醫(yī)療聯(lián)合體的理性探索

醫(yī)療聯(lián)合體的理性探索上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院二0一一年十一月二十七日個人簡介徐衛(wèi)國，博士，教授，主任醫(yī)師，上海交大臨床醫(yī)學院內(nèi)科學博士生導師上海交大安泰管理學院管理學博士生導師上海交大中國醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所所長上海醫(yī)院協(xié)會副會長上海新華崇明醫(yī)療聯(lián)合體總監(jiān)上海交通大學附屬新華醫(yī)院院長

初步探索

研究背景根本內(nèi)容報告目錄中國衛(wèi)生總費用開展變化趨勢Source:?2021中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒?研究背景percentageoftotalhealthexpenditure0%20%40%60%80%100%19951996199719981999200020012002200320042005200620072021Out-of-pocketexpenditurePre-paidprivateexpenditureSocialsecurityexpenditureOthergeneralgovemmentexpendituresource：Nationalhealthaccounts.Geneva,WorldHealthOrganization(///nha/country/en/index.html,accessedMay2021)中國衛(wèi)生費用籌資結(jié)構(gòu)研究背景中低收入國家死亡原因預測Source:AbegundeDetal.Theburdenandcostsofchronicdiseasesinlow-incomeandmiddle-incomecountries.Lancet,2007,370:1929–1938.死亡原因前三位排序：癌癥、缺血性心臟病、腦血管疾病研究背景2021年城市農(nóng)村綜合醫(yī)院分布

source：?2021年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒?研究背景醫(yī)療機構(gòu)床位利用情況source：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心〔2021〕86.756.10.050.0100.0

綜合醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)病床使用率(%)研究背景

兩看問題依然存在兩周新發(fā)病例未就診比例為38.2%〔其中：城市為47.9%、農(nóng)村35.6%〕經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%〔其中：城市22%、農(nóng)村20%〕Source:2021年第四次國家衛(wèi)生效勞調(diào)查研究背景衛(wèi)生效勞彈性系數(shù)

〔衛(wèi)生總費用增長率與GDP增長率的比值〕日本1.45英國1.80德國1.91荷蘭1.99法國1.18意大利1.85美國1.95瑞典2.07系數(shù)越小，衛(wèi)生效勞主要是社會必需品系數(shù)越大，衛(wèi)生效勞主要是奢侈消耗品中國1.22Source：Worldhealthreport2006研究背景貧富差距明顯拉大中國公民實際收入統(tǒng)計：(中國二元結(jié)構(gòu)理論)(財富集中度與兩極分化)<0.2分配平均0.2-0.3比較平均0.3-0.4相對差距0.4-0.5差距較大（警戒）>0.6差距懸殊（危險）2006年0.472007年0.482021年0.65基尼系數(shù)研究背景帕累托效率——帕累托最優(yōu)分配

指資源的利用和分配最優(yōu)化，是公平與效率相結(jié)合的微觀經(jīng)濟理論

人類醫(yī)療費用10%人口用70%醫(yī)療費用40%人口用30%醫(yī)療費用50%人口不用醫(yī)療費用醫(yī)療衛(wèi)生資源最優(yōu)化配置研究背景中國衛(wèi)生績效根本概況我國衛(wèi)生總費用增加176倍人均衛(wèi)生費用增加113倍醫(yī)護人員總數(shù)增加32.5萬人次衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增加4.8倍每千人床位數(shù)增加2.34倍現(xiàn)行體制未能有效調(diào)動資源進入醫(yī)療效勞領(lǐng)域〔1978～2021〕source：?2021年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒?

