肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用

肺動(dòng)脈導(dǎo)管

臨床應(yīng)用

94.06.241導(dǎo)管介紹肺動(dòng)脈導(dǎo)管pulmonaryArterycatheter一般稱為Swan-Ganzcatheter，全長(zhǎng)110cm，其尖端為一可充氣之球體，可隨血流漂動(dòng)至右心房，右心室再到肺動(dòng)脈處，來測(cè)得病人血液動(dòng)力學(xué)上的一些壓力數(shù)值23LumenDistallumen----可測(cè)得肺動(dòng)脈壓、肺楔壓及可由此抽取混合靜脈血Balloon--離遠(yuǎn)端1cm，可充氣放氣，在放置過程隨血流飄進(jìn)

Proximallumen—在導(dǎo)管30cm處，可測(cè)得右心房之壓力溫度感應(yīng)器----藉以測(cè)出血液溫度變化，進(jìn)而算出心輸出量混合靜脈血氧飽和度mixedvenousoxygensaturation(SVO2)代表身體氧氣供應(yīng)消耗的平衡狀態(tài)連續(xù)性心輸出量continuescardiacoutput(CCO)

4目的間接監(jiān)測(cè)左心室舒張末期的壓力(LVEDP)，做為輸液指標(biāo)，確知病患有無心衰竭、肺水腫情形測(cè)知左心室填充情形測(cè)量心輸出量，評(píng)估左心室功能抽血、右心房SVO2，肺動(dòng)脈-混合靜脈血，可診斷心室中隔缺損(VSD)等疾病5Indications鑑別診斷極度血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定之病人評(píng)估血容積是否足夠評(píng)估正壓呼吸器及使用PEEP對(duì)血流力學(xué)不穩(wěn)定的病人之影響6placementRightheartcatheterizationinvolvesthepassageofacatheter(athinflexibletube)intotherightsideofthehearttoobtaindiagnosticinformationabouttheheartandforcontinuousmonitoringofheartfunctionincriticallyillpatients.PlacementAnimation

7Normalrange右心房(RA)平均值1~7mmHg肺動(dòng)脈(PA)收縮壓(PASP)15~25mmHg舒張壓(PADP)8~15mmHg右心室(RV)收縮壓15~25mmHg舒張壓0~8mmHg肺微血管楔壓(PCWP)6~12mmHg8Complicationsfromthetechniquevasculardamagehematomainfectionpulmonarythrombosiskinkingofcatheterprematureatrialcontractionsprematureventricularcontractionsventricularfibrillationcompleteheartarrestrightbundlebranchblock發(fā)生於導(dǎo)管頂端通過右心房時(shí)9Complicationsfromthecatheter氣球破裂或?qū)Ч艽蚪Y(jié)血栓thrombosis菌血癥bacteremia心內(nèi)膜炎endocarditis穿破瓣膜valverupture肺栓塞pulmonaryembolus肺動(dòng)脈穿破pulmonaryarteryrupture

10技術(shù)用物及設(shè)備7Fr.Swanganzcatheter------1個(gè)8FrPuncturesheeth----------1個(gè)CAPkit及加壓袋---------------各1個(gè)壓力傳送器(Transducer)--------1個(gè)IVstand與固定座(Holder)-----1個(gè)注射液NS500ml-----------------1包心導(dǎo)管包、口罩、帽子-------各1個(gè)切開包或小縫合包----------------1包C.OModule及Transducer------1個(gè)Recorder----------------------------1個(gè)CD車--------------------------------1臺(tái)(75%Alcohol、AI-BIsolution、無菌沖洗棉棒、4×4紗布數(shù)片、2%Xylocain、NS20ml無菌數(shù)瓶)無菌手套(依order)-------------1-2付20ml、10ml空針---------------1-2支23號(hào)針頭---------------------------1支縫線(黑絲線)----------------------1包3M、彩虹標(biāo)籤貼紙、opsite--1片去顫器與急救車-----------standby11程序執(zhí)行前準(zhǔn)備用物核對(duì)病人，向病人或家屬解釋洗手醫(yī)生以三消方式消毒穿刺部位、戴口罩、帽子*先用75%Alcohol棉棒清潔(乾)→再用A1-BI棉枝消毒(乾)

→Alcohol(去色此步驟可省略)CAPkit接上NS排氣，一端接distallumen，一端接proximallumen，加壓袋加壓至200-300㎜Hg，並病人平躺對(duì)腋中線第四肋間歸零monitor上之pressurescale，設(shè)定0-30mmHgor0-60mmHg，設(shè)定好recorder穿刺部位選擇：鎖骨下靜脈、內(nèi)頸靜脈股靜脈12執(zhí)行中

