耐多藥肺結(jié)核的規(guī)范診斷和治療(3) (1)課件

耐多藥肺結(jié)核的規(guī)范化診斷和治療

主要內(nèi)容耐藥結(jié)核病疫情耐多藥肺結(jié)核診斷耐多藥肺結(jié)核治療全球耐藥狀態(tài)㈠對全球116個國家和地區(qū)，患者進行分析結(jié)果：對任1藥耐藥耐HMDR-TB新發(fā)患者17.0%10.3%2.9%經(jīng)治患者35.0%27.7%15.3%所有患者20.0%13.3%5.3%全球MDR-TB高負擔國家疫情---中國報告2007-2008全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查

患者類別

耐多藥率

廣泛耐藥率

新患者5.71%0.47%

復治患者25.64%2.06%

全部患者8.32%0.68%估計每年新發(fā)MDR-TB患者12萬，XDR-TB9000例MDR-TB疫情---10省監(jiān)測結(jié)果疫情的啟示獲得性耐藥高于原發(fā)性耐藥---用藥不當，方案不合理,患者依從性差，仍然是普遍存在的問題，需要提高醫(yī)務人員業(yè)務水平及全民素質(zhì)。

疫情的嚴重---提示：還沒有做到將全部傳染源納入治療、管理的范疇，仍然有很多傳染源在不斷傳播著耐藥菌，與經(jīng)濟條件的限制和尚未進行法制管理有關(guān)相關(guān)規(guī)范Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug-resistanttuberculosisEmergencyupdate2008Expirydate:2010WorldHealthOrganization2008肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核可疑者痰涂片、痰培養(yǎng)、胸片疑似病例（胸片+）臨床診斷病例（涂-、胸片+、上述+）確診病例（涂片+、培養(yǎng)+）確診病例（活檢+）結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）、結(jié)核菌抗原、抗體檢測、胸部CT、支氣管鏡檢查、痰結(jié)核桿菌定量PCR、肺組織活檢診斷流程圖耐多藥肺結(jié)核的診斷概念

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試驗證實對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。分類據(jù)耐藥發(fā)生的時間自然耐藥：指從未接觸過任何抗結(jié)核藥物的Mtb菌株(野生菌株)，對從未接觸過的某些藥物產(chǎn)生耐藥。原發(fā)耐藥：是指接受抗結(jié)核治療前結(jié)核病患者即對某種或某些藥耐藥。初始耐藥：因既往用藥不詳，或既往抗結(jié)核用藥不足1個月的患者存在的耐藥現(xiàn)象。獲得性耐藥：抗結(jié)核藥物使用達到或超過1個月后發(fā)生的耐藥。耐多藥肺結(jié)核的診斷據(jù)耐藥的種類單耐藥結(jié)核病（MR—TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌(Mtb)經(jīng)體外藥物敏感性試驗（DST）證實對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥結(jié)核病（PR—TB）：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實對1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(但不包括同時對異煙肼和利福平耐藥)。耐多藥結(jié)核病（MDR—TB）：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR—TB)：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實在耐多藥的基礎上至少同時對一種氟喹諾酮類和一種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。利福平耐藥結(jié)核?。≧R—TB）：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實對利福平耐藥，包括對利福平耐藥的上述任何耐藥結(jié)核病類型：R-TB、PDR-rIB、MDR-TB和XDR—TB。耐多藥肺結(jié)核的診斷交叉耐藥概念：指對某一種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥突變，可能也對該類藥物中的其他或全部藥物產(chǎn)生耐藥。分類單向交叉耐藥：Mtb對A藥耐藥時，對B藥并不耐藥；但對B藥耐藥時，對A藥也同時耐藥。雙向交叉耐藥：Mtb對A藥耐藥的同時對B藥也耐藥；而對B藥耐藥的同時也對A藥耐藥。耐多藥肺結(jié)核的診斷MDR-TB高危人群應用一線藥物治療失敗的復治患者MDR-TB患者的密接者應用一線藥物治療失敗的初治患者抗結(jié)核治療2~3個月末痰菌仍陽性的結(jié)核病患者復發(fā)或失訪返回的結(jié)核病患者耐藥結(jié)核病爆發(fā)或高流行機構(gòu)的暴露者耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)的居民既往應用劣質(zhì)或質(zhì)量未知的抗結(jié)核藥物的患者耐多藥肺結(jié)核的診斷耐藥結(jié)核病的診斷方法—藥物敏感試驗概念

