產(chǎn)后出血的診療策略

產(chǎn)后出血的診療策略(

Post-Partum

Hemorrhage，PPH

)主講人：馮碧波首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

婦產(chǎn)科01040203目錄

05產(chǎn)后出血新概念

出血量評估三級急救方案處理措施預(yù)防要點(diǎn)孕產(chǎn)婦死因----順位早期產(chǎn)后出血:產(chǎn)后24h內(nèi):

陰道產(chǎn)≥500ml，剖宮產(chǎn)≥1000ml，2/3產(chǎn)后2h內(nèi)晚期產(chǎn)后出血:

產(chǎn)后24h后→產(chǎn)褥期

或3個(gè)月？嚴(yán)重產(chǎn)后出血:難治產(chǎn)后出血:24h內(nèi)出血≥1000ml經(jīng)各種保守治療無效，需要外科干預(yù)

1h內(nèi)出血量>1500mL，或致DIC、MODS，發(fā)生率：1%美國最新指南:

產(chǎn)后出血量≥1000ml（陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）產(chǎn)后出血發(fā)病率:

國內(nèi)-10.8%～14.2％，國外-9.6%

～19.5%產(chǎn)后出血概況

產(chǎn)后出血

(

Post-Partum

Hemorrhage，PPH

)宮縮乏力（70%）軟產(chǎn)道裂傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）ToneTraumaTissueTrombinTumor腫瘤（極少見）產(chǎn)后出血原因---5T

宮縮乏力全身:

精神、藥物產(chǎn)科:

難產(chǎn)、滯產(chǎn)

前置、早剝

合并并發(fā)癥子宮:

發(fā)育不良

過度伸展

肌壁受損

胎盤因素滯留:

時(shí)間＞30分

膀胱充盈

嵌頓剝離不全植入:

絨毛入肌層

宮腔操作多

疤痕附著殘留:

小葉、副胎盤

凝血障礙并發(fā)癥:

早剝

羊栓

死胎

感染

妊脂肝

HELLP合并癥:

Plt減少

再障

產(chǎn)道裂傷宮縮過強(qiáng)急產(chǎn)產(chǎn)道彈性不佳胎兒過大操作不當(dāng)產(chǎn)后出血原因--鑒別

下列因素互為因果，相互影響最佳標(biāo)準(zhǔn)失血速度重癥指標(biāo)1.

出血速度

>

150

ml／min2.

1h

失血量＞1500ml3.

3hs失血量＞

血容量的50%4.

24hs失血量＞全身血總?cè)萘渴а空伎傃萘康陌俜直确从巢∏檩p、重的重要指標(biāo)出血量估計(jì)

目測法

容積法

面積法

稱重法

休克指數(shù)

比色法肉眼估計(jì)，憑經(jīng)驗(yàn)

量杯、收集器

四層紗布：10cm×10cm

=

10ml

大塊紗墊=

100ml

現(xiàn)敷料重量

–

原重量

/

1.05

=

?

ml數(shù)

SI=HR/SBP，約1=1000ml血常規(guī)，失血500ml

=

RBC↓30萬

Hb

↓10g

HCT↓3%※

實(shí)際失血量：目測法估計(jì)量

×2～3倍出血量估計(jì)方法

臨床現(xiàn)有方法休克指數(shù)（HR/SBP）估計(jì)出血量（ml）占總血容量的百分比（%）＜0.9＜500＜201.01000201.51500302.0≥2500≥50休克指數(shù)（SI）與估計(jì)出血量關(guān)系出血量估計(jì)方法-休克指數(shù)臨床表現(xiàn):

癥狀、體征

精神狀態(tài)改變

皮膚濕冷，皮脈氧

心率加快＞100bpm

收縮壓下降＜90mmHg

脈壓差縮?。?0mmhg

尿量減少

＜30ml/h實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測

血象:

Hgb、HCT、Plt

凝血:

PT、APTT、Fib、D-D

血?dú)?

pH＜7.2

BE＜-2

mmol/L

乳酸＞5

mmol/L

SaO2＜90%

PaO2＜60

mmHg

PaCO2＞50

mmHg休克早期識別與監(jiān)測

休克-失血性-容量不足-關(guān)注點(diǎn)行動(dòng)決策產(chǎn)后出血診治流程

估評1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案產(chǎn)后出血“三級”搶救方案

據(jù)出血量，將其處理分為--預(yù)警期、處理期、危重期

搶救方案1、呼叫上級醫(yī)護(hù)人員（一線→二線）2、開通另外靜脈通道3、吸氧，監(jiān)測生命體征、尿量4、交叉配血準(zhǔn)備5、找出出血原因、采取止血措施預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理產(chǎn)后出血“三級”搶救方案1、科室內(nèi)搶救（一線→二線→三線）2、病因治療：針對5T，個(gè)體化處理3、容量復(fù)蘇、抗休克治療二級急救處理處理線：

