頸部淋巴結(jié)疾病的超聲診斷特點

關(guān)于頸部淋巴結(jié)疾病的超聲診斷特點第1頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六淋巴結(jié)是淋巴管向心行程中的必經(jīng)器官一般為灰紅色、質(zhì)軟的扁圓形小體，直徑5-20mm，一側(cè)隆凸，另一側(cè)凹陷稱為門，是神經(jīng)血管的出入處與凸側(cè)面相連的淋巴管為輸入淋巴管，數(shù)目較多，與凹面相連的淋巴管為輸出淋巴管，數(shù)目較少第2頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六皮質(zhì)區(qū)：最外層，有大小不一的淋巴濾泡。未受抗原刺激時小而少，受抗原刺激后可布滿整個淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)：皮質(zhì)和髓質(zhì)之間，無明確分界，是一片彌漫的淋巴組織髓質(zhì)區(qū)：淋巴結(jié)的中央或靠近淋巴門處，由髓索和淋巴竇組成，內(nèi)有密集的淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞組成第3頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六淋巴結(jié)的解剖第4頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六

淋巴結(jié)多匯集成群，以深筋膜為界，可將淋巴結(jié)分為深、淺兩種淺淋巴結(jié)活體常易觸及四肢淋巴結(jié)多位于關(guān)節(jié)屈側(cè)或肌肉圍成的溝、窩內(nèi)，如腹股溝、腘窩、腋窩、肘窩等內(nèi)臟的淋巴結(jié)多位于臟器的門附近或腹、盆部血管分支周圍，如：肝門、腎門第5頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頭頸部淋巴管和淋巴結(jié)頭部的淋巴結(jié)多位于頭頸交界區(qū)，由后向前枕淋巴結(jié)乳突淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)收納頭面部淺層的淋巴，直接或間接匯入頸外側(cè)深淋巴結(jié)第6頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六枕淋巴結(jié)位于枕部皮下、斜方肌起點的表面，收納枕部、頂部的淋巴管乳突淋巴結(jié)位于耳后、胸鎖乳突肌上端表面，也稱耳后淋巴結(jié)，收納顱頂及耳廓后面的淋巴管腮腺淋巴結(jié)分深淺兩組，分別位于腮腺表面和腮腺實質(zhì)內(nèi)，收納額、顳區(qū)、耳廓和外耳道、頰部及腮腺等處的淋巴管下頜下淋巴結(jié)位于下頜下腺附近，收納面部、鼻部和口腔器官的淋巴管頦下淋巴結(jié)位于頦下部，收納頦部、下唇內(nèi)側(cè)部和舌尖的淋巴管第7頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頸部的淋巴結(jié)頸部的淋巴結(jié)分為頸前和頸外側(cè)兩組頸前淋巴結(jié)位于舌骨下方及喉、甲狀腺、氣管等器官的欠費，收納上述器官的淋巴管，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)頸外側(cè)淋巴結(jié)分深淺兩組沿淺靜脈排列——頸外側(cè)淺淋巴結(jié)沿深靜脈排列——頸外側(cè)深淋巴結(jié)

