顱腦損傷治療新進展

關于顱腦損傷治療新進展2022/12/71第1頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/72一、顱腦損傷以及損傷機制創(chuàng)傷性顱腦損傷，仍是影響健康的主要問題。美國每年就診病人達200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘。英國每年達100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數(shù)的1%；15%～20%的死亡者年齡，在5～35歲之間。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/73損傷的原因大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。目前腦損傷的嚴重程度不斷加重，交通事故在其中有主要作用：雖然其引起的顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達58%。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/74目前認為創(chuàng)傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數(shù)小時至數(shù)天內會有許多繼發(fā)性損害。Graham等發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)死亡病人的90%，有缺血性改變，是繼發(fā)損傷的主要機制。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/75顱內壓(ICP)增高的原因，在沒有血腫的損傷后24～36小時內的急性期，大多為細胞毒性水腫，少數(shù)為血腦屏障損害引起的血管源性水腫，而血管充血引起的腦腫脹比以往認為的作用要小得多；在急性損傷的后期，或在第3天終末或第4天開始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因為腦血流(CBF)第2或3天已有增加，而血腦屏障的完整性在損傷后12～24小之內也已經恢復。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/76當ICP升高時，顱內緩沖最快的是腦內血液體積，其次是腦脊液。當緩沖能力耗竭時，ICP就會急劇增加。當ICP在增加到20～25mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上時，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超過平均動脈血壓(MAP)，就會對腦灌注產生液體靜力學性阻塞，數(shù)分鐘便可引起腦的死亡。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/77二、顱腦損傷治療原則的進展輕型顱腦損傷的數(shù)量遠遠多于中、重型，其中仍包括一些需要神經外科處理的危險病人。1993年Stein和Ross首次提出，將輕型顱腦損傷進一步分為輕微型和輕型，目的是將危險性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，這樣可以為很多國家減少嚴重的資源負擔。第7頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/78(1)輕微型病人：沒有意識喪失或健忘，GCS為15分，機敏反應和記憶力正常，沒有局灶性神經系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有關顱腦損傷注意事項后，準其回家。但應收住院的適應證為：有顱腦以外損傷；年齡很小或很大；家中沒有可靠的照看人；有潛在嚴重的內科性疾病需要治療等。第8頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/79(2)輕型病人具備下述一個以上特點：小于5分鐘的短暫意識喪失；對出事情況有健忘；GCS為14分；機敏反應和記憶力受損；可觸摸到凹陷骨折。輕型病人都應迅速獲取CT掃描結果。CT掃描未見顱內病變也沒有其他住院適應證時，告知病人有關顱腦損傷注意事項后，可準回家；CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內病變，或還有上述住院適應證時，應迅速進行是否手術的評價。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/710另外還特別提出，住院時GCS為13分的病人，都應按中型顱腦損傷處理收住院，因為這些病人中，有40%CT掃描可見顱內異常；約10%需神外手術。1997年Hsiang等，同其他學者一樣，進一步提出將原來認為的輕型顱腦損傷再分為兩型：輕型和高危性輕型顱腦損傷。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/711輕型病人：GCS為15分，頭顱X線檢查無骨折。高危性輕型顱腦損傷：包括GCS為13和14分所有病人，以及GCS為15分中頭顱X線檢查有骨折者。按這種新分類，前者病人沒有接受任何手術處理(包括ICP監(jiān)測器的安置和開顱血腫清除術)；而后者約10%接受了手術。用X線檢查有無頭顱骨折更切合實際。