產(chǎn)后出血量達(dá)500～1500ml產(chǎn)后出血“三級”搶救方案1、啟動(dòng)院級搶救預(yù)案，醫(yī)務(wù)處2、監(jiān)護(hù)搶救，重點(diǎn)：呼吸管理、容量復(fù)蘇3、麻醉科、ICU、內(nèi)外科等-協(xié)助搶救4、檢驗(yàn)科、輸血科、藥劑科---綠色通道5、全院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、浴“血”奮戰(zhàn)危重線：

出血量＞1500ml三級急救處理產(chǎn)后出血“三級”搶救方案迅速止血（針對病因）

補(bǔ)充容量（開放靜脈）

防治感染（抗生素）產(chǎn)后出血—處理

基本處理原則宮縮乏力產(chǎn)后出血—處理

1.

去除病因：

解除疲勞、排空膀胱

2.

按摩子宮：

單手、雙手腹部-陰道

3.

宮縮劑：

催產(chǎn)素/卡貝、欣母沛、卡孕栓

4.

動(dòng)脈結(jié)扎：

子宮A上行支、髂內(nèi)A5.

子宮填壓：

紗布、球囊、背帶縫合

6.

動(dòng)脈栓塞：

血管介入

7.

切除子宮：

全切或次全切除

藥名

縮宮素

卡貝欣母沛

用法im

iv

iv

im

用量

10-60u

100u0.25-2mg起效維持T

2’-60’

2’-12h

2’-3h

作用部位宮體強(qiáng)、下段差

同縮宮素

宮體、下段

應(yīng)用特點(diǎn)一線藥

R飽和

同縮宮素

強(qiáng)力

副作用

抗利尿同縮宮素胃腸

BP發(fā)熱

禁忌癥心臟病

哮喘米索口、肛0.2-0.6mg10’-3h?軟宮頸

體張力↑預(yù)防提前用胃腸

發(fā)熱哮喘

青光眼

潰瘍卡孕栓

含、肛1-3mg10’-3h宮體、下段預(yù)防提前用胃腸

發(fā)熱哮喘

青光眼

潰瘍※

預(yù)防性應(yīng)用欣母沛:

羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入

縮宮素?zé)o效：氨甲環(huán)酸--

----

1～2g--

分娩后3h內(nèi)療效最佳

纖維蛋白原—

4g（8支）--早期應(yīng)用宮縮乏力處理–-宮縮劑、止血?jiǎng)?/p>

不同宮縮劑作用性質(zhì)比較單手or雙手、腹部or陰道宮縮乏力處理---按摩子宮子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)宮縮乏力處理---子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮A血管結(jié)扎步驟-

先左→后

右位置:

子宮下段上部左手:

托起子宮、顯露闊韌帶無血管區(qū)右手:

肉眼觀or四指引導(dǎo)下→

可吸收線子宮縫線

→

縫扎子宮肌層2cm左右宮縮乏力處理---子宮動(dòng)脈結(jié)扎-步驟（B-Lynch外科縫合術(shù)）背帶縫合、補(bǔ)丁縫合-（注意術(shù)后縫線脫--落腸套疊、梗阻）宮縮乏力處理---壓迫縫合子宮陰道產(chǎn)-宮腔填紗剖宮產(chǎn)-宮腔填紗宮縮乏力處理--宮腔填紗宮腔球囊填塞球囊注水250-1000ml宮縮乏力處理---球囊填塞宮頸裂傷縫合正確體位

充分助手

良好光線

恰當(dāng)器械

足夠麻醉產(chǎn)道血腫清除產(chǎn)道裂傷處理–

及時(shí)縫合嵌頓→麻醉→手取殘留→刮匙或手取胎盤因素處理--手取胎盤、清宮術(shù)

胎盤剝離不全或粘連，伴出血→手取凝血障礙早孕期出血性疾病--盡早終止中晚孕期

去除病因，預(yù)防出血分娩期止血、

容量復(fù)蘇、抗DIC適時(shí)切除子宮凝血障礙處理–-針對原發(fā)疾病

(10u

RBC+1000

ml

FFP+1u機(jī)采PLT)注意:

大量輸血--高鉀、低鈣

產(chǎn)科出血----容量復(fù)蘇、輸血輸液量:

補(bǔ)充足夠血容量，為出血量的2-3倍

血未到之前，先補(bǔ)充液體-容量復(fù)蘇

---

黃金1小時(shí)（量約2000ml）出血量:

＞1000ml，考慮輸血

＞1500ml，必須輸血輸血量:

指征:

HCT

<25%或

＞△↓10%

Hgb

<70g/L

數(shù)量:

