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者：主任主持人署名：參加人員：記錄者：王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容：依照醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計(jì)劃，聯(lián)合我科實(shí)質(zhì)狀況，依照醫(yī)院及看管部門(mén)要求，展開(kāi)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良活動(dòng)，對(duì)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行議論。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)展開(kāi)較遲緩，統(tǒng)計(jì)漏填狀況存在。2.輸血方面自查病歷，存在問(wèn)題許多，抽查10份病歷，8份存在缺陷。職能部門(mén)反應(yīng)：醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量反應(yīng)，本月我科病歷質(zhì)量較好。3月21日，醫(yī)務(wù)部三甲看管組，李林文主任來(lái)我科，進(jìn)行摸底檢查。李主任經(jīng)過(guò)檢查后反應(yīng)我科存在問(wèn)題：交接班記錄本未改換新本；醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本格式不正確；醫(yī)療質(zhì)量控制本無(wú)內(nèi)容；無(wú)危大病人急救記錄本；疑難、危大病歷議論均無(wú)主持人署名；死亡病歷議論應(yīng)詳盡記錄參加人員，并沒(méi)有主持人署名；未見(jiàn)科室診斷指南與操作規(guī)范；無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，視實(shí)質(zhì)狀況逐漸展開(kāi)科室抗菌素、輸血、等有關(guān)項(xiàng)目自查。增強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，依照醫(yī)院要求，完美各項(xiàng)平時(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)。增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的有關(guān)資料學(xué)習(xí)。改良目標(biāo)和舉措：當(dāng)前初步明確要點(diǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式，以手動(dòng)電子版填寫(xiě)為主，為此后與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接做準(zhǔn)備。增強(qiáng)平時(shí)自查，盡量減少平時(shí)統(tǒng)計(jì)漏填狀況。提高輸血方面的平時(shí)看管力度，依照醫(yī)院要求，規(guī)范輸血工作模式。針對(duì)醫(yī)務(wù)部三甲看管要求，實(shí)時(shí)整頓當(dāng)前存在的缺點(diǎn)，依照醫(yī)院三甲復(fù)審精神，抓緊時(shí)間完美有關(guān)資料。目標(biāo)：完美要點(diǎn)項(xiàng)目的平時(shí)監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。增添輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)輸血方面的平時(shí)自查看管力度。實(shí)時(shí)、規(guī)范、嫻熟達(dá)成各項(xiàng)記錄本的平時(shí)記錄工作。結(jié)果評(píng)論:（主要對(duì)上一次質(zhì)控活動(dòng)改良舉措的落實(shí)和收效評(píng)論、反應(yīng)）：達(dá)成一季度要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的初步統(tǒng)計(jì)。正如右圖所示，統(tǒng)計(jì)界面采納excel軟件。當(dāng)前我科一季度的死亡率在%，較統(tǒng)計(jì)室的數(shù)據(jù)更正確，更能反應(yīng)我科的實(shí)質(zhì)工作狀況?？墒且?yàn)橐患径鹊挠行Ыy(tǒng)計(jì)例數(shù)較少，不可以正確的反應(yīng)我科的整體狀況。需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)剖析，增添統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年末，進(jìn)一步的剖析統(tǒng)計(jì)以后，可能獲取更加正確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能夠看出，當(dāng)前我科在呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率方面做的較好，能做到所有預(yù)防。但是呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率是多要素的作用結(jié)果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計(jì)偏差，獲取的數(shù)據(jù)較理想，可是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍需年末的統(tǒng)計(jì)匯總。對(duì)指導(dǎo)我科的臨床工作的要點(diǎn)更有實(shí)質(zhì)運(yùn)意圖義。一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告一季度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)ICU患者住院總天數(shù)：642ICU患者住院均勻天數(shù)：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：%24小時(shí)%非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：48小時(shí)%呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）：1000‰呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）：‰中心靜脈置管有關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）：

‰留置導(dǎo)尿管有關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）：

