胸痛的規(guī)范化評(píng)估與診斷

胸痛的規(guī)范化評(píng)估與診斷施秉縣人民醫(yī)院內(nèi)一科龍漢青第一頁(yè)，共六十八頁(yè)。一、定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。

第二頁(yè)，共六十八頁(yè)。第三頁(yè)，共六十八頁(yè)。二、流行病學(xué)

1、根據(jù)我國(guó)2014年研究顯示，人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國(guó)北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。第四頁(yè)，共六十八頁(yè)。二、流行病學(xué)2、我國(guó)北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。3、中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。第五頁(yè)，共六十八頁(yè)。從上述可看出，胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。

因此規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。第六頁(yè)，共六十八頁(yè)。三、胸痛的分類(lèi)和常見(jiàn)病因胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類(lèi)方法，其中從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類(lèi)（下表）。第七頁(yè)，共六十八頁(yè)。分類(lèi) 病因致命性心源性急性冠狀動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層，心臟壓塞，心臟

擠壓傷（沖擊傷）

非心源性急性肺栓塞，張力性氣胸非致命性心源性穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心

肌病、應(yīng)激性心肌病、主動(dòng)脈疾病、二尖瓣脫垂等胸壁疾病肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、蜂窩織炎、肌炎、

急性皮炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等呼吸系統(tǒng)肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性

氣管-支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等消化系統(tǒng)反流性食管炎、食管痙攣、食管裂孔疝、食管癌、

急性胰腺炎、膽囊炎、消化性潰瘍和穿孔等心理性 抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等其他過(guò)度通氣綜合征、痛風(fēng)、頸椎病等 第八頁(yè)，共六十八頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估面對(duì)主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。

第九頁(yè)，共六十八頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

1、對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓<90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)，提示為高?；颊撸桉R上緊急處理。在搶救同時(shí)，積極明確病因。對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。2、對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問(wèn)是病因診斷的基石。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。第十頁(yè)，共六十八頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估根據(jù)我國(guó)地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本次對(duì)這三種致命性胸痛疾病作重點(diǎn)敘述。第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。（一）急性冠脈綜合征（ACS）一、概述：

ACS包括STEMl、NSTEMI、UA。其中，后兩種類(lèi)型統(tǒng)稱為NSTE-ACS。第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。二、UA1、典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。2、UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSCI-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。3、UA的診斷

（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。(3)UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)。注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?SBP≤90mmHg),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（4）當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類(lèi)。例如：心絞痛類(lèi)型為低危險(xiǎn)組，但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低>1mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。A、低危組：先內(nèi)科保守治療，擇期行介入治療；B、中、高危組：若藥物治療有效，可在病情穩(wěn)定后48h再進(jìn)行介入治療。第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。三、NSTEMI1、在UA的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心肌壞死標(biāo)志物的增高；2、其發(fā)病機(jī)制為斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成或（和）痙攣，導(dǎo)致的非完全閉塞性病變。3、其住院病死率較STEMI低，遠(yuǎn)期死亡率較STEMI高、再梗率高。第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。4、危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分層指標(biāo)低危險(xiǎn)組無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴反復(fù)缺血發(fā)作中危險(xiǎn)組伴持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者：①不伴有心電圖改變或ST段壓低≦1mm；②ST段壓低＞1mm。高危險(xiǎn)組并發(fā)心源性休克、急性肺水腫、持續(xù)性低血壓等。第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。A、低危組：先內(nèi)科保守治療，擇期（入院48h后）行介入治療；B、中、高危組：急診（24小時(shí)內(nèi)）行介入治療。3.第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。三、STEMI1、患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，<40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。2、新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI。第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。3、心肌壞死標(biāo)志物增高+上述ECG改變＝STEMI第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。4、STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。高齡、女性、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、肺部噦音、Killip分級(jí)Ⅱ一Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。最后，所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)。(二)主動(dòng)脈夾層一、概述

1、主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。

2、（1）遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。（2）其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因。第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。3、臨床表現(xiàn)：（1）患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。（2）患者其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。（3）倘若夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。（4）夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。（5）對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。4、分型：臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，常用的為DeBakey分型與Standford分型。其中，DeBakey分型將同時(shí)累及升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動(dòng)脈者為Ⅱ型，僅累及降主動(dòng)脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為StandfordA型，是主動(dòng)脈夾層中較常見(jiàn)也是最為高危的類(lèi)型，需要外科迅速干預(yù)。第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)。（三）、肺栓塞1、概述：肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類(lèi)危險(xiǎn)因素。第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。2、臨床表現(xiàn)：（1）呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。（2）患者呼吸頻率增快是最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。（3）少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。（4）患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SiTⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。3、臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。4、急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，2008年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)《急性肺栓塞診治指南》推薦簡(jiǎn)單易行的危險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策。第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)。注：a定義為收縮壓＜90mmHg，或者下降≥40mmHg持續(xù)＞15min，排除繼發(fā)于心律失常、低血容量或膿毒癥；b超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)功能減弱或負(fù)荷增加，多排螺旋CT提示右心室擴(kuò)大，BNP或NT-proBNP增高，右心導(dǎo)管下測(cè)量右心壓力增高；c表現(xiàn)cTnI和（或）cTnT增高；d如果存在休克或低血壓，右心功能障礙及心肌損傷不是患者歸為高危的必要條件第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。（四）其他非致命性胸痛：由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合必要的輔助檢查確診。第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法確診病因的患者，需進(jìn)行跟蹤隨訪，盡可能最終確定病因，以確?；颊攉@及時(shí)得相應(yīng)治療。第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。五、輔助檢查1．心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。2008年《推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。如無(wú)cTn檢測(cè)條件，建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需要注意的是，cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高。第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。cTn的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死在2-4h后出現(xiàn)增高，10-24h達(dá)到高峰，一般在10-14d左右恢復(fù)基線水平。其他病因?qū)е碌腸Tn升高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。2．D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體<500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。3．心電圖：

所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段，而對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向下抬高。第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。4．超聲心動(dòng)圖：

超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值。第六十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。5．心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像，在近年來(lái)，負(fù)荷核磁共振成像也逐漸投入應(yīng)用。各類(lèi)負(fù)荷試驗(yàn)均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，但是，對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。第六十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。6．胸片：

胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折