腦梗死護(hù)理查房

腦梗死護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。定義腦梗死：又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死.第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。分類腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。腦血栓形成又稱血栓性腦梗塞。是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進(jìn)一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部位不同，癥狀亦不相同。腦血栓是腦梗塞中發(fā)病率最高的，占全部腦梗塞病例的半數(shù)以上，中老年人多見(jiàn)，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無(wú)力，頭痛，頭暈等癥狀表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語(yǔ)，意識(shí)障礙，昏迷等情況，嚴(yán)重者造成死亡

第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。

腦栓塞又稱栓塞性腦梗塞。腦栓塞與腦血栓的差異很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位（多為心臟與四肢血管）形成的“栓子”進(jìn)入血管后，流入腦動(dòng)脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、軟化，引起與腦血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。腦腔梗

又稱腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見(jiàn)，該疾病的診斷主要為CT或

核磁共振檢查。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。腦梗死腦梗死第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。腔隙性梗死第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。治療要點(diǎn)(一)溶栓治療:急性期治療腦缺血的治療應(yīng)盡早去除動(dòng)脈內(nèi)的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血區(qū)的供血.超早期“時(shí)間窗”是溶栓治療的關(guān)鍵.前循環(huán)6h內(nèi),后循環(huán)12h內(nèi)。(二)抗凝治療：以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。低分子肝素鈉肌注；華法林口服。(三)降纖治療:降解血中的纖維蛋白原,抑制血栓形成.降纖酶5~10u加入NS100ml中靜脈滴注第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。治療要點(diǎn)(四)抗血小板聚集劑治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。早期給予口服阿司匹林或奧扎格雷。(五)腦保護(hù)治療：采用鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、他汀類、亞低溫治療。(六)其他治療：高壓氧法，中藥以活血化瘀、不起通絡(luò)為治則，常用丹參、葛根素、銀杏葉制劑、刺五加等。(七)手術(shù)治療:頸動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和顱內(nèi)—外動(dòng)脈吻合術(shù)。(八)康復(fù)治療：早期進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)及按摩。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。病例介紹

1床張林祥男,76y住院號(hào)：653240

患者因“突發(fā)神志不清2h余”于2011年3月6日04:45分入院,患者于當(dāng)日凌晨3時(shí)醒來(lái)喝水時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不清,隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙,呼之不應(yīng),予以含服5顆速效救心丸后癥狀無(wú)緩解，急送入我院。擬“意識(shí)障礙待查，腦梗死”收住，患者神志處于中度昏迷，呼吸平穩(wěn)雙瞳孔不等大，左側(cè)1.5mm右側(cè)1mm，光反射遲鈍。T:36.2℃P:50次/分R:18次/分BP:191/103mmHg.醫(yī)囑予以下病危.既往史：高血壓，糖尿病，冠心病房顫病史多年，口服藥物治療第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。病情發(fā)展3月6日患者神志轉(zhuǎn)為淺昏迷.3月7日神志轉(zhuǎn)模糊狀態(tài).雙瞳孔轉(zhuǎn)為正常.12時(shí)體溫38.5℃，次日轉(zhuǎn)為正常3月8日插胃管。3月9日神志轉(zhuǎn)清，大便未排。3月10日患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停病危改病重。3月25日醫(yī)囑停病重第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。病情發(fā)展實(shí)驗(yàn)室檢查：查血象:中性粒細(xì)胞:83.4↑(50~75),血小板:98↓(100~300)肌酐185↑（40~130）umol/k葡萄糖9.97↑(3.9~6.1）mmol/l3月10號(hào)血常規(guī)基本正常。血糖：6.87↑(3.9~6.1)mmol/l尿常規(guī)：3月7號(hào)白細(xì)胞：68↑(0~25)/ul紅細(xì)胞:1729↑(0~25)/ul3月19號(hào)紅細(xì)胞:68.5↑(0~25)/ul