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/712嚴重創(chuàng)傷性腦損傷初期治療的目標，是防治區(qū)域性或全腦性的缺血。降低顱內壓，改善腦灌注壓(CPP)以及腦血流(CBF)，是治療顱腦損傷的重要方面。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/713在一定條件下和一定時間內使用巴比妥鹽和中度低溫等治療，可以降低腦代謝，減少CBF需要量，降低顱內高壓(ICH)，又是治療某些嚴重顱腦損傷的重要補充方法。創(chuàng)傷7天之內，應為非癱瘓(nonparalyzed)病人提供靜止代謝消耗的140%，而為癱瘓病人應提供100%，其中15%熱量應為蛋白質，經胃腸或非胃腸給養(yǎng)均可。使用苯妥英納和卡馬西平，對防止早期創(chuàng)傷后抽搐有效，但不適于作晚期抽搐的預防性治療。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/714三、重型顱腦損傷改善腦血流減輕腦缺血的治療目前公認，建立并采用一種創(chuàng)傷系統(tǒng)(traumasystem)，是減少重型顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統(tǒng)內容，涉及醫(yī)院前的現(xiàn)場，住院前的醫(yī)院內轉運，或(和)醫(yī)院內ICU環(huán)境下等幾個環(huán)節(jié)，均根據(jù)當時研究結果而成，由當時認為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/715每一處理方法，都是下述近來形成的顱腦損傷CPP處理理論中某一方面的具體體現(xiàn)。一般認為，通過對當時創(chuàng)傷系統(tǒng)的認識，可以了解重型顱腦損傷系統(tǒng)處理的步驟，具有重要意義。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/716據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強處理方案”。醫(yī)院前的“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/717雖然各自闡述的內容和側重面有所不同，但均試圖采用切實可行的方案，保證穩(wěn)定而充分的通氣和循環(huán)，以達到防治腦繼發(fā)性損害的目的。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/718在每一系統(tǒng)中，對早期氣管插管，迅速將病人轉運到條件適宜的治療單位，進行迅速而及時的復蘇，早期CT掃描，及時清除顱內血腫或挫傷等占位病變，以及最后在ICU環(huán)境內接受極為具體的處理等方面，都給予了特別強調。第18頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/719重型顱腦損傷病人在轉運中，可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松馳性藥物，以及通氣方面的處理。不應常規(guī)預防性使用甘露醇，因為低血壓病人有低血容量危險。也不應常規(guī)使用過度通氣降低PCO2，這樣可加重腦的缺血。但在小腦幕切跡疝臨床體征出現(xiàn)時，就應該使用過度通氣和甘露醇。還應注意，有低血容量的顱內高壓病人，僅在血容量復蘇(volumeresuscitation)充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/720世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用ICP監(jiān)測進行指導治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。在重型顱腦損傷治療中，ICP監(jiān)測的目的在不斷發(fā)展。在1977年至1982年以后一段時間內的治療注意力，幾乎都集中在ICH本身的處理上。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/721一般認為正常ICP，在0～10mmHg(0～136mmH2O)之間。認為正常ICP的絕對上限值為15、20或25mmHg的作者都有，但多數(shù)認為20mmHg“合理”，且當ICP超過上限值時，應給予處理。但實際上，在治療ICH的各種情況下，不可能使用一個固定的域值，應該參考臨床特點和CT掃描來對ICP進行解釋。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/722例如在有顱內占位病變情況下，ICP在20mmHg時可以引起小腦幕切跡疝?？墒窃趶浡阅X腫脹情況下，ICP高達30mmHg時仍能維持足夠的腦灌注。以往對不同嚴重程度的ICH、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/7231990年以后的近期研究，開始強調CPP處理的重要作用。根據(jù)ICP和血壓監(jiān)測確定CPP(CPP=ICP-MAP)，是保證CBF的最重要因素之一。將各種降低ICP的方法作為改善CPP的必要手段，以改善CBF為目的。