‰重癥患者死亡率（%）%ApacheⅡ≥15分：%重癥患者死亡率%）ApacheⅡ＜15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）%ApacheⅡ≥15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）ApacheⅡ＜15分：%人工氣道脫出例數(shù)0有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)114依照醫(yī)院要求，三月份增強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完美有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。連續(xù)增強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的看管力度。展開(kāi)對(duì)輸血有關(guān)資料的平時(shí)看管。2012年一季度醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良總結(jié)棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年4月2日在李金來(lái)主任的主持下由馬振芝護(hù)士長(zhǎng)及各位醫(yī)療質(zhì)量管理人員，我科醫(yī)療質(zhì)量小組環(huán)繞“全面提高醫(yī)療質(zhì)量”這一主題，本著對(duì)醫(yī)院仔細(xì)負(fù)責(zé)的態(tài)度聯(lián)合自己的工作實(shí)質(zhì)踴躍議論、獻(xiàn)言獻(xiàn)策。下邊是本次議論會(huì)的總結(jié)記錄。一、展開(kāi)要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)議論建議總結(jié)：依照我科的實(shí)質(zhì)狀況，一定進(jìn)行自己的統(tǒng)計(jì)剖析。統(tǒng)計(jì)室的數(shù)據(jù)、感染辦公室的數(shù)據(jù)參照意義不是很大。依照細(xì)節(jié)要求，展開(kāi)要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)的必需性可見(jiàn)一般。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，因?yàn)楫?dāng)前是手工統(tǒng)計(jì)，我院的信息中心沒(méi)法實(shí)現(xiàn)電子化，預(yù)計(jì)要到今年8月左右，才能展開(kāi)電子系統(tǒng)的對(duì)接。所以需要手動(dòng)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)必定存在統(tǒng)計(jì)誤差較高的狀況，怎樣更實(shí)時(shí)、全面、正確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，需要大家進(jìn)一步思慮。當(dāng)前科主任主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審查，盡量全面統(tǒng)計(jì)各縣看管項(xiàng)目。按期對(duì)統(tǒng)計(jì)方式、統(tǒng)計(jì)結(jié)果、統(tǒng)計(jì)剖析進(jìn)行會(huì)議議論。依如實(shí)質(zhì)工作的特點(diǎn)，進(jìn)一步完美當(dāng)前的工作模式。正如右圖所示，統(tǒng)計(jì)界面采納excel軟件。一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告一季度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)ICU患者住院總天數(shù)：642ICU患者住院均勻天數(shù)：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：%24小時(shí)%非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：%48小時(shí)呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）：1000‰呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）：‰中心靜脈置管有關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）：‰留置導(dǎo)尿管有關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）：‰重癥患者死亡率（%）%ApacheⅡ≥15分：%重癥患者死亡率%）ApacheⅡ＜15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）%ApacheⅡ≥15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）ApacheⅡ＜15分：%目人工氣道脫出例數(shù)0前我科一季度的死亡率在%，有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)114較統(tǒng)計(jì)室的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，更能反應(yīng)我科的實(shí)質(zhì)工作狀況。可是因?yàn)橐患径鹊挠行Ыy(tǒng)計(jì)例數(shù)較少，不可以正確的反應(yīng)我科的整體狀況。需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)剖析，增添統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年末，進(jìn)一步的剖析統(tǒng)計(jì)以后，可能獲取更加正確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能夠看出，當(dāng)前我科在呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率方面做的較好，能做到所有預(yù)防。但是呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率是多要素的作用結(jié)果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計(jì)偏差，獲取的數(shù)據(jù)較理想，可是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍需年末的統(tǒng)計(jì)匯總。對(duì)指導(dǎo)我科的臨床工作的要點(diǎn)更有實(shí)質(zhì)運(yùn)意圖義。二、科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良分工明確。依照各自的工作特點(diǎn)，為了提高科室的醫(yī)療質(zhì)量，采納分工，依照各自的負(fù)責(zé)任務(wù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良工作。經(jīng)過(guò)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良會(huì)議，科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方面的資料交于陸文主任負(fù)責(zé)。楊聰負(fù)責(zé)有關(guān)的感染上報(bào)，實(shí)時(shí)上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。