據(jù)出血量:

2000ml

→輸70%

3000ml

→輸80%

比例:

RBC：FFP：PLT為1:1:1彈盡糧絕，危及生命→切除子宮孕前:

宣教減少人流，治療慢性病孕期:

產(chǎn)檢、高危因素提早住院，及時(shí)終止一產(chǎn)程:

嚴(yán)密觀察二產(chǎn)程:

防胎兒娩出過快三產(chǎn)程:

及時(shí)宮縮劑，15分出血多查胎盤、產(chǎn)道妊娠期分娩期產(chǎn)褥期第四產(chǎn)程:

觀察生命體征、宮縮、出血量、膀胱、早吸乳休克與外出血不符:

羊栓、腹腔內(nèi)出血-宮腔積血、血腫產(chǎn)后出血---預(yù)防措施思考題---單項(xiàng)選擇題1.女性，25歲，G1P1，陰道分娩一足月男嬰后，產(chǎn)婦陰道少量流血4小時(shí)，色鮮紅，有血凝塊。

檢查：產(chǎn)婦神清，心率90次/分，血壓100/68mmHg，陰道內(nèi)較多鮮紅色血液，宮底達(dá)臍下2

指、質(zhì)硬。

產(chǎn)婦陰道流血最可能的原因是（

）A.

胎盤滯留B.

凝血功能障礙C.

軟產(chǎn)道裂傷D.

子宮收縮乏力E.

羊水栓塞2.

產(chǎn)后出血的定義正確的是(

)A.

胎兒娩出24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥400mlB.

胎兒娩出24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mlC.

胎兒娩出12h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥400mlD.

胎兒娩出12h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mlE.

胎兒娩出12h內(nèi)，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml思考題---單項(xiàng)選擇題3.

張某.,

24

歲,

初產(chǎn)婦,

孕足月出現(xiàn)臨產(chǎn)征象來院,

由于宮縮過強(qiáng),

未來得及保護(hù)會(huì)陰,

胎兒急速娩出,

見陰道有較多量血流出,

檢查子宮收縮良好,

出血原因可能是（

）A.

軟產(chǎn)道裂傷B.

尿道?膀胱損傷C.

子宮收縮乏力D.

子宮破裂E.

凝血功能障礙4.

患者

34

歲,

妊娠足月臨產(chǎn),

滯產(chǎn),

胎兒胎盤娩出后,

出現(xiàn)間歇性陰道流血,

量較多?

檢查子宮體輪廓不清?

其出血原因最大可能是（

）A.

軟產(chǎn)道損傷B.

胎盤剝離不全C.

子宮收縮乏力D.

凝血功能障礙E.

子宮破裂

思考題---單項(xiàng)選擇題5.

一產(chǎn)婦產(chǎn)前血常規(guī)WBC6.8×109/L，HGB130g/L，陰道分娩后6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)

WBC10.2×109/L，HGB110g/L，您估計(jì)該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量約為（

）

A.

500ml-800ml

B.

800ml-1000ml

C.

1000ml-1200ml

D.

1200ml-1500ml

E.

1500ml-2000ml）6.

張某產(chǎn)婦.胎兒娩出后，處理臍帶完畢后，陰道出血200ml，應(yīng)進(jìn)行的處理是（

A.

牽拉臍帶

B.

按摩子宮

C.

快速娩出胎盤

D.

肌內(nèi)注射縮宮素

E.

檢查會(huì)陰傷口思考題---單項(xiàng)選擇題7.某產(chǎn)婦，晚孕期羊水過多，產(chǎn)程順利，娩出4000g活嬰，胎盤娩出后，陰道大量流血，

約600ml，查胎盤胎膜完整，軟產(chǎn)道無損傷，捫及子宮輪廓不清，按壓宮底后見大量血

塊及暗紅色血液流出，若應(yīng)用持續(xù)按摩子宮、縮宮素后仍然子宮收縮不佳，陰道流血，

此時(shí)應(yīng)使用（

）A.

麥角新堿B.

垂體后葉素C.

蔗糖鐵D.

宮腔填塞E.

切除子宮8.

引起產(chǎn)后出血最常見的原因是（

）A.

產(chǎn)道裂傷B.

胎盤剝離不全C.

宮縮乏力D.

胎盤植入E.

滯產(chǎn)思考題---單項(xiàng)選擇題9.

常用估計(jì)產(chǎn)后出血量的方法除哪項(xiàng)外（

）A.

稱重法或容積法B.

休克指數(shù)法C.

血紅蛋白測定D.

憑經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙yE.

監(jiān)測體溫法10.

經(jīng)產(chǎn)婦，36歲，瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)史），三年前孕足月因臀位剖宮產(chǎn)一女嬰