多器官障礙綜合癥課件

多器官功能障礙綜合癥

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院ICU周青

目的要求了解多器官功能障礙綜合癥的概念了解多器官功能障礙綜合癥的病因、發(fā)病機(jī)制熟悉多器官功能障礙綜合癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治病例

男，24歲，三天前腹部劇疼，隨后少尿2日,胸悶氣促1日，急診入院。既往健康。體檢：體溫38.5℃，呼吸38次/min，心率98次/min，血壓130/70mmHg，氣急，唇紫，雙肺大量痰鳴音，X胸片見(jiàn)右下肺絮狀陰影。血檢:白細(xì)胞17.4×106/L，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/L(正常88-177)。PaO245mmHg，PaCO236mmHg,HCO3-14mmol/L。經(jīng)剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物，經(jīng)搶救病情無(wú)好轉(zhuǎn)，次日R70次/min,HR140次/min,吸入70%O2時(shí),PaO242mmHg,PaCO248mmHg,嘔吐大量咖啡色液體,尿量80ml/d,BUN59.7mmol/L,Cr951umol/L,口鼻出血,病人由煩躁進(jìn)入昏迷狀態(tài)。定義

多器官功能障礙綜合征（MODS）:是指機(jī)體在遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。MOFMODS概念SIRSMODS是危重病患者的主要致死原因

highincidence

greatexpense

highmortality衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%

死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

MODS的發(fā)病特點(diǎn)：1.原發(fā)致病因素是急性的2.器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害3.是一種綜合征4.診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上5.24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生多個(gè)器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征50和60年代，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克復(fù)蘇后出現(xiàn)ARF、ARDS及DIC等單器官系統(tǒng)衰竭(singleorganfailure，SOF)而致死,促進(jìn)器官支持研究60年代末和70年代初，出現(xiàn)一種新的臨床綜合征，即當(dāng)全身或某一器官遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后可導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害1975年Baue發(fā)表了一篇題為“70年代綜合征——進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，初步確立MODS的概念Border(1976)和Eiseman(1977)分別將這一新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF)病因感染因素：腹腔內(nèi)感染,膽道感染,創(chuàng)面感染等

非感染因素：出血、創(chuàng)傷、休克、燒傷、胰腺炎等MODS膽道感染休克急性胰腺炎燒傷腹腔內(nèi)感染感染性病因非感染性病因多發(fā)性創(chuàng)傷原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%嚴(yán)重感染30%～50%

MODS的誘因輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣失誤患某些基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病、肝硬化、慢性腎病、免疫功能低下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良等別稱(chēng)特點(diǎn)原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個(gè)時(shí)相、一個(gè)高峰一次打擊型onehittype單相速發(fā)型RapidSingle-PhaseType別稱(chēng)特點(diǎn)繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對(duì)穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個(gè)時(shí)相、兩個(gè)高峰二次打擊型doublehittype雙相遲發(fā)型DelayedTwo-PhasesType全身炎癥反應(yīng)失控WildSystemicInflammatoryResponseInfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponse促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。SIRS的主要表現(xiàn)體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；

白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒細(xì)胞>10%。促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

代償性抗炎反應(yīng)綜合征

代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素

體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)缺血－再灌注損傷IschemiaandIschemia-reperfusionInjuryIschemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediators

NeutrophilsEndothelialcellsOrgandysfunctionorfailureSystemicinflammatoryresponseDistalorgandysfunctionorfailureATP↓No-reflowOFR:OxygenFreeRadical細(xì)胞代謝障礙DisorderofCellMetabolism創(chuàng)傷、休克、感染應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素高分解代謝(highcatabolism)

能量消耗增加、缺氧加重促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展MODS的初步診斷熟悉MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，警惕存在MODS的高危因素及時(shí)做更詳細(xì)的檢查危重病人應(yīng)進(jìn)行生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，要注意觀察其它器官的變化熟悉MODS的診斷指標(biāo)肺的功能變化FunctionalChangesoftheLungs發(fā)生時(shí)間創(chuàng)傷、感染后24~72小時(shí)發(fā)生率83%~100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。MODS中肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高是呼吸與代謝的重要器官肺易受累的原因是循環(huán)血液的重要濾器腎的功能變化FunctionalChangesoftheKidneys腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時(shí)需透析。腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸有腎功能衰竭者多死亡無(wú)腎功能衰竭者即使有3個(gè)器官衰竭也有希望存活肝的功能變化FunctionalChangesoftheLiver肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時(shí)間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無(wú)肝性腦病。創(chuàng)傷、休克、感染肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)解毒功能肺及其他器官功能障礙胃腸道的功能變化FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血?jiǎng)?chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注粘膜變性壞死，通透性胃腸粘膜屏障功能腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚至膿毒血癥心臟的功能變化FunctionalChangesoftheHeart心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴(kuò)血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力、心輸出量、心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。免疫系統(tǒng)的變化ChangesoftheImmuneSystem表現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力、單核吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞、TH/TS比例、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力、血漿纖維連接蛋白。免疫功能全面抑制凝血系統(tǒng)的變化ChangesoftheClottingSystem表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性，凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，纖維蛋白原，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血。凝血系統(tǒng)功能衰竭

