公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第二站課件

公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格考試

第二考站

臨床基本技能（一）病種范圍1.傳染病

鼠疫、霍亂、艾滋病、病毒性肝炎、肺結核、麻疹、腎綜合征出血熱、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、流行性感冒等。2.慢性病

高血壓、糖尿病、腦卒中等。3.中毒

有機磷農(nóng)藥中毒、亞硝酸鹽中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等?？己艘笠弧⒉∈凡杉?、體格檢查三、輔助檢查結果判讀四、病例分析與初步診斷五、現(xiàn)場急救技術3.捫及被檢查者肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上（不能塞在袖帶下），準備聽診。4.測量過程流暢，袖帶放氣不能太快，一般以水銀柱每次往下跳動2-3mmHg的速度放氣，均勻而流暢。當聽到第一聲肱動脈搏動時為收縮壓，最后一聲肱動脈搏動消失時為舒張壓。5.測量血壓注意事項①成人血壓正常值多少？收縮壓低于140mmHg,舒張壓低于90mmHg；②向袖帶充氣，水銀柱升到多少為正確？聽到肱動脈搏動后再升高20-30mmHg③血壓高的標準至少三次非同日測量血壓值達到或超過140/90mmHg脈搏身高體重皮褶厚度腰圍脈搏是指動脈的搏動，檢查時必須選擇淺表動脈，如橈動脈、顳動脈、股動脈、足背動脈等。一般都檢查橈動脈，診脈時患者取坐位或臥位，以檢查者的示指、中指和無名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側近腕處橈動脈進行觸診。檢查時要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強弱、大小、脈搏與呼吸的關系等。正常成人安靜狀態(tài)下脈搏為60～100次/分鐘。體重的測量方法：測量前應用標準砝碼檢驗和校對電子體重計的準確度和靈敏度，準確度誤差不超過0.1%，即每百千克誤差小于0.1千克。測量時電子體重計應放在平坦地面上，調(diào)整0點至刻度尺水平位。測試人員讀數(shù)以千克為單位精確到小數(shù)點后一位。注意事項：被測量者不得進行劇烈的體育活動和體力勞動；赤腳雙足平穩(wěn)的站在秤臺中央，肢體放松，雙上肢自然下垂；每次讀數(shù)前都應校對砝碼重量避免差錯。腰圍的測量方法：被測量者取垂直站立姿勢，雙足自然分開30CM左右，使得體重均勻分布；檢查者用一個沒有彈性、最小刻度為1MM的軟尺，在腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚進行測量。測量值精確到1MM。注意事項：測量前要取得被測量者的配合；要選擇沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺；測量時要平靜呼吸不要做腹式呼吸；在呼氣末進行測量；測量時男女性應分室進行測量。甲狀腺檢查的內(nèi)容及注意事項①甲狀腺觸診的內(nèi)容甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地，有無結節(jié)、壓痛、震顫②甲狀腺腫大如何分度

Ⅰ度—看不見腫大，能觸及到腫大；

Ⅱ度—可見腫大，觸及在胸鎖乳突肌內(nèi)；

Ⅲ度—超過胸鎖乳突肌。淺表淋巴結檢查方法及內(nèi)容：主要為視診和觸診，重點檢查淋巴結有無腫大、硬度、壓痛、活動度、表面是否光滑、有無紅腫、有無粘連、是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。觸診時以示指、中指、無名指并攏，將指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診，滑動方向應多個方向垂直進行或轉(zhuǎn)動式觸診。這種滑動檢查有利于淋巴結與肌肉、血管結節(jié)的區(qū)別。檢查順序：應在身體各部位體格檢查中進行，頭頸部淋巴結的檢查順序為耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上淋巴結；上肢淋巴結的檢查順序為：腋窩淋巴結（順序為腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑車上淋巴結；下肢淋巴結的檢查順序為：腹股溝、腘窩淋巴結。二、胸部檢查（一）胸部視診1.胸部體表標志：主要自然陷窩—腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩

主要骨骼標志—胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋間隙、劍突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突

主要垂直線標志—前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線2.胸廓、胸壁：胸廓形態(tài)：A.正常胸廓……B.異常胸廓

a.扁平胸

b.桶狀胸

c.脊柱畸形胸壁：皮膚顏色、有無出血點、黃疸、蜘蛛痣等，肋間隙是否飽滿。3.兩側乳房是否對稱胸部視診4.呼吸運動呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部視診注意事項①鎖骨上窩相當于肺臟的什么位置？兩肺肺尖上部②胸骨角兩側與第幾肋軟骨相連？第二肋③舉例說明兩種胸廓形狀？扁平胸、桶狀胸④正常人的呼吸頻率是多少？

