骨折患者的護理-骨折患者的護理（外科護理ppt）

01PARTONE骨折概述教學(xué)目標掌握骨折的定義、臨床表現(xiàn)及常見的并發(fā)癥；掌握骨折的急救、治療和護理要點；熟悉骨折的分類、骨折的愈合過程及影響因素；了解骨折的病因及骨折的移位。定義

骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折的成因1.直接暴力

暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折(圖1)。

圖1直接暴力引起的骨折骨折的成因2.間接暴力

暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖2)，依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠端骨折（圖3）或肱骨髁上骨折（圖4）。圖2間接暴力引起的骨折圖3伸直型橈骨骨折圖4伸直型肱骨髁上骨折圖5肌拉力引起的骨折圖6腳踝扭轉(zhuǎn)引起的骨折骨折的成因骨折的成因3.積累性勞損

長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。骨折的成因4.骨骼病變

骨骼在原有病損，如骨腫瘤、骨髓炎或骨結(jié)核等基礎(chǔ)上導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，因輕微外力或在正常活動中發(fā)生骨折，稱之為病理性骨折。骨折的分類(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1.閉合性骨折(closedfracture)

骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折(openfracture)

骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折。

骨折的分類閉合性骨折開放性性骨折

恥骨開放型骨折1.充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2.腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖）3.恥骨骨折伴有后尿道破裂4.尿外滲浸潤恥骨后直腸前間隙(小黑點示意圖)5.尾骨骨折可引起直腸破裂骨折的分類骨折的分類(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1.不完全骨折

骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為:(1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折：多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分斷裂,可有成角畸形。有時成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。骨折的分類裂縫骨折骨折的分類青枝骨折骨折的分類2.完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分為

(1)橫形骨折(5)嵌插骨折

(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折

(3)螺旋形骨折(7)凹陷性骨折

(4)粉碎性骨折(8)骨骺分離(1)橫形骨折骨折線與骨干縱軸接近垂直(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度(3)螺旋形骨折骨折線呈螺旋狀(4)粉碎性骨折骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折

(5)嵌插骨折骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)骨折的分類(6)壓縮性骨折骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨。骨折的分類(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷，多見于顱骨。(8)骨骺分離:經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。骨折的分類(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為1.穩(wěn)定性骨折

骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2.不穩(wěn)定性骨折

骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

骨折的分類按骨折發(fā)生時間：新鮮骨折→3周/2月→陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折、病理性骨折按骨折部位：骨干骨折、干端骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨骺骨折成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折段的移位造成各種不同移位的影響因素為:1.外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向；2.肌肉的牽拉；3.肢體的重量；4.不恰當?shù)陌徇\和治療。骨折段的移位圖示

由于暴力的大小、作用方向及性質(zhì)引起的骨折段移位骨折段的移位圖示：肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位

(1)骨折在胸大肌止點之上

(2)骨折在胸大肌止點之下

(3)骨折在三角肌止點之下（1）（2）（3）全身表現(xiàn)1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。各部位骨折失血量(ml)2.發(fā)熱

骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時，應(yīng)考慮感染的可能。全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.骨折的一般表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時,骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴重腫脹。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動患肢時加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動功能完全喪失。2.骨折的特有體征(1)畸形:骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。(2)異?；顒?正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感:骨折后,兩骨折端相互摩擦時,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。局部表現(xiàn)具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。輔助檢查1.X線檢查X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進行X線拍片檢查，幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。2.CT和MRI

早期并發(fā)癥1.休克

嚴重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致有效循環(huán)血量銳減，劇烈疼痛亦可引起。診斷要點：①外傷出血史；②神志改變；③皮膚蒼白，四肢濕冷；④脈搏＞100次/分；⑤呼吸＞25次/分；⑥尿量＜30ml/h；⑦CVP＜5cmH2O早期并發(fā)癥2.重要內(nèi)臟器官損傷(1)肝、脾破裂→出血性休克(2)肺損傷→氣胸、血胸或血氣胸，引起嚴重的呼吸困難。(3)膀胱和尿道損傷:由骨盆骨折所致，引起尿外滲所致的下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。(4)直腸損傷:可由骶尾骨骨折所致,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。早期并發(fā)癥3.重要周圍組織損傷

