COPD診斷及治療課件

COPD規(guī)范化診斷和治療

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院蘇遠(yuǎn)GOLD

2008：COPD定義是一種可以預(yù)防和治療的疾病，常伴有一些明顯的全身效應(yīng)，可對(duì)患病個(gè)體帶來嚴(yán)重后果

氣道不完全可逆性氣流受限為其特征氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，并與氣道對(duì)有害微粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)COPD病因吸煙

職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激炎癥其他：自主神經(jīng)功能、營(yíng)養(yǎng)及氣候等COPD:以炎癥為核心的多因素構(gòu)成的疾病結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮全身效應(yīng)粘液纖毛功能障礙氣流受限炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加炎癥介質(zhì)水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化肺泡破壞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-α氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜損傷AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772COPD癥狀咳嗽咳痰呼吸困難：氣短、胸悶及喘息全身癥狀：體重下降，納差COPD體征視診：胸廓形態(tài)異常觸診：語顫減弱叩診：肺叩診可呈過度清音。聽診：呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，干性羅音，兩肺底可聞濕羅音COPD輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑的FEV１<80%預(yù)計(jì)值且FEV１/FVC<70%影像學(xué)：肺氣腫表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2升高COPD加重期治療控制感染：G-菌：三代頭孢、奎諾酮、氨基糖甙解痙平喘：多索茶堿、糖皮質(zhì)激素（全身或霧化）促進(jìn)排痰：氨溴素、桃金娘油、乙酰半胱氨酸泡騰片擴(kuò)張氣道：沙丁胺醇、異丙托溴氨氧氣治療：低流量<30%對(duì)癥支持：補(bǔ)液、電解質(zhì)、酸堿失衡及營(yíng)養(yǎng)教育對(duì)于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療藥物治療COPD規(guī)范化診斷和治療如何看待藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量然而，目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)（A類證據(jù)）è不能否定藥物在COPD治療中的積極作用關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn)在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制

通過激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、心律失常、失眠、頭痛等注意事項(xiàng)短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑長(zhǎng)效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間如何使用

噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18μg，每天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果

VinckenW,etal.Eur

RespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-R、M1-R拮抗劑支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善

(A類證據(jù)）口服糖皮質(zhì)激素

對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病）對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型?2-受體

激素促進(jìn)?2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項(xiàng)別忘了用藥后漱口口咽部霉菌感染鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COPD來說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？抗生素研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）

誤區(qū)：COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1