16—24次/分4.注意事項①正常情況下能否觸及胸膜摩擦感？不能②胸廓擴張檢查為什么在胸廓下部操作？該處呼吸運動度最大③胸部哪些位置的語音震顫較強？前胸上部，右上強于左上④胸部摩擦感在哪些部位明顯？胸廓兩側腋下部胸部叩診1.叩診的方法與順序（主要以間接叩診為主）2.肺界和肺底移動度檢查方法

①肺尖部叩診方法：自斜方肌前緣中央開始，逐漸扣向外側和內(nèi)側，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側為頸肌，外側為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6CM。②肺前界正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當于心絕對濁音界。②在間接叩診時，叩擊后右手中指為什么要立即抬起？不立即抬起，會影響叩擊音響的振幅和頻率③正常肺臟叩診音是什么？清音④胸部不同部位的叩診音有哪些？肺部—清音肝、心臟相對濁音區(qū)—濁音⑤肺氣腫、大量胸腔積液時叩診音有哪些？肺氣腫—過清音大量胸腔積液—實音胸部聽診1.聽診檢查方法和順序2.肺部聽診內(nèi)容①正常呼吸音②異常呼吸音③啰音④胸膜摩擦音心臟視診1.心臟視診的檢查方法2.心臟視診的主要內(nèi)容①心前區(qū)隆起與凹陷②心尖搏動③心前區(qū)異常搏動3.注意事項①正常心尖搏動的位置和范圍？左側第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1cm處，范圍2—2.5cm；②在哪些病理情況下，可見到心前區(qū)異常搏動？升主動脈擴張，主動脈瘤，肺動脈擴張；③在病理情況下，心尖搏動有哪些變化？有位置、范圍、強度、節(jié)律、頻率的變化

心臟觸診1.心臟觸診方法2.心臟觸診內(nèi)容①心尖搏動②心前區(qū)搏動③心前區(qū)震顫（貓喘）④心包摩擦感心臟叩診1.叩診方法2.心界叩診順序和部位3.注意事項①心臟叩診目的是什么？確定心臟的大小、形狀、位置②正常右側第2肋間和左側第3肋間的心臟相對濁音界？右側第2肋間2-3cm，左側第3肋間3.5-4.5cm。③正常第4肋間的心臟相對濁音界？右側3-4cm，左側5-6cm。心臟聽診1.心臟瓣膜聽診區(qū)2.心臟瓣膜聽診順序3.聽診內(nèi)容4.注意事項①為什么要在各聽診區(qū)聽診？②正常心率每分鐘為多少次（正常范圍）？

60-100次/分③心音響度的改變受哪些生理因素的影響？運動、情緒激動。三.腹部檢查腹部視診1.體表標志2.腹部分區(qū)3.視診主要內(nèi)容4.注意事項①腹部局部膨隆常見哪些疾??？腹水、腫瘤②劃分腹部體表標志有什么作用？③為什么視診檢查要求在自然光線下進行腹部觸診1.觸診檢查方法2.肝臟觸診及測量方法3.脾臟觸診及測量方法；脾腫大的測量(略)4.壓痛及反跳痛5.腹部包塊10.肝臟觸診內(nèi)容及注意事項①肝臟觸診內(nèi)容肝臟大小、質(zhì)地表面和邊緣狀況，壓痛、搏動等。②Murphy征陽性提示哪些疾病？膽囊炎癥③脾臟觸診的部位？沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸。沿左腋前線或左胸骨旁線逐漸向左季肋緣觸摸。④反跳痛提示什么？腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹腔壁層。腹部叩診1.（采用間接叩診法）腹部叩診手法和叩診音

2.肝濁音界叩診檢查法

3.移動性濁音叩診6.腹部叩診幾個問題①正常人肝上界所在位置？右鎖骨中線在第5肋間，右腋中線在第7肋間，右肩胛線第10肋間②膀胱叩診部位？由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合③檢查脊肋角叩擊痛的叩擊力量是多大？輕到中等度力量腹部聽診1.腸鳴音正常、亢進、減弱、消失2.血管雜音（動脈性和靜脈性）3.腹部聽診內(nèi)容及注意事項①靜脈性雜音聽診特點②動脈性雜音聽診特點③聽診內(nèi)容有哪些？④檢查腸鳴音時應注意什么？應在觸診和叩診前進行，有無亢進和消失神經(jīng)系統(tǒng)（一）神經(jīng)反射檢查