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/7241993年Rosner根據(jù)理解I其關系即為：CBF=CPP*r4／n。腦血管自動調節(jié)機制的完整性或部分保留，是使用CPP處理方案的前提。影響CPP處理的因素分析，也是重型顱腦損傷其它治療方法的重要理論基礎。ICP，MAP，CPP，CBF與腦內血容積之間，具有相互影響作用。因為顱腦損傷后的腦血管自動調節(jié)曲線右移，所以在多數(shù)情況下升高CPP，可以增加CBF，引起血管收縮，降低腦內血容量，達到降低ICP和改善腦缺血的目的。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/725。適度升高血壓或有效地降低顱內高壓，或此兩者的結合，都是增加CPP的重要途徑。增加CBF、改善腦缺血，除用升高CPP之法外，還可考慮使用降低血液粘滯度和藥物解除血管痙攣等手段。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/726前期的經典CPP處理方案，都建立在損傷后腦血管自動調節(jié)機制沒有功能障礙的腦缺血處理基礎之上。這與實際情況不符，要想進一步完善，還需要在腦血管自動調節(jié)功能狀態(tài)、腦缺血和腦充血的鑒別以及CBF對腦氧代謝供應的滿足程度等方面作出準確的監(jiān)測和處理。持續(xù)并同時多參數(shù)的監(jiān)測，對潛在有害現(xiàn)象的早期認識和治療具有重要意義。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/727理想的監(jiān)測應包括ICP、MAP、CPP、CBF、頸靜脈氧飽和度(SjO2)和動靜脈氧差(AVDO2)、腦電活動以及經顱多普勒(TCD)的幾項參數(shù)。在不發(fā)達國家和地區(qū)，至少也應監(jiān)測ICP、MAP、CPP以及AVDO2幾項，這些都是低價而容易監(jiān)測的技術。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/728使用多參數(shù)監(jiān)測，可以準確鑒別引起ICH的原因是腦缺血還是腦充血。對監(jiān)測出來的一部分病人具有腦血管自動調節(jié)機制部分性損害的腦充血，通過平均動脈血壓的適度調整，及控制性過度通氣的使用，能因其血管收縮效應而得以改善，達到降低ICP的效果。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/729在上述處理后的CBF，仍不能滿足損傷后腦氧代謝需要時，可以考慮采用降低腦氧代謝的措施，減少CBF需求，從另一方面保證CBF與腦氧代謝率需求之間的相適宜關系，達到降低ICH的腦保護目的。據(jù)統(tǒng)計，10%～15%的住院嚴重顱腦損傷病人，使用常規(guī)的降顱壓方法不能奏效，死亡率為84%～100%。鎮(zhèn)靜藥物，對彌漫性腦腫脹引起的ICP升高較為有用，對兒童尤其如此。使用異丙酚或硫噴妥鈉時，一定要注意不要使血壓出現(xiàn)更大程度的下降，對CPP產生負效應。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/730現(xiàn)在認為，巴比妥鹽類藥物發(fā)揮作用的機制可能有幾個方面：血管張力的改變，代謝的抑制，以及自由基中介的脂質過氧化。隨著代謝需要的下降，CBF及其相關的腦血容量也減少，對ICP和整個腦灌注都可產生有益的效應。在苯巴比妥藥物劑量的確定和效應監(jiān)測方面，觀察腦電活動變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發(fā)性抑制(burstsuppression)出現(xiàn)時，腦氧代謝率幾乎減少50%。密切監(jiān)測并及時處理低血壓，是使用此類藥物當中的關鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內容積而得以避免。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/731在嚴重創(chuàng)傷性腦損傷后立即使用體表冷卻，進行中度低溫治療，并維持24小時，能夠降低ICP，改善治療結果。產生此效應的原因，一是引起嚴重創(chuàng)傷性腦損傷后炎癥反應的減小，二是引起腦代謝的減少。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/732。應注意，此治療的時間如超過48小時，或溫度降在30度以下，都有增加感染和心律失常的危險。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/733四、神經保護性藥物在顱腦損傷中的作用許多藥物的使用目的，是想對創(chuàng)傷性腦損傷時發(fā)生的分子的、生化的、細胞的、以及微血管的過程施加影響。可現(xiàn)在對這些制劑效果的評價表明，沒一種有益。尤其應注意的是，常規(guī)使用的皮質類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結果，因此已不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動物實驗表明有效，但至今沒有得到臨床研究的證實，原因可能是入選病人的標準不合適等。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，15點44分，星期六2022/12/734