第8頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頸外側(cè)淺淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌表面及其后緣處沿頸外靜脈排列收納頸部牽扯的淋巴管，并匯集乳突淋巴結(jié)、枕淋巴結(jié)及部分下頜下淋巴結(jié)的輸出管輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)第9頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頸外側(cè)深淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈周圍排列上始于顱底、下至頸根部，在頸根部的淋巴結(jié)常沿鎖骨下動脈及臂叢排列收納頭頸部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃體、喉、氣管、甲狀腺等器官的淋巴結(jié)輸出管匯合成頸干。左頸干注入胸導(dǎo)管，右頸干注入右淋巴導(dǎo)管，在匯入部位常缺少瓣膜第10頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第11頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頸外側(cè)深淋巴結(jié)群中較重要的淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)位于鼻咽部后方，收納鼻、鼻旁竇、鼻咽部等處的淋巴——鼻咽癌頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)又稱角淋巴結(jié)，位于二腹肌后腹與頸內(nèi)靜脈交角處，收納腭扁桃體及舌根部的淋巴管頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)位于肩胛舌骨肌中間腱與境內(nèi)靜脈交叉處附近，收納頦下和舌尖部的淋巴管——舌癌鎖骨上淋巴結(jié)位于鎖骨下動脈和臂叢附近——食管癌和胃癌第12頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六為方便表述淋巴結(jié)分布，1991年美國發(fā)表了頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)和亞區(qū)的劃分，被各國醫(yī)師廣泛應(yīng)用I區(qū)：包括頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；II區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)；即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣III區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與II區(qū)相同。IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)；從肩胛舌骨肌中間腱到鎖骨上，前后界與II區(qū)相同。V區(qū)：包括真厚三角區(qū)（或稱副神經(jīng)淋巴鏈）及鎖骨上淋巴結(jié)；前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨VI區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)（或稱前區(qū)）包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管（喉返神經(jīng)）淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。有人把咽后淋巴結(jié)也歸屬這一區(qū)。該區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，上界為舌骨，下界為鎖骨上窩第13頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頸部淋巴結(jié)亞區(qū)IA區(qū)：頦下區(qū)，無臨床重要性IB區(qū)：頜下區(qū)，口腔腫瘤轉(zhuǎn)移；IIA區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域，是第1站前哨淋巴結(jié)IIB區(qū)；位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結(jié)常常是鼻咽癌的轉(zhuǎn)移處VA區(qū)：副神經(jīng)淋巴結(jié)VB區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)第14頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第15頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六超聲檢測淋巴結(jié)病變的要求二維圖像優(yōu)質(zhì)彩色多普勒敏感，而不過度外溢，有優(yōu)質(zhì)的濾波和降低噪聲的功能線陣探頭頻率在7-12Hz第16頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六對超聲醫(yī)師的要求熟悉淺表淋巴結(jié)的分布、引流范圍，能夠分辨正常的淋巴結(jié)和異常的淋巴結(jié)能夠熟練調(diào)節(jié)儀器，根據(jù)病變的具體特點予以最佳顯示第17頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六超聲對淋巴結(jié)的分類正常淋巴結(jié)增生性（反應(yīng)性）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)惡性淋巴結(jié)淋巴結(jié)核第18頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六正常淋巴結(jié)聲像圖長橢圓形，或扁平狀，形同腎臟包膜完整，境界清內(nèi)以高回聲為主皮質(zhì)包膜下周緣線狀低回聲，薄而纖細(xì)副皮質(zhì)區(qū)：聲像圖無法區(qū)分髓質(zhì)區(qū)中央高回聲區(qū)域，由淋巴竇、脂肪組織和小血管組成第19頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六正常淋巴結(jié)的變異淋巴結(jié)徑線5-20mm一般5mm左右，不易檢出頜下淋巴結(jié)長徑在10mm左右角淋巴結(jié)長徑在20mm左右腹股溝淋巴結(jié)長徑30mm以上

共同點：長短徑比值>2髓質(zhì)為主，皮質(zhì)較薄門部血流纖細(xì)，內(nèi)部一般無血流第20頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第21頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六頸部正常淋巴結(jié)的超聲特點頸淺淋巴結(jié)長徑<5mm，低回聲，皮髓質(zhì)無明顯分界，血流稀少頸深淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈（血管鞘內(nèi)）周圍，扁圓形，長徑10mm左右，橫徑<5mm，血流稀少第22頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六鎖骨上一般檢測不出淋巴結(jié)，如果檢出>5mm的淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)呈類圓形，周圍組織回聲略高，認(rèn)為異常頸深上部、近頜下腺和腮腺下極，有1-3個淋巴結(jié)，雙側(cè)對稱，長徑>10mm，部分可達(dá)20-30mm，皮質(zhì)增厚，血流稀少第23頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六注意：熟悉頸部淺、深淋巴結(jié)解剖熟悉各個部位淋巴結(jié)正常形態(tài)，大致徑線范圍按區(qū)域有規(guī)律掃查大小不重要，結(jié)構(gòu)最關(guān)鍵第24頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六分布正常的頸部淋巴結(jié)通常可在頜下、腮腺區(qū)、頸上區(qū)、頸后三角區(qū)發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性的頸部淋巴結(jié)是位置特異性的。在已知原發(fā)瘤的患者，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布有助于鑒別轉(zhuǎn)移類型及幫助腫瘤分期。