(1)重要血管損傷（2)周圍神經(jīng)損傷(3)脊髓損傷

肱骨髁上骨折損傷肱動脈脊柱骨折脫位時損傷脊髓早期并發(fā)癥肱骨中下段骨折造成橈神經(jīng)損傷4.脂肪栓塞綜合征

多發(fā)生于成人。常見于粗大的骨干骨折時，如股骨干骨折，骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，導(dǎo)致肺、腦脂肪栓塞。臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺，胸部拍片有廣泛性肺實變。動脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。早期并發(fā)癥5.骨筋膜室綜合征

多見于前臂掌側(cè)和小腿，指的是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。早期并發(fā)癥小腿骨筋膜室示意圖骨筋膜室綜合征根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血,恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響患肢功能。③壞疽——廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征圖示前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過程示意圖(1)早期肌肉的毛細血管血液循環(huán)開始受壓(2)若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠側(cè)的動脈搏動還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)：患肢持續(xù)性劇烈疼痛且進行性加劇，患肢麻木，肌力減退；肢體活動障礙。被動牽伸時引起劇痛。若不及時處理，可導(dǎo)致病人死亡。處理：及時切開減壓。晚期并發(fā)癥墜積性肺炎壓瘡下肢深靜脈血栓感染晚期并發(fā)癥5.骨化性肌炎

由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當使血腫擴大機化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成嚴重關(guān)節(jié)活動功能障礙。多見于肘關(guān)節(jié)。

晚期并發(fā)癥6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準確復(fù)位，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。7.關(guān)節(jié)僵硬即指患肢長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，造成關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維粘連，同時關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮，致使關(guān)節(jié)活動障礙。是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。晚期并發(fā)癥8.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞，而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。晚期并發(fā)癥圖示關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死9.缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?。它可由骨折和軟組織損傷直接所致，更常見的是骨折處理不當所造成，特別是外固定過緊。晚期并發(fā)癥圖示前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形——爪形手骨折的愈合過程血腫炎癥機化期原始骨痂形成期骨板形成塑形期骨折的愈合過程骨折的愈合過程骨折的愈合過程1.局部無壓痛及縱向叩擊痛；2.局部無異常活動；3.X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；4.拆除外固定后：①上肢能向前平舉1Kg重物持續(xù)達1分鐘；②如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；5.連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨折的臨床愈合標準全身因素年齡健康狀況影響骨折愈合的因素骨折部位的血液供應(yīng)軟組織嵌入骨折的類型和數(shù)量感染軟組織損傷程度局部因素影響骨折愈合的因素(三)治療方法的影響1.反復(fù)多次的手法復(fù)位2.治療方法不當3.固定不確切4.過早或不恰當?shù)墓δ苠憻捰绊懝钦塾系囊蛩?5PARTFIVE治療原則骨折的急救1.搶救休克2.傷口包扎∶止血、防止污染；3.妥善固定∶避免副損傷、止痛、便于運輸；4.安全、迅速、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)運。復(fù)位固定功能鍛煉骨折的治療原則骨折的復(fù)位復(fù)位標準解剖復(fù)位：即對位線良好，恢復(fù)正常解剖學(xué)位置。功能復(fù)位：骨折未能夠達到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。