研究背景成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排序中國列為188位〔倒數(shù)第4位〕成員國衛(wèi)生總體績效評估排序中國列為144位WHO結(jié)論：中國衛(wèi)生行業(yè)公平性差、效率低下

世界衛(wèi)生組織對我國衛(wèi)生狀況評價研究背景優(yōu)化資源配置研究背景提高利用效率

衛(wèi)生投入水平不高醫(yī)療費用持續(xù)增長衛(wèi)生資源分布不均資源利用存在浪費中國醫(yī)療衛(wèi)生改革面臨主要問題研究背景?改革意見?目標任務根本框架政策措施提出解決“看病難〞“看病貴〞2021年4月9日，?中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?及國務院關(guān)于?醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案〔2021-2021年〕?相繼公布?實施方案?四大體系、八項支撐五項重點改革工作研究背景公立醫(yī)院改革成敗醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效密切相關(guān)據(jù)統(tǒng)計，2021年我國公立醫(yī)院診療患者和入院人數(shù)分別占全國醫(yī)院總數(shù)的90.5%和91.5%?！?中國醫(yī)院?2021.6優(yōu)化醫(yī)療資源配置(5+3+1)公立醫(yī)院改革試點(上海)構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體住院醫(yī)師標準化培養(yǎng)建立居民健康信息化檔案研究背景

初步探索

研究背景根本內(nèi)容報告目錄醫(yī)療資源整合**通過一系列組織、協(xié)作職業(yè)者和非正式的醫(yī)療人員規(guī)劃、管理、提供一整套緊密結(jié)合、相互協(xié)調(diào)的效勞給個體消費者醫(yī)療資源整合〔Spreeuwnberg和Kodner〕*籌資、管理層面、組織層面、效勞提供和臨床水平等方面設計一整套方法和模式以在各類治療和保健部門中和相互之間建立連接、聯(lián)合和合作關(guān)系*

Source:VondelingH.Economieevaluationofintegratedcare:anintroduction.IntJIntegrCare，2004，4(l):l一10.*

*

Source:HardyB，Mur一Veemanul，SteenbergenM，WistowG.Inter一agencyservicesinEnglandandtheNetherlands:acomparativestudyofintegratedcaredevelopmentanddelivery.HealthPolicy.1999:48:87一105.根本內(nèi)容醫(yī)療資源縱向整合：KongstvedtPR*從醫(yī)療效勞的水平和級別角度出發(fā)：醫(yī)院的橫向整合定義為圍繞臨床上的衛(wèi)生保健效勞進行的資源整合醫(yī)院的縱向整合定義為不同水平的衛(wèi)生保健效勞之間進行的整合一定區(qū)域內(nèi)(崇明〕的不同水平的衛(wèi)生保健效勞之間進行的整合。Source:KongstvedtPR.Essentialsofmanagedhealthcare[M].2nded.Gaithersburg(MD):Aspenpublishers.1997.根本內(nèi)容一、系統(tǒng)論SystemsTheory二、交易本錢理論TransactionCostTheory三、生產(chǎn)要素最適組合理論ProducerEquilibrium四、產(chǎn)權(quán)理論TheoryofProperty五、競爭優(yōu)勢理論TheoryofCompetitiveAdvantage六、供求理論DemandandSupplyTheory七、洛倫茨曲線公平理論LorenzCurve醫(yī)療資源縱向整合的理論依據(jù)根本內(nèi)容醫(yī)療資源縱向整合的理論依據(jù)洛倫茨曲線公平理論

LorenzCurve

（公益性的要求）根本內(nèi)容開放式醫(yī)生—醫(yī)院組織——〔OpenPhysician—HospitalOrganization〕緊密式醫(yī)生—醫(yī)院組織——〔ClosedPhysician—HospitalOrganization)開放式管理效勞組織——〔OpenManangmentServiceOrganization〕完全一體化組織——〔FullyIntegratedOrganization)AlisonEvansCuellar-2006醫(yī)療資源縱向整合—構(gòu)建聯(lián)合體模式根本內(nèi)容

美國“HMO”模式醫(yī)院管理集團

醫(yī)保償付調(diào)控重視社區(qū)服務國外實踐

資源整合形式可供借鑒之處英國托拉斯（Trust)

內(nèi)部市場機制充分的自主權(quán)強制社區(qū)首診

北美、歐洲和亞太地區(qū)開始廣泛開展醫(yī)療衛(wèi)生資源的重組和整合實踐始于20世紀70年代根本內(nèi)容

新加坡國家衛(wèi)生保健集團新加坡衛(wèi)生服務集團引入競爭機制利益誘導首診國外實踐

資源整合形式可供借鑒之處香港醫(yī)療集團（三級網(wǎng)絡）統(tǒng)一制度全民醫(yī)保信息共享根本內(nèi)容高等級醫(yī)院為核心分級醫(yī)療效勞體系聯(lián)合體一體化經(jīng)營國外醫(yī)療資源縱向整合特征根本內(nèi)容國外醫(yī)療資源縱向整合動因本錢節(jié)約論:降低醫(yī)療費用――獲得規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟市場能力論:提高市場份額和討價還價能力，可為成員更好的提供效勞根本內(nèi)容