1.打開心導(dǎo)管包，協(xié)助戴無菌手套、穿無菌衣，舖好無菌區(qū)2.打開小縫合包，將無菌生理食鹽水倒入彎盆內(nèi)，把縫線浸入生理食鹽水中，及放入紗布數(shù)片3.協(xié)助醫(yī)生以10ml空針抽取2%xylocaine，抽後換23號(hào)針頭4.遞給醫(yī)生sheeth及Swanganz導(dǎo)管，注意無菌操作135.醫(yī)生先將Swan-Ganz之balloon端打入1.5ml之a(chǎn)ir，測(cè)試balloon是否有漏氣，若完好，請(qǐng)醫(yī)生將catheter尾端丟出，予Distal端及Proximal端與CAPkit相接，並將導(dǎo)管排氣6.醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉，確定插入穿刺部位，開始放置catheter。藉壓力波變化判定導(dǎo)管所在位置，觀察monitorwave，待monitorshow出RAwave時(shí)，協(xié)助balloonon147.RecorderRAP、RVP、PAP、PCWP波形及記錄數(shù)值8.RecordPCWPwaveform後，將balloonoff時(shí)即出現(xiàn)PAwaveform，當(dāng)balloonon時(shí)出現(xiàn)PAWPwaveform9.sheath與無菌塑膠套前端銜接處轉(zhuǎn)至mark"O"予lock10.消毒傷口，並固定導(dǎo)管位置，照X-ray11.紀(jì)錄插入部位、深度，及計(jì)價(jià)15護(hù)理重點(diǎn)1.每小時(shí)記錄PAP、每8小時(shí)測(cè)量PCWP之壓力及波形，若異常立即告知2.隨時(shí)觀察傷口是否有滲血、發(fā)紅現(xiàn)象，若滲液過多應(yīng)立即更換敷料3.每班或病患改變姿勢(shì)時(shí)，須重新調(diào)整零點(diǎn)位置，並校正壓力以維持其正確度4.Distallumen端因靠近肺動(dòng)脈，為不使藥物刺激損傷肺動(dòng)脈，故此端不能接任何藥物5.不測(cè)PCWP時(shí)，balloon一律放氣狀態(tài)，以免造成肺動(dòng)脈栓塞6.pressurebag壓力維持在250-300㎜Hg，並檢查bag的0.9%NS是否足夠167.隨時(shí)注意壓力波形之變化，及管路是否通暢8.測(cè)量wedge充氣不超過1.5ml且充氣時(shí)間勿超過15~20秒，不論是否使用呼吸器，均應(yīng)測(cè)量吐氣末期時(shí)的壓力，因?yàn)榇藭r(shí)胸腔內(nèi)壓力最接近大氣壓力9.若遇管路外滑或波形不正確無法測(cè)量時(shí)，則應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師調(diào)整位置，以防出現(xiàn)心律不整；若外滑超過小於30cm留置體內(nèi)之管路長(zhǎng)度，則CVP需停止給液，以防注射液流入外層塑膠保護(hù)套中污染管路10.Catheter外層有一塑膠無菌套膜保護(hù)，套膜內(nèi)不應(yīng)有任何液體存在，有液體時(shí)表示導(dǎo)管位置太淺或已外滑，應(yīng)儘快拔除17C.OMeasurement

心輸出量利用溫度析釋法(Thermodilution)測(cè)量出心輸出量(CardiacOutput)調(diào)整計(jì)算常數(shù)(AdjustConstant)：使用C.O.前須先輸入計(jì)算常數(shù)，該計(jì)算常算請(qǐng)參閱各Swan-Ganz之說明書，因不同廠的Swan-Ganz有不同之計(jì)算常數(shù)18Thermodilution測(cè)量出CardiacOutput圖解

1920測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)相當(dāng)於LVEDP(LeftVentricularEndDiastolicPressure)，但有肺阻塞的病患則不然按下Procedures→Wedge→按下Swang-Ganz導(dǎo)管量壓力的氣球(balloon，1.5c.cair)→測(cè)量3~4個(gè)呼吸週期後→當(dāng)Wedge波穩(wěn)定後，機(jī)器自動(dòng)停止掃描，亦可手動(dòng)按下停止鍵(stop)按編輯(editor)，用↓↑來編輯資料，以呼吸波型最低(吐氣末期)為準(zhǔn)PCWP受Fluidstatus、myocardialcontractility及valveandpulmonarycirculationintegrity影響21測(cè)量CO之步驟1.COModule及Transducer與Computer連接好，感溫棒置於DW無菌單瓶?jī)?nèi)2.由C.OModule進(jìn)入C.O設(shè)定，於電腦上輸入係數(shù)(依空針注入液體量、溫度而不同)3.10ml空針接於近端(CVP)3way處，按測(cè)量CO鍵出現(xiàn)可以開始測(cè)量了按開始測(cè)量CO現(xiàn)在注入…..4秒內(nèi)注入液體稍後，準(zhǔn)備下一次的測(cè)量可以開始測(cè)量了重複3-5次編輯CO，選擇要/不要納入平均按確認(rèn)電腦自動(dòng)算出CI及CO4.於電腦上輸入身高及體重(由監(jiān)視程序註冊(cè)病患資料身高、體重用鍵盤輸入數(shù)值並按"確定")225.編輯CO(EditCO)：連續(xù)測(cè)量多次數(shù)值後，按編輯CO，將不要的數(shù)值，按刪除鍵，再按確定鍵電腦自動(dòng)算出CI及CO6.進(jìn)入血流動(dòng)力計(jì)算(HemoCalc)，在病患資料中需輸入身高、體重，PCWP，餘電腦會(huì)自動(dòng)捕抓資料。按計(jì)算鍵，即可計(jì)算出資料，如圖2324測(cè)量結(jié)果

CO：SV×HR(4-8L/min)CI：CO/BSA(2.5-4L/min/m2)SVRI：SVR×BSA

CO↑、PCWP↓NormalCO↑、PCWP↑HypervolemiaCO↓、PCWP↓HypovolemiaCO↓、PCWP↑heartfailure

25MixedVenousOxygenSatura