肱骨外科頸骨折解剖復(fù)位

跖骨骨折功能復(fù)位骨折的復(fù)位手法復(fù)位切開復(fù)位復(fù)位方法骨折的復(fù)位骨折的復(fù)位

反折手法

回旋手法端提手法矯正上下側(cè)方移位撩正手法矯正內(nèi)外側(cè)方移位骨折的復(fù)位

分骨手法

扳正手法骨折的復(fù)位骨折的固定——外固定1.小夾板固定優(yōu)點：固定可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、便于及早功能鍛煉治療費用低、并發(fā)癥少；缺點：必須掌握正確的原則和方法，綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當易導(dǎo)致骨折再移位；綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮，甚至肢體壞疽等。骨折的固定——外固定2.石膏繃帶固定優(yōu)點：可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實可靠，可維持較長時間；缺點：無彈性不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無法進行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。石膏繃帶固定的注意事項(1)應(yīng)在石膏下墊置枕頭，抬高患肢，以利消除腫脹；(2)包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，可用手掌托扶肢體，不可用手指頂壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍；(3)石膏繃帶未凝結(jié)堅固前不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷；(4)石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期；(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠端皮膚的顏色、溫度、毛細血管充盈、感覺和指(趾)的運動。(6)肢體腫脹消退引起石膏過松,失去固定作用,應(yīng)及時更換；(7)石膏繃帶固定過程中,應(yīng)作主動肌肉舒縮鍛煉,未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動。石膏繃帶固定的注意事項3.外展架固定

將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成的外展架用石膏繃帶固定于病人胸廓側(cè)方，可將肩，肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位。骨折的固定——外固定骨折的固定——外固定4.持續(xù)牽引牽引既有復(fù)位作用，也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進行牽引。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨，通過螺旋或滑車裝置予以牽引。下肢持續(xù)皮牽引脛腓骨干骨折進行螺旋牽引骨折的固定——外固定骨折的固定——外固定牽引的護理要點操作前1.皮牽引部位的皮膚應(yīng)清洗干凈，剔除毛發(fā)；2.協(xié)助患者安置體位；3.準備好牽引物牽引的護理要點操作時1.皮牽引時，先于皮膚上涂以安息香酊，以增加膠布的黏性并減少皮膚過敏；2.骨隆突處加襯墊防止局部壓迫，牽引重物一般不超過5Kg；3.骨牽引針孔處應(yīng)覆以乙醇紗布防止感染；4.顱骨牽引時應(yīng)抬高床頭20cm，上臂做懸吊牽引，下肢牽引時應(yīng)將床位抬高15~30cm操作后1.觀察觀察牽引肢體的血管和神經(jīng)是否有受壓跡象，若發(fā)現(xiàn)肢端發(fā)涼、發(fā)紺、腫脹、疼痛、麻木、運動障礙等異?，F(xiàn)象，立即通知醫(yī)生處理。2.保持牽引有效性定時檢查肢體位置及牽引方向，牽引繩與被牽引肢體的長軸應(yīng)成一條直線；每天測量肢體長度，避免過度牽拉；檢查牽引裝置有無松脫；不得隨意增減牽引重量，如有異常及時調(diào)整。牽引的護理要點骨折的固定——外固定5.外固定器

即將骨圓釘穿過遠離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位，適宜于治療開放性骨折，便于處理創(chuàng)口。

骨外固定器骨折的固定——內(nèi)固定

內(nèi)固定用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。骨板、螺絲釘內(nèi)固定髓內(nèi)釘內(nèi)固定功能鍛煉1.骨折早期：指傷后1~2周內(nèi)，以固定肢體肌肉的主動等長舒縮運動為主，骨折部位上下關(guān)節(jié)暫不活動，其他部位均應(yīng)鍛煉。2.骨折中期：指傷后2周至8~10周，繼續(xù)患肢肌肉主動舒縮運動，開始骨折部位上下關(guān)節(jié)活動，其強度和范圍緩慢增加。3.骨折后期：已拆除外固定，功能鍛煉的目的是增強肌力、克服肌肉和軟組織攣縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，主要是在抗阻力下進行鍛煉。02PARTTWO常見四肢骨折（一）肱骨干骨折（二）肱骨髁上骨折（三）尺橈骨干雙骨折（四）Colles骨折（五）股骨頸骨折（六）股骨干骨折（七）脛腓骨干骨折常見的四肢骨折肱骨干骨折