國內(nèi)實踐

資源整合模式資源整合形式兼并模式醫(yī)療機構(gòu)雙方資產(chǎn)的完全融合合作模式以專科技術(shù)合作為主展開的兩個醫(yī)療機構(gòu)之間的互惠互利合作托管模式以管理、技術(shù)為紐帶集團模式依托核心醫(yī)院的特色?？?，以學科為紐帶

國內(nèi)醫(yī)療資源的縱向整合從上世紀90年代開始根本內(nèi)容新華醫(yī)院集團成員崇明醫(yī)院〔分布圖〕第三人民醫(yī)院根本內(nèi)容新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點啟動暨簽約儀式根本內(nèi)容“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體〞三級醫(yī)院〔建設中〕新華醫(yī)院〔崇明〕5家二級醫(yī)院堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院崇明縣傳染病醫(yī)院崇明縣精神衛(wèi)生中心崇明縣婦幼保健院18家社區(qū)衛(wèi)生中心區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生中心根本內(nèi)容管理模式改革實行理事會領(lǐng)導下的總監(jiān)負責制由不同醫(yī)療機構(gòu)分散獨立的管理調(diào)整為聯(lián)合體的統(tǒng)籌管理支付模式改革由市區(qū)兩級財政對不同醫(yī)療機構(gòu)的分別投入調(diào)整為對聯(lián)合體的統(tǒng)一投入由醫(yī)保對各醫(yī)療機構(gòu)的單獨支付調(diào)整為對聯(lián)合體的統(tǒng)一預付居民就醫(yī)模式改革由居民分散自由就醫(yī)逐步調(diào)整為選擇聯(lián)合體定點就醫(yī)，建立社區(qū)看門人制度擬行措施根本內(nèi)容相互促進社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診分級醫(yī)療區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體建設雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療

理論參考區(qū)域性醫(yī)療資源整合

實踐經(jīng)驗全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

實證依據(jù)根本內(nèi)容試點原那么堅持科學開展，以人為本堅持強化公益，提高效率堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，利益兼顧根本內(nèi)容試點目標提高醫(yī)療資源配置效率強化公立醫(yī)院的公益性切實讓人民群眾得到實惠根本內(nèi)容新華醫(yī)院〔崇明〕堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院崇明縣傳染病醫(yī)院崇明縣精神衛(wèi)生中心崇明縣婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)衛(wèi)生中心信息流動病員流動資源流動表示有競爭關(guān)系18個社區(qū)衛(wèi)生中心根本內(nèi)容

模式特色根本內(nèi)容模式優(yōu)勢提升當?shù)馗骷夅t(yī)療效勞水平，提高患者健康水平降低各級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率，減少患者醫(yī)療支出防止跨行政隸屬關(guān)系的矛盾，加快分級體系建立根本內(nèi)容分級醫(yī)療體系為核心法人治理結(jié)構(gòu)為根底醫(yī)保支付方式為紐帶信息共享技術(shù)為平臺學科開展模式為助力