如果原發(fā)瘤未知，已證實的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布可為我們確定原發(fā)瘤提供線索。淋巴瘤和結(jié)核性的淋巴結(jié)腫大也有特定的分布。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于口腔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頜下區(qū)頸上區(qū)原發(fā)于鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸上區(qū)頸后三角原發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移癌頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于非頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌鎖骨上窩頸后三角淋巴瘤頜下區(qū)頸上區(qū)頸后三角結(jié)核鎖骨上窩頸后三角第26頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六大小惡性淋巴結(jié)通常較大。但是，炎性的淋巴結(jié)也可和惡性淋巴結(jié)一樣大。而且，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結(jié)的大小不能作為鑒別診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。然而，在臨床實踐中，當(dāng)原發(fā)瘤明確的患者，當(dāng)動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時，強(qiáng)烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。而且，惡性淋巴結(jié)大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應(yīng)方面用處較大。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六外形惡性和結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，短軸/長軸的比率大于或等于0.5，反應(yīng)性的腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常較長或呈卵圓形。然而，有報道稱正常的頜下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)在外形上也趨向于呈圓形。而且，惡性淋巴結(jié)在早期累及時會在外形上呈卵圓形。因此，淋巴結(jié)的形態(tài)應(yīng)在診斷中被當(dāng)作是單獨的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，淋巴結(jié)外周皮質(zhì)異常增生表明淋巴結(jié)內(nèi)部有局灶性的腫瘤浸潤，是鑒別惡性淋巴結(jié)的一個有用的征象。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六

第29頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六淋巴結(jié)邊界轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤的淋巴結(jié)有銳利的邊緣，然而反應(yīng)性和正常淋巴結(jié)的邊界不甚銳利。惡性淋巴結(jié)中的銳利邊緣被認(rèn)為是由于腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周圍脂肪沉積的減少，這增加了淋巴結(jié)和周圍組織之間的聲阻差。結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣不甚銳利清晰，這是淋巴結(jié)周邊軟組織水腫和發(fā)炎所致。根據(jù)我們的經(jīng)驗，邊界清晰銳利在鑒別診斷中意義不大。然而，在臨床實踐中，若已證實的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預(yù)后有所幫助。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第31頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六淋巴結(jié)門回聲淋巴結(jié)門回聲是大多數(shù)頸部淋巴結(jié)（86％）正常的聲學(xué)特征，通常見于較大的淋巴結(jié)。在超聲上，淋巴結(jié)門回聲表現(xiàn)為與相鄰軟組織相延續(xù)。盡管轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)沒有淋巴結(jié)門回聲，但它們在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結(jié)門回聲的。這主要是因為髓質(zhì)淋巴竇并沒有被充分破壞。因此，淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為診斷的單獨標(biāo)準(zhǔn)。第32頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第33頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六回聲正常的、反應(yīng)性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)與臨近肌肉組織相比，其主要呈低回聲。除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回聲外，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)通常呈低回聲。因此，淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的一個有用征象。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掃查甲狀腺，看是否能找到原發(fā)瘤以確定診斷。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第35頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六淋巴瘤的淋巴結(jié)以前曾報道稱有假囊樣表現(xiàn)，比如，低回聲伴有后方回聲增強(qiáng)。隨著更先進(jìn)探頭的應(yīng)用，淋巴瘤的淋巴結(jié)不再具有假囊樣表現(xiàn)，而呈現(xiàn)出微結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第37頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六鈣化結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。然而，大約50－69％的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應(yīng)用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為突出顯示、呈周邊分布，并且可伴有聲影。因此，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要的征象。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第39頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第41頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認(rèn)為是病理性的。結(jié)內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死。凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強(qiáng)，囊性壞死較凝固性壞死更為常見，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)回聲透亮區(qū)。囊性壞死常見于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第43頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六輔助特征有助于評價頸部淋巴結(jié)病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋巴結(jié)融合成團(tuán)。軟組織水腫表現(xiàn)為彌漫性的低回聲區(qū)及筋膜層次的消失。淋巴結(jié)融合成團(tuán)是指多個異常的淋巴結(jié)浸及周圍軟組織而融合在一起的團(tuán)塊。臨近軟組織水腫和淋巴結(jié)融合成團(tuán)是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見特征，這些征象在轉(zhuǎn)移性及淋巴瘤的淋巴結(jié)中相對較為少見。結(jié)核性淋巴結(jié)的軟組織水腫及淋巴結(jié)的融合的高發(fā)生率被認(rèn)為是由于淋巴結(jié)周圍的炎性反應(yīng)。但是，我們也應(yīng)該注意：在先前頸部接受過放射治療的患者，其淋巴結(jié)也可出現(xiàn)這種特征。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第45頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六第46頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六血流信號正常的和反應(yīng)性的淋巴結(jié)表現(xiàn)出門樣血流或乏血流狀態(tài)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)，則它一旦出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為惡性。第47頁，共53頁，2022年，5月20日，15點53分，星期六結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表現(xiàn)。盡管存在多種血流狀態(tài)，移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很常見，這在結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死