發(fā)生在肱骨外科頸下1~2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折。癥狀體征①傷肢疼痛、腫脹、皮下淤血、功能障礙②假關(guān)節(jié)活動、局部畸形，肱骨中下1/3段骨折可合并橈神經(jīng)損傷（垂腕、橈側(cè)皮膚感覺減退、掌指關(guān)節(jié)不能背伸）治療：①手法復(fù)位，石膏或小夾板外固定；②切開復(fù)位內(nèi)固定（圖）。肱骨干骨折肱骨干骨折

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后肱骨髁上骨折

多發(fā)于兒童。伸直型多見（圖）。癥狀體征：①疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)活動功能障礙；②肘關(guān)節(jié)處可見畸形，肘后三角關(guān)系正常?？珊喜㈦艅用}損傷和正中神經(jīng)損傷。治療：①手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定，較常用；②持續(xù)鷹嘴牽引，用于腫脹嚴重者，可牽引3~5日后再手法復(fù)位；③手術(shù)治療，用于手法復(fù)位失敗或有血管受壓者，切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定。伸直型肱骨髁上骨折

跌倒時手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折

跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下；

肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角時，肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴3點構(gòu)成等腰三角形，稱肘后三角。三角的尖指向遠端。當肘關(guān)節(jié)申直時，上述三點成一條直線。肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨內(nèi)、外上髁骨折時，三者的等腰關(guān)系發(fā)生改變。但肱骨其他部位的骨折，不會影響他們的三角形和直線關(guān)系。臨床上常常用來鑒別肘關(guān)節(jié)后脫位與肱骨髁上骨折。肘后三角尺橈骨干骨折

較多見，青少年占多數(shù)。癥狀體征：傷肢疼痛、腫脹、旋轉(zhuǎn)活動受限明顯，前臂畸形、骨擦音和反?；顒?；可合并前臂骨筋膜室綜合征。治療：①手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定；②手術(shù)治療，用于難以手法復(fù)位或不穩(wěn)定的雙骨折，可行切開復(fù)位，鋼板螺絲釘或髓內(nèi)針內(nèi)固定。尺橈骨干骨折Colles骨折

發(fā)生在橈骨下端3cm段內(nèi)的伸直型骨折，常見于中老年有骨質(zhì)疏松者。摔倒時手掌撐地所致。表現(xiàn)特點：骨折遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位，側(cè)2面觀呈“餐叉”樣畸形，正面觀呈“槍刺刀”樣畸形（圖）。治療：手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定。Colles骨折Colles骨折股骨頸骨折

多見于老年人，女性多見。由跌倒時下肢遭受扭轉(zhuǎn)暴力所致。按骨折線的部位分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型。表現(xiàn)特點：患肢有內(nèi)收、外旋、屈曲縮短畸形，大轉(zhuǎn)子明顯突出，患髖壓痛，肢體縱向叩擊痛，但嵌插骨折病人仍能行走。治療：①持續(xù)皮牽引，用于無明顯移位的外展嵌插骨折；②手法復(fù)位內(nèi)固定，用于內(nèi)收骨折或有移位骨折及青少年骨折；③人工股骨頭置換，用于年齡在60歲以上，頭下型骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者。股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折螺紋釘固定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換示意圖股骨干骨折