第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P1：急性意識(shí)障礙：與腦梗死有關(guān)Ｉ1給予氧氣吸入，及床邊心電監(jiān)護(hù)Ｉ2密切觀察病情變化，按時(shí)測(cè)量生命體征Ｉ3遵醫(yī)囑用藥，觀察藥效及反應(yīng)Ｉ4協(xié)助生活護(hù)理，完成病人日常生活Ｉ5加強(qiáng)陪護(hù)，防止墜床等意外發(fā)生O1：3月7號(hào)神志轉(zhuǎn)模糊O2:3月9號(hào)神志轉(zhuǎn)清第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P2：語(yǔ)言溝通障礙：與腦部疾病損害語(yǔ)言功能區(qū)和意識(shí)障礙有關(guān)I1：借助手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語(yǔ)言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。I2：訓(xùn)練病人理解語(yǔ)言能力，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話。O:能基本滿足患者的需要，能說(shuō)出簡(jiǎn)單的言語(yǔ)第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P3：有窒息的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)Ｉ1:立即頭偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，吸痰prn。肩下墊高，防止舌根后墜。Ｉ2:翻身拍背I3：密切觀察生命體征的變化O：患者在住院期間未出現(xiàn)窒息第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P4：體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損合并感染有關(guān)I1：予以物理降溫。I2：及時(shí)應(yīng)用藥物控制感染I3：勤更換衣褲，及時(shí)擦除汗液，保持皮膚干燥完整。O:3月8日體溫降至正常第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P5：軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)I1

保持肢體功能位置，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，皮膚按摩

I2保持病人舒適體位，翻身拍背每2小時(shí)一次

I3幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

I4臥床期間協(xié)助患者生活護(hù)理

O:患者四肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P6：排尿模式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)I1：定時(shí)放尿液，并觀察其量，顏色及性狀。I2：妥善固定尿袋，保證引流通暢I3：會(huì)陰擦洗Bid,保持尿道口清潔。I4：予以?shī)A管指導(dǎo)，防止尿液逆流。O：患者在拔導(dǎo)尿管之前會(huì)陰部清潔無(wú)異常分泌物第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P7：感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)I1：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物控制感染I2：會(huì)陰護(hù)理Bid執(zhí)行，定期更換尿袋，保持引流通暢I3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力I4各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染O：在住院后期感染得到有效控制第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P8：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

I1插胃管鼻飼I2靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液I3鼓勵(lì)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易吸收食物O14月3日病人接受所指定的飲食規(guī)劃第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P9：電解質(zhì)紊亂：與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)

I1遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充I2插胃管鼻飼流質(zhì)O：3月21日電解質(zhì)基本平衡第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P10便秘與床上活動(dòng)量減少由關(guān)

I1鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便I2腹部順時(shí)針按摩I3鼓勵(lì)病人多喝水，刺激腸蠕動(dòng)I4鼓勵(lì)多吃含粗纖維多的食物I5遵醫(yī)囑服用緩瀉劑 O:3月10日大便已解第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。護(hù)理診斷P11：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)

I1告知病人及家屬定時(shí)更換體位的重要性I2指導(dǎo)并協(xié)助病人定時(shí)更換體位，翻身卡I3保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔I4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體體抗力Ｏ:患者家屬能自覺(jué)協(xié)助患者翻身，住院期間皮膚完整無(wú)受損第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。健康教育飲食指導(dǎo)休息活動(dòng)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)心理指導(dǎo)第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。內(nèi)容梗概腦梗死護(hù)理查房。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進(jìn)一步軟化壞死。(二)抗凝治療：以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生?；颊咭颉巴话l(fā)神志不清2h余”于2011年3月6日04:45分入院,患者于當(dāng)日凌晨3時(shí)醒來(lái)喝水時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不清,隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙,呼之不應(yīng),予以含服5顆速效救心丸后癥狀無(wú)緩解，急送入我院。3月7日神志轉(zhuǎn)模糊狀態(tài).雙瞳孔轉(zhuǎn)為正常.12時(shí)體溫38.5℃，次日轉(zhuǎn)為正常。3月10日患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停病危改病重。血糖：6.87↑(3.9~6.1)mmol/l。I1：借助手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語(yǔ)言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。I2：訓(xùn)練病人理解語(yǔ)言能力，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話。O:能基本滿足患者的需要，能說(shuō)出簡(jiǎn)單的言語(yǔ)。Ｉ1:立即頭偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，吸痰prn。I3：勤更換衣褲，及時(shí)擦除汗液，保持皮膚干燥完整。I2