模式內(nèi)容根本內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生中心二級醫(yī)院三級醫(yī)院首診病員梯度上升醫(yī)療資源梯度下移分級醫(yī)療體系為核心人員和資源的“雙梯度〞流動目標：社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診根本內(nèi)容進行交叉評估，對隨意轉(zhuǎn)診進行考核上海新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體結(jié)合臨床路徑制定雙向轉(zhuǎn)診臨床標準，以及轉(zhuǎn)診流程激勵機制建立轉(zhuǎn)診綠色通道、儲備病床制度以及學科合理分布支撐體系居民醫(yī)保方式和醫(yī)保計劃多樣化，第三方支付輔助手段居民電子健康檔案、雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理、遠程會診轉(zhuǎn)診流程制定轉(zhuǎn)診支持平臺信息化支撐手段醫(yī)保支付調(diào)節(jié)績效考核制度途徑：根本內(nèi)容目標：以公立醫(yī)院管理體制、運行機制改革為契機，建立具有現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)療聯(lián)合體。四個統(tǒng)一統(tǒng)一采購統(tǒng)一人事統(tǒng)一醫(yī)保統(tǒng)一管理法人治理結(jié)構(gòu)為根底根本內(nèi)容出資人病患競爭對手公眾政府銀行媒體供給商醫(yī)院管理層醫(yī)護人員其他人員內(nèi)部利益相關(guān)外部利益相關(guān)公立醫(yī)院的利益相關(guān)者結(jié)構(gòu)圖根本內(nèi)容公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)關(guān)系醫(yī)院管理者患者及利益相關(guān)者所有者權(quán)責安排設計合理的鼓勵約束機制根本內(nèi)容有利于改革過程中的風險控制〔沒有涉及醫(yī)院的所有權(quán)變革〕有利于激發(fā)公立醫(yī)院的活力有利于公立醫(yī)院之間的資源優(yōu)化配置有利于市場競爭機制的引入優(yōu)勢Advantage劣勢Shortcoming不利于醫(yī)院管理法人之間競爭格局的形成。導致一定程度上的權(quán)利尋租現(xiàn)象。理事會制度根本內(nèi)容全體公民國家衛(wèi)生行政機構(gòu)聯(lián)合體理事會公立醫(yī)院初始委托人代理者委托者代理者委托者代理者委托者最終代理者“醫(yī)療聯(lián)合體〞委托代理鏈公立醫(yī)院公立醫(yī)院根本內(nèi)容理事會〔7人〕副總監(jiān)〔2人〕〔兼聯(lián)合體辦公室主任〕辦公室副主任〔財務〕總監(jiān)【新華醫(yī)院〔崇明〕院長】辦公室副主任〔人力資源〕辦公室副主任〔資產(chǎn)〕后勤效勞公司監(jiān)事會〔3人〕根本內(nèi)容途徑：目標：在醫(yī)保全民覆蓋根底上，實現(xiàn)以混合醫(yī)保支付方式為利益調(diào)節(jié)手段，進行適合分級醫(yī)療效勞運行體系的鼓勵約束機制。

醫(yī)保支付方式為紐帶

根本內(nèi)容職工根本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療大學生保險少兒住院醫(yī)療互助基金醫(yī)療互助幫困方案上海醫(yī)療保險種類根本內(nèi)容覆蓋廣度確保為最貧困和最易受傷害群體逐步增加覆蓋深度擴展能夠有效滿足人們健康需求的基本服務范圍統(tǒng)籌和預付機制所覆蓋的衛(wèi)生保健費用比例必須提高，減少服務點對“共付費用”的依賴性覆蓋高度根本內(nèi)容途徑：雙總額控制按人頭預付按病種付費逐步過渡為支付體系和簽約方式對改進效率和進行本錢控制方面的影響效勞工程付費(FFS)形成的扭曲支付體系是造成“看病難，看病貴〞的典型原因之一按工程付費＋總額控制根本內(nèi)容醫(yī)療保險結(jié)算方法特殊化醫(yī)療保險支付手段多樣化

社區(qū)衛(wèi)生中心按人頭付費二級醫(yī)院按病種分類付費三級醫(yī)院總額預付根底上結(jié)合按工程付費總額確定按月預付質(zhì)量管理年終清算醫(yī)療保險支付標準定額化雙總額管理：確定聯(lián)合體醫(yī)?？傤~確定簽約居民醫(yī)?？傤~根本內(nèi)容目標：第二階段：以建設區(qū)域性健康信息組織〔Regionalhealthinformationorganization,RHIO〕為根本業(yè)務單元，為最終實現(xiàn)全國范圍健康信息網(wǎng)絡〔nationwidehealthinformationnetwork〕提供標準化樣本。第一階段：構(gòu)建圍繞居民健康檔案為核心的雙向轉(zhuǎn)診、影像遠程會診、統(tǒng)一預約平臺系統(tǒng)，完成信息化建設初步，作為分級醫(yī)療效勞體系輔助技術(shù)手段。信息共享技術(shù)為平臺根本內(nèi)容學科開展模式為助力