多見于青壯年。由強大的直接或間接暴力引起。表現(xiàn)特點：①畸形:上1/3骨折，近折段外旋、外展，遠折段向上、向后、向內(nèi)移位；中1/3骨折，骨折端移位視暴力方向而異；下1/3骨折，遠折段向后移位，近折段內(nèi)收向前移位，可合并腘動脈或坐骨神經(jīng)損傷。②出血量可達500~1000毫升，易發(fā)生休克。治療：①2歲以內(nèi)的兒童可以行懸吊牽引治療；成人用骨牽引。②手術(shù)、治療：用于非手術(shù)治療失敗、伴有多發(fā)性損傷或血管神經(jīng)損傷、不宜長期臥床的老年病人或病理性骨折者，可用切開復(fù)位鋼板或交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。股骨干骨折股骨干粉碎性骨折股骨干骨折髓內(nèi)釘固定懸吊牽引脛腓骨干骨折

多見于青壯年和兒童。大多由直接暴力造成，因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，常呈開放性骨折。表現(xiàn)特點：畸形、反?；顒?、骨擦感。①上1/3骨折，下骨折段向上移位，可壓迫腘動脈，造成小腿缺血或壞疽；中1/3骨折，可致骨筋膜室綜合征；下1/3骨折，血運差，可發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。②腓骨頸骨折可合并腓總神經(jīng)損傷。治療：①手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，用于穩(wěn)定性橫骨折或短斜骨折；②跟骨牽引，用于斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折，牽引5周后再改外固定；③切開復(fù)位內(nèi)固定，用于手法復(fù)位失敗者。脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后鋼板螺絲釘固定術(shù)后

1．自理障礙：與骨折后患肢功能喪失或醫(yī)囑制動有關(guān)。

2．疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)。

3．軀體移動障礙：與骨折患肢功能障礙有關(guān)。

4．有體液不足的危險：與骨折損傷血管引起大出血有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、廢用綜合征、關(guān)節(jié)攣縮。

護理診斷1．保持心理健康，提高自護能力2．

維持呼吸循環(huán)等正常生理功能3．

滿足基本生活需要4．

保持骨折固定效果5．

積極預(yù)防并發(fā)癥6．

指導(dǎo)功能鍛煉護理原則1.飲食：進含鈣豐富的食物。2.體位：不長時間地站或坐。3.避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不應(yīng)大于90度，如不坐矮板凳、不蹺二郎腿、不洗盆浴，翻身時應(yīng)在兩腿間夾一枕頭，以防股骨頭脫出。4.活動：不做劇烈運，如打球、爬山；不做長途旅行。5.預(yù)防感染：身體其他部位有感染要及時治療。6.定期復(fù)查。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出院指導(dǎo)03PARTTHREE脊柱骨折與脊髓損傷教學(xué)目標掌握脊椎骨折與脊髓損傷病人的護理；熟悉脊椎骨折與脊髓損傷的臨床表現(xiàn)與處理原則；了解脊椎骨折與脊髓損傷的病因與分類概述

脊柱骨折占全身骨折的5%~6%，多發(fā)生于胸腰段脊柱。常合并脊髓損傷，常致殘甚至造成截癱，可使患者喪失生活自理能力甚至危及生命。病因間接暴力（多見）見于當從高處墜落時，患者頭、肩、臀或足部著地，地面對身體的阻擋，使身體猛烈屈曲，所產(chǎn)生的垂直分力可導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，可伴有脊椎脫位。直接暴力見于患者彎腰時，重物落下打擊頭、肩或背部，也可發(fā)生同樣的損傷，多見于戰(zhàn)傷、爆炸傷、直接撞傷。（一）根據(jù)受傷時暴力作用的方向分類

1.屈曲型：較常見，受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體相互擠壓，使其前方壓縮，同時棘突上韌帶也常斷裂而分離，多發(fā)生于胸腰段交界處的椎骨。2.伸直型：極少見。高空仰面落下，中途背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突相互擠壓而斷裂，或上一椎體向后移位。