旨在了解病原微生物對各種抗生素的敏感（或耐受）程度，以指導臨床合理選用抗生素藥物的微生物學試驗。方法表型DST—在含藥培養(yǎng)基中通過觀察生長或代謝活性檢測分離株對該藥是否耐藥。固體培養(yǎng)基（改良羅氏培養(yǎng)基）比例法：含藥培養(yǎng)基生長的菌落數(shù)與對照培養(yǎng)基生長的菌落數(shù)的比值>1%為耐藥。濃度法：低濃度含藥培養(yǎng)基菌落生長1個+以上提示耐藥。液體培養(yǎng)基（快速檢測方法）耐多藥肺結(jié)核的診斷分子藥敏檢測—檢測結(jié)核分枝桿菌耐藥基因的突變耐藥基因：INH--katG、inhA；RFP—rpoB檢測原理—DNA測序目前應用的方法GeneXpert法：對RFP耐藥基因—rpoB檢測Hain法：對INH--katG、inhA和RFP—rpoB檢測耐多藥肺結(jié)核的診斷診斷依據(jù)（耐多藥肺結(jié)核臨床路徑）臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。影像學檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核實施化學治療的基礎有質(zhì)量保證的實驗室藥物敏感性試驗掌握本地區(qū)既往用藥情況和患者既往用藥史充分評估本地區(qū)耐藥患者的數(shù)量*類型和發(fā)展趨勢#以及二線抗結(jié)核藥物使用的種類頻度。具備提供充足藥物的資金和渠道具備制定合理化學治療方案和處理藥物不良反應的能力耐多藥肺結(jié)核實施化學治療的方式標準化治療：依據(jù)國家或本地區(qū)耐藥結(jié)核病檢測資料針對不同耐藥類型群體設計統(tǒng)一治療方案。個體化治療：依據(jù)患者臨床DST結(jié)果*既往用藥史*耐藥結(jié)核病接觸史和患者的依從性進行綜合考慮后實施的治療方法。經(jīng)驗性治療：指高度懷疑但未確診為耐藥結(jié)核病之前實施化學治療方法。一旦獲得可靠的DST結(jié)果。給予標準化或個體化耐藥結(jié)核病化學治療方案不推薦使用。RR-TB;MDR-TB;XDR-TB方案（五步選藥法）1.氟喹諾酮類：包括高劑量左氧氟沙星（≥750mg/d）、莫西沙星及加替沙星。2.WHO指出，這組藥物為MDR-TB核心方案的最重要組成部分，能顯著改善成人RR-TB及MDR-TB患者療效，因此，若非存在絕對禁忌癥，必須納入治療方案。3.納入順序依次為：高劑量左氧氟沙星，莫西沙星和加替沙星。對于兒童RR-TB和MDR-TB同樣推薦使用，但小于5歲或體重低于10Kg的兒童慎用。 A組藥物 C組藥物1.其他二線核心藥物：這是WHO首次提出的一個新概念,包括乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮），利奈唑胺和氯法齊明，2.WHO在2016指南中強調(diào)，在設計MDR-TB方案時，需要納入2種或2種以上C組藥物。3.WHO指出，在使用這些藥物中，應注意其不良反應。 D組藥物1.可以添加的藥物，但不能作為MDR-TB治療的核心藥物，分為三個亞類：D1組：包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼。D2組：包括貝達喹啉和德拉馬尼。D3組：包括對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林-克拉維酸、氨硫脲。2.WHO強調(diào)，這組藥物僅在RR-TB或MDR-TB治療時不能組成5種核心藥物時才考慮使用。抗結(jié)核藥物的選擇和治療方案的制定兩點原則1.耐多藥方案中至少要包括四種可能有效的抗結(jié)核藥物（應包括注射類抗結(jié)核藥物）和吡嗪酰胺。2、MDR-TB方案中推薦包括吡嗪酰胺、注射類、氟喹諾酮、丙硫/乙硫、環(huán)絲氨酸或者PAS。耐多藥肺結(jié)核療程總療程

8個月痰菌轉(zhuǎn)陰后4個月

9-30個月（具體根據(jù)患者情況）痰菌轉(zhuǎn)陰后12個月；有MDR-TB治療史