目標：通過提升區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院能級，進行功能劃分建立適合分級醫(yī)療效勞體系的學科布局三級醫(yī)院功能定位于疑難病癥的診斷和治療二級醫(yī)院功能定位于常見病、多發(fā)病的診斷和治療社區(qū)衛(wèi)生中心具有集醫(yī)療、預防、保健、健康教育、康復和方案生育技術(shù)指導“六位一體〞的功能，定位于根本疾病的診斷、治療和預防。根本內(nèi)容三級醫(yī)院功能模式二級醫(yī)院功能模式社區(qū)衛(wèi)生中心功能模式二級醫(yī)院在聯(lián)合體內(nèi)的功能定位探討常見病.多發(fā)病綜合處置能力構(gòu)建二級醫(yī)院區(qū)域性醫(yī)療診治體系社區(qū)衛(wèi)生中心在聯(lián)合體內(nèi)的功能定位探討家庭醫(yī)生全科醫(yī)治的看門人水平構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生中心防病治病體系三級醫(yī)院在聯(lián)合體內(nèi)的功能定位探討疑難雜證.危急重癥診治能力構(gòu)建三級醫(yī)院學科開展的總體框架根本內(nèi)容途徑：

初步探索

研究背景根本內(nèi)容報告目錄

投資主體多元化醫(yī)療資源縱向化健康檔案普及化管理——派出骨干充實隊伍業(yè)務——人員分流調(diào)整結(jié)構(gòu)文化——理念融通增進互動

綜合學科的區(qū)域性市場優(yōu)勢?？频目鐓^(qū)域拓展思想準備——統(tǒng)一思想、增進共識組織準備——選送人員、擔任要職隊伍準備——培養(yǎng)職業(yè)化醫(yī)院隊伍第一階段：醞釀準備(planningstage)第二階段：組建聯(lián)盟(constructingunion)第三階段：完善調(diào)整(perfectadjustment)第四階段：開展提升(development&upgrading)醫(yī)療聯(lián)合體四步走戰(zhàn)略示意圖〔StrategyDiagram)現(xiàn)代醫(yī)療聯(lián)合體初步探索

抓措施、重協(xié)調(diào)、分步驟

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階段內(nèi)容手段時間

第一階段手段完善打基礎(chǔ)以雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理為重點內(nèi)容進行信息化建設，以及相關(guān)政策制定、實施2011第二階段學科布局搭平臺以學科建設為重點，建設聯(lián)合體核心醫(yī)院，調(diào)整區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)學科布局2012第三階段體制創(chuàng)新建機制以公立醫(yī)院管理體制改革為基礎(chǔ)，創(chuàng)建法人治理結(jié)構(gòu)下的區(qū)域內(nèi)機構(gòu)間緊密型聯(lián)合2013初步探索新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體特殊政策市級財政負責對三級醫(yī)院進行投入?yún)^(qū)級財政負責對二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心進行投入掛號費優(yōu)惠、轉(zhuǎn)檢互認、統(tǒng)一檢驗標準“聯(lián)合體內(nèi)部根本藥品“零差率〞“綠色通道〞無須重新排隊就診拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞價格差距增設康復類、遠程醫(yī)療咨詢等收費工程價格政策執(zhí)業(yè)政策人員柔性流動嘗試多點執(zhí)業(yè)便捷政策財政政策初步探索醫(yī)療聯(lián)合體核心醫(yī)院支援情況初步探索其中博士9人，碩士12人，學士2人醫(yī)療聯(lián)合體核心醫(yī)院業(yè)務情況初步探索醫(yī)療聯(lián)合體核心醫(yī)院業(yè)務情況初步探索醫(yī)療聯(lián)合體核心醫(yī)院建設初步進展效勞能力逐步提升運營效率迅速優(yōu)化學科布局全面開展初步探索雙向轉(zhuǎn)診慢病隨訪遠程會診網(wǎng)上預約新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務協(xié)同效勞應用初步探索堡鎮(zhèn)社區(qū)中心堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院新華醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診〔上〕雙向轉(zhuǎn)診〔上〕雙向轉(zhuǎn)診〔下〕雙向轉(zhuǎn)診〔下〕遠程會診新華-崇明醫(yī)院居民網(wǎng)上預約網(wǎng)上預約病人慢病隨訪使信息和效勞在醫(yī)療體內(nèi)，與患者和居民之間形成流轉(zhuǎn)和共享有效使用聯(lián)合體內(nèi)資源，提高對居民和患者的效勞水平初步探索遵循“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的合理醫(yī)療原則轉(zhuǎn)檢如檢驗、放射、檢查（CT、B超等）均可采用“轉(zhuǎn)檢”流程轉(zhuǎn)住院雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診主要包括“轉(zhuǎn)門診〞、“轉(zhuǎn)檢〞及“轉(zhuǎn)住院〞三種轉(zhuǎn)門診管理兩種情景：A、康復在社區(qū)B、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院制定轉(zhuǎn)診規(guī)則、流程，監(jiān)督轉(zhuǎn)診處理社區(qū)衛(wèi)生中心新華崇明二級、專科醫(yī)院