1.深反射（跟腱反射、膝腱反射）

2.淺反射（腹壁反射）（二）肌力：（三）巴氏征：（四）腦膜刺激征（頸強直、克氏征、布氏征）X線片①正常胸部正位片：雙肺野清晰，肺紋理如常，肺門形態(tài)良好，兩側肋膈角清銳，雙膈光整，心影如常。輔助檢查結果判讀②鑒別診斷A.肺結核：（主要肺結核空洞及肺結核球）肺結核空洞、肺膿腫、肺癌內(nèi)的空洞的X線鑒別

a.肺結核空洞：在均質(zhì)片狀陰影內(nèi)所見的透光區(qū)，透光區(qū)內(nèi)壁光整，可有少量液平。

b.肺膿腫（瘍）：厚壁空洞內(nèi)壁光整，常有中等液平，外緣清晰，無毛刺。

c.肺癌內(nèi)的空洞：厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，可有少量液平，外緣模糊有毛刺。B、肺結核球、肺癌（周圍型）相鑒別

X線表現(xiàn)特點：邊界清，無毛刺，均質(zhì)，內(nèi)可見鈣化灶，周圍可見衛(wèi)星灶③肺占位病變指的是腫瘤，又可分為良性和惡性。良性肺腫瘤少見。而常見的是肺癌。

a.中央型肺癌：輪廓模糊的結節(jié)或球形病灶，邊緣一般不規(guī)則，毛糙等。

b.周圍型肺癌：均質(zhì)邊緣較清晰，?？梢娒?、分葉，無衛(wèi)星灶。

c.細支氣管肺泡癌：①結節(jié)型表現(xiàn)為單個的圓形陰影；②彌漫型表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的大小不等的結節(jié)，邊緣清楚，密度較高；病變進一步發(fā)展可融合成斑片狀影或大片肺炎樣改變。融合病灶呈腫塊狀，甚至發(fā)展為整個肺葉的實變，融合病灶內(nèi)可見“支氣管充氣征”。④肺部感染：肺部感染小葉性肺炎（又稱支氣管肺炎）大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎傳染性非典型肺炎⑤正常四肢關節(jié)片

注意骨的密度、骨小梁、骨皮質(zhì)A．骨肉瘤：出現(xiàn)骨膜反應，骨瘤的部位骨膜增厚，增厚的骨膜與骨之間形成一個三角，稱為骨肉瘤三角。B．骨折時骨小梁連續(xù)性不存在，分開距離較開；骨裂時骨小梁連續(xù)性也不存在，分開距離較小。C．嵌插性骨折：骨折斷端面相互交叉在一起，多見椎體壓縮性骨折和股骨頭的嵌插性骨折。D．骨折斷端發(fā)生旋轉(zhuǎn)。實驗室檢驗結果判讀血、尿、便常規(guī)，痰結核菌檢查，血糖，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清AST），總膽固醇、甘油三酯、血清總膽紅素、總蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8，病毒性肝炎血清標志物，血清學檢查（鼠疫、流行性出血熱、麻疹），腦脊液常規(guī)檢查、病原學檢驗結果等。病例分析與初步診斷根據(jù)病史、流行病學資料、體檢和輔助檢查結果作出初步診斷，并給出診斷依據(jù)。人工呼吸（以口對口呼吸為例）1.操作方法①將患者安置在平硬的地面上或在背后墊上一塊硬板，去枕平臥，盡量減少搬動。②清除口腔異物，假牙等。③將一手掌小魚際置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的示指和中指置于下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放?，F(xiàn)場急救技術④放于前額之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端，深吸一口氣后，張開口貼緊患者的嘴，把患者的口部完全包住，深而快地向患者口內(nèi)用力吹氣，直至患者胸廓向上抬起為止。⑤一次吹氣完畢后，立即與患者口部脫離，輕輕抬起頭部面向患者胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸，同時要把患者的口張開，捏鼻的手也應放松，觀察患者胸廓向下恢復，并有氣流從患者口內(nèi)排出。2.注意事項①吹氣頻率是多少？

12—20次/分，吹氣量為800～1200ml/次②心臟按壓與吹氣比率是多少？單人操作30：2（按壓30次，吹氣2次）雙人操作5：1（按壓5次，吹氣1次）