系統(tǒng)或器官診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟肝臟胃腸血液代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)收縮壓<90mmHg,并持續(xù)1h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定急性起病，PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)(無(wú)論有否應(yīng)用PEEP)，胸片示雙側(cè)潤(rùn)，PCWP<18mmHg或無(wú)左房壓力升高的證據(jù)Cr>176.8umol/l，伴少尿或無(wú)尿，或需要血液凈化治療血膽紅素>34.2umol/l，并伴GPT、GOT升高，大于正常值2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病上消化道出血，24h出血量超過(guò)400ml，或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔血小板<50×109/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需要用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力等現(xiàn)象GCS<7分防治原則早期復(fù)蘇，防止缺血-再灌注損傷減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕和縮短高代謝和糖皮質(zhì)激素受體的幅度和持續(xù)時(shí)間；重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血容量和缺氧；防止感染是預(yù)防MODS的重要措施；盡可能改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。及早治療任何一個(gè)首發(fā)的器官功能不全，阻斷病理連鎖反應(yīng)早期復(fù)蘇，防止缺血-再灌注損傷主要措施是及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)血量尤為重要，不僅要糾正顯性失代償性休克，而且要糾正隱型代償性休克及時(shí)補(bǔ)充血容量，做到“需要多少補(bǔ)多少防治病因，控制感染

合理應(yīng)用抗生素盡量減少侵入性診療操作提高病人的免疫功能選擇性消化道去污染早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施器官功能支持

循環(huán)支持對(duì)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)確定輸液量、輸液速度，晶體與膠體科學(xué)分配血管活性藥合理應(yīng)用呼吸支持加強(qiáng)氣道濕化和肺泡灌洗清除呼吸道分泌物，防治肺部感染避用呼吸興奮藥，合理應(yīng)用利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素使用呼吸機(jī)的應(yīng)用腎功能支持

注意擴(kuò)容和血壓維持避免或少用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注透析治療

防治DIC早檢查早醫(yī)治盡早使用肝素(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭

指各種原因引起腎功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周進(jìn)行性減退，使腎小球?yàn)V過(guò)功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并由此引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的一組臨床綜合征急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)病因與分類(lèi)

(Causesandclassification)

病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)(Manifestations)

少尿型非少尿型(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

少尿期

(oliguricstage)尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無(wú)尿(<100ml/d)尿成分

與腎小管損害有關(guān)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀?lèi)夯?/p>

氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。

概念臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr水中毒(waterintoxication)

少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒全身并發(fā)癥

高血壓肺水腫腦水腫心律紊亂、心肌病變出血傾向、DIC多尿期(diureticstage)多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分

恢復(fù)期

(recoverystage)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)無(wú)明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無(wú)高鉀血癥特點(diǎn)防治(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對(duì)癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法血液透析的適應(yīng)癥血鉀超過(guò)6.2mmol/L血肌酐超過(guò)442mmol/L嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)水中毒癥狀和體征尿毒癥癥狀加重

應(yīng)激性潰瘍(stressulcer)

概念:繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他嚴(yán)重的全身病變的一種胃、十二指腸粘膜病變，病變過(guò)程可出現(xiàn)粘膜急性炎癥、糜爛或潰瘍，主要表現(xiàn)為消化道大出血或穿孔。發(fā)病基礎(chǔ)中重度燒傷Curling潰瘍顱腦損傷Cushing潰瘍其他嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷重度休克、嚴(yán)重感染、重要臟器功能衰竭發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟血管收縮粘膜缺血粘膜微循環(huán)障礙、滲透性碳酸氫鹽胃酸逆向彌散，不易被清除病理改變部位：胃：以胃底和胃體多見(jiàn)少部分可發(fā)生于十二指腸和食管病變：粘膜點(diǎn)狀蒼白、繼而充血、水腫、糜爛和潰瘍，嚴(yán)重時(shí)侵及粘膜下，發(fā)生出