雙向轉(zhuǎn)診初步探索轉(zhuǎn)診流程分為“上轉(zhuǎn)〞和“下轉(zhuǎn)“轉(zhuǎn)門診轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)住院堡鎮(zhèn)社區(qū)中心新華-崇明醫(yī)院堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)新華-崇明醫(yī)院轉(zhuǎn)住院堡鎮(zhèn)社區(qū)中心堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院初步探索全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診申請社區(qū)衛(wèi)生效勞中心核準新華-崇明三甲醫(yī)院接受新華-崇明三甲醫(yī)院科室反響通知全科醫(yī)生開始結(jié)束轉(zhuǎn)門診流程〔以堡鎮(zhèn)社區(qū)中心為例〕協(xié)同平臺信息交換初步探索轉(zhuǎn)門診流程操作〔以堡鎮(zhèn)社區(qū)中心為例〕堡鎮(zhèn)社區(qū)中心協(xié)同服務1、中心醫(yī)生根據(jù)病人情況決定轉(zhuǎn)診2、通過社區(qū)工作站，填寫根本信息，提交轉(zhuǎn)診申請新華崇明5、醫(yī)生通過工作站和交換信息就診3、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心審核和確認轉(zhuǎn)診4、醫(yī)院接受、處理和安排轉(zhuǎn)診初步探索轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)住院轉(zhuǎn)診管理堡鎮(zhèn)社區(qū)中心工作站-登錄和轉(zhuǎn)診申請界面轉(zhuǎn)門診1、輸入患者根本信息2、可調(diào)閱患者健康檔案3、初診描述和建議初步探索轉(zhuǎn)門診轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)住院錯發(fā)回收轉(zhuǎn)門診按轉(zhuǎn)診流程提交表單1、按照轉(zhuǎn)診流程提交申請2、選擇審核單位和人員3、選擇輔助功能〔短信、跟蹤〕初步探索制定慢病隨訪指標及相應指標管理指標設定慢病隨訪慢病隨訪主要是針對慢病和出院病人的隨訪和健康跟蹤管理，實現(xiàn)病人健康管理隨訪登記隨訪方案隨訪查詢包括首次隨訪登記、一般隨訪登記根據(jù)病種和設置，自動產(chǎn)生隨訪計劃可進行隨訪查詢與跟蹤

慢病隨訪初步探索指標設定隨訪登記隨訪計劃指標設定系統(tǒng)支持指標組形式管理，并可對每個指標組進行相應指標設定，下面以“高血壓〞指標組為例隨訪管理1、通過指標設定來設置隨訪需要登記的信息2、生成隨訪登記單和信息錄入界面高血壓隨訪指標：腰圍血脂血糖腎功能尿常規(guī)心電圖臉底檢查超聲心動圖……..初步實踐指標設定首次隨訪登記隨訪登記隨訪計劃隨訪登記隨訪列表中可對現(xiàn)有病人進行再次隨訪登記隨訪管理1、管理隨訪對象信息2、日常隨訪信息登記和錄入初步探索指標設定首次隨訪登記隨訪登記隨訪計劃隨訪計劃根據(jù)產(chǎn)生的隨訪方案，提醒全科醫(yī)生按時進行隨訪隨訪管理1、制定隨訪方案〔日期、間隔、指標〕