分類屈曲型分類伸直型3.屈曲旋轉(zhuǎn)型：暴力不僅使脊柱前屈，同時向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，可發(fā)生椎間小關(guān)節(jié)脫位。4.垂直壓縮型：暴力與脊柱縱軸方向一致，可引起胸、腰椎粉碎壓縮性骨折或寰椎裂開骨折。分類屈曲旋轉(zhuǎn)型壓縮型分類（二）根據(jù)損傷的程度和部位分類：1.胸腰椎骨折與脫位：包括椎體單純壓縮骨折、椎體粉碎壓縮骨折和椎骨骨折脫位。2.頸椎骨折與脫位：包括頸椎半脫位、頸椎椎體骨折、頸椎脫位及寰樞椎骨折與脫位。3.附件骨折：常與椎體壓縮骨折合并發(fā)生，如關(guān)節(jié)突骨折，椎板、椎弓根、橫突和棘突骨折等。分類分類（三）根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分類1.穩(wěn)定型骨折單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過原高度的1/3，不易發(fā)生移位。2.不穩(wěn)定型骨折椎體壓縮超過原高度的1/3以上的壓縮性骨折，椎體粉碎骨折，椎體骨折合并脫位等，復(fù)位后容易再移位。臨床表現(xiàn)1.癥狀（局部疼痛）頸椎骨折患者，可有頭、頸部疼痛，不能活動；腰椎損傷患者有局部疼痛、腰背部肌痙攣，不能站立，或站立時腰背部無力、疼痛加劇。甚至可有腹脹、腹痛甚至麻痹性腸梗阻的癥狀。2.體征棘突明顯壓痛；胸腰段脊柱骨折常有后突畸形；脊髓損傷者可出現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能障礙；

X線片：首選CT檢查：可顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，不能顯示脊髓受傷情況MRI檢查：可顯示椎體骨折的出血情況及有無血腫存在，還可了解脊髓損傷情況輔助檢查輔助檢查腰椎壓縮性骨折輔助檢查腰椎壓縮性骨折CT片上顯示有骨塊突入椎管治療原則1.急救首先搶救生命；止血包扎后轉(zhuǎn)運：脊柱骨折患者，使用硬板擔架，采用平托法或滾動法搬運。頸椎骨折病人的轉(zhuǎn)運法、翻身法2.非手術(shù)治療①胸腰椎骨折和脫位，單純壓縮性骨折椎體壓縮不超過1/3的患者，仰臥于硬板床，骨折部加枕墊，使脊柱過伸；②頸椎骨折和脫位，輕者用枕頜吊帶臥位牽引復(fù)位；壓縮脫位者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量3~5Kg，復(fù)位并牽引2~3周后用頭頸部石膏固定3個月；③胸腰椎復(fù)位后用石膏背心、腰圍或支具固定。治療原則治療原則枕頜帶牽引治療原則3.手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定的指征：①脊柱骨折—脫位有關(guān)節(jié)絞鎖者；②不穩(wěn)定的脊柱骨折；③影像學(xué)檢查顯示有碎骨片突至椎管壓迫脊髓者；④截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有出血者

*內(nèi)固定不能完全取代外固定，往往術(shù)后仍需要外固定或絕對臥床休息腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)脊髓損傷

脊髓損傷是脊柱骨折、脫位后最嚴重的并發(fā)癥。頸椎下部、胸腰段多發(fā)。損傷后可造成截癱，受傷平面以下的感覺、運動、反射完全消失、括約肌功能完全喪失，稱完全性截癱。部分喪失時稱不完全性截癱。病理及分類脊髓震蕩（最輕微）：脊髓遭受強烈震蕩后立即發(fā)生遲緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能完全喪失。但組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化，只是暫時性功能抑制。一般于傷后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)逐漸恢復(fù)。脊髓挫傷與出血脊髓的實質(zhì)性破壞，脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。輕的為少量的水腫和點狀出血，重者則由成片挫傷、出血，可有脊髓軟化及瘢痕形成，預(yù)后差別大。

脊髓斷裂脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性和不完全性。脊髓斷裂后恢復(fù)無望，預(yù)后最差。脊髓受壓