韓思林、賀亮在陸文主任的督導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療文書(shū)的看管。三、增強(qiáng)科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料。依照醫(yī)院要求，今年一季度，我科展開(kāi)了10余次的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)任務(wù)，起到了必定的工作幫助，可是依照醫(yī)院要求，需要進(jìn)一步加大有關(guān)培訓(xùn)方面的學(xué)習(xí)。提高培訓(xùn)成效，能更好的為臨床工作服務(wù)。四、對(duì)于科室臨床用血狀況剖析當(dāng)前科室未對(duì)此狀況進(jìn)行總結(jié)，依照醫(yī)院要求，需要對(duì)科室的輸血狀況進(jìn)行數(shù)據(jù)上的剖析，提高輸血適應(yīng)癥、輸血安全等方面的剖析。依照要求，追求有關(guān)科室的幫助，準(zhǔn)備在今年下半年展開(kāi)輸血方面的數(shù)據(jù)剖析，當(dāng)前一定進(jìn)行有關(guān)的統(tǒng)計(jì)。此次會(huì)議進(jìn)一步明確統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目，等候機(jī)遇成熟，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)剖析。當(dāng)前我院11月份進(jìn)行三甲復(fù)審，工作壓力大，好多醫(yī)療流程需要優(yōu)化，依照復(fù)審的要求，早日培訓(xùn)課時(shí)人員適應(yīng)新的工作模式。適應(yīng)需要時(shí)間，為更好的依照醫(yī)院要求展開(kāi)工作，應(yīng)做到盡早完美培訓(xùn)資料的學(xué)習(xí)，提早學(xué)習(xí)更好的工作模式，增強(qiáng)自己的工作安全意識(shí)，努力為患者供給更好的服務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科四月份醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年5月7日地址：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者：主任主持人署名：參加人員：記錄者：王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容：剖析醫(yī)療文書(shū)輸血方面自查狀況反應(yīng)，重癥醫(yī)學(xué)科要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)展開(kāi)較遲緩，統(tǒng)計(jì)漏填狀況存在，當(dāng)前科室統(tǒng)計(jì)人員不明確，護(hù)理醫(yī)師不可以很好的配合統(tǒng)計(jì)。2.輸血方面自查病歷，存在問(wèn)題許多，抽查10份病歷，6份存在缺陷。輸血缺點(diǎn)率三、四月份輸4月60%血病歷缺點(diǎn)狀況，3月80%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%對(duì)照數(shù)據(jù)如右圖所輸血缺點(diǎn)率示。3月份80%存在缺點(diǎn)，4月份60%存在缺點(diǎn)。兩月的缺點(diǎn)比率仍處于高位運(yùn)轉(zhuǎn)。職能部門(mén)反應(yīng)：病案號(hào)：0507540，張常玲（轉(zhuǎn)入外五科）轉(zhuǎn)入記錄無(wú)上司醫(yī)師署名；病程醫(yī)師署名不實(shí)時(shí)，轉(zhuǎn)入后1周內(nèi)無(wú)主治、副主任醫(yī)師查房記錄；病歷中無(wú)病情評(píng)估表；病歷中未表現(xiàn)協(xié)助檢查陽(yáng)性結(jié)果；病案號(hào)：510624，首程診斷依照、鑒識(shí)診斷、診斷計(jì)劃不規(guī)范，病例特點(diǎn)內(nèi)容不規(guī)范，病程記錄不規(guī)范內(nèi)容簡(jiǎn)單，醫(yī)患交流記錄內(nèi)容不規(guī)范；會(huì)診記錄單（）無(wú)病情評(píng)估表。要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：要點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，視實(shí)質(zhì)狀況逐漸展開(kāi)科室抗菌素、輸血、等有關(guān)項(xiàng)目自查。增強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，依照醫(yī)院要求，完美各項(xiàng)平時(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)。增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的有關(guān)資料學(xué)習(xí)。改良目標(biāo)和舉措：連續(xù)統(tǒng)計(jì)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，依照工作進(jìn)度，制定下周開(kāi)始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)摸底。連續(xù)提高輸血方面的平時(shí)看管力度，依照醫(yī)院要求，規(guī)范輸血工作模式。病程記錄實(shí)時(shí)署名；請(qǐng)依照三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定的頻次書(shū)寫(xiě)上司醫(yī)師查房記錄；新住院患者，轉(zhuǎn)入患者均應(yīng)填寫(xiě)病情評(píng)估表；病歷中應(yīng)有檢查、診斷陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果剖析；增強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控。目標(biāo)：連續(xù)完美平時(shí)要點(diǎn)項(xiàng)目平時(shí)統(tǒng)計(jì)工作、實(shí)時(shí)全面減少漏填率。增添輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)輸血方面的平時(shí)自查看管力度。增強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)有關(guān)制度、培訓(xùn)資料的學(xué)習(xí)次數(shù)。結(jié)果評(píng)論:（主要對(duì)上一次質(zhì)控活動(dòng)改良舉措的落實(shí)和收效評(píng)論、反應(yīng)）：完美要點(diǎn)項(xiàng)目的平時(shí)監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。并踴躍聯(lián)系信息中心，準(zhǔn)備供給錄入界面、報(bào)告界面如下列圖增添輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)輸血方面的平時(shí)自查看管力度。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、看