嚴重燒傷的麻醉處理課件

嚴重燒傷的

麻醉處理

湖南省常德市第一人民醫(yī)院

1嚴重燒傷的麻醉處理

一﹑概念

嚴重燒傷是指需要液體復(fù)蘇和/或存在呼吸道燒傷；兒童>10%體表面積，成人>15%體表面積的燒傷。2嚴重燒傷的麻醉處理二﹑燒傷的分類

Ⅰ度燒傷為表皮燒傷；傷及真皮為Ⅱ度燒傷；Ⅲ度燒傷為皮膚全層燒傷。

根據(jù)機制分為六類：

直接接觸熱物表面；火焰燒傷；熱蒸汽﹑高溫液體燙傷；化學燒傷；閃光燒傷；電燒傷。

3嚴重燒傷的麻醉處理

全身：早期心肌收縮力下降，主要原因是體液因子的作用，雖然還沒有發(fā)現(xiàn)一種特異性的心肌抑制因子，但損傷組織會釋放一系列中分子物質(zhì)如：白介素﹑前列腺素﹑氧自由基﹑組胺等進入循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致全身毛細血管通透性增加，回心血量減少；又因燒傷后腎上腺素受體的親和力和第二信使生存下降，使心內(nèi)血管對內(nèi)外源兒茶酚胺反應(yīng)性下降造成心臟收縮功能下降；冠狀血流的減少加劇了心臟收縮功能損傷；此外，體血管阻力也增加。三﹑燒傷的病理5嚴重燒傷的麻醉處理四﹑麻醉處理

迅速使傷員脫離燒傷環(huán)境：如滅火﹑斷電﹑沖洗化學燒傷物等；迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療﹑及時為創(chuàng)面敷上清潔和/或無菌敷料。清理呼吸道，保證氣道通暢；如面部﹑頸部或口底有燒傷應(yīng)積極行氣管插管或氣管切開；建立有效的靜脈輸液途徑；采用嗎啡或氯胺酮鎮(zhèn)痛；置導(dǎo)尿管觀察尿量，評估循環(huán)及其灌注情況。

（一）﹑一般處理6嚴重燒傷的麻醉處理四﹑麻醉處理（二）﹑輸液及其注意的問題

應(yīng)盡早液體復(fù)蘇，根據(jù)ASA燒傷處理原則（WorldAnesthesia1999.10）常用補液計算方法如下：

7嚴重燒傷的麻醉處理補充晶體液

24小時需要量=4×%BSA（燒傷占體表面積百分比）×Wt。頭8h給總量的一半；余下量后16h補充。晶體液價格便宜，而且較少造成肺水腫。補充膠體液

將傷后36h分成4，4，4，6，6，12六個時間段，每段補液量=0.5×%BSA×Wt，補充膠體液擴容效果好，有利于維持血壓，但后期部分病人可能發(fā)生肺水腫。在確定補液量時，要根據(jù)病人血壓﹑心率﹑尿量﹑可觀察的其他指標及其末梢循環(huán)﹑血球壓積等進行調(diào)整。8嚴重燒傷的麻醉處理3﹑血管活性藥的應(yīng)用。當輸液量已足而血壓仍不穩(wěn)定或尿量過少時，可用血管活性藥多巴胺（輸液是否足可根據(jù)尿量，還可根據(jù)血清鈉這一指標）。

4﹑呼吸道燒傷的輸液，可能需要更大的輸液量，因肺泡和其他肺組織的毛細血管床的面積較大，當燒傷導(dǎo)致這些部位的血管滲透性增高時，將有大量的水分潴留，呼吸功能障礙和限制水分可使肺組織的脫水進行性發(fā)展，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，加之體循環(huán)血容量不足引起休克，導(dǎo)致ARDS。10嚴重燒傷的麻醉處理（三）﹑呼吸道的處理

但某些燃燒物的灰燼滯留呼吸道可成為化學刺激損傷氣道，如氯化物﹑氨類物質(zhì)，它們能穿透粘膜而造成氣道損傷，這時我們要權(quán)衡氣管插管的利弊及其注意選擇導(dǎo)管的大小等?；鹧婧蜔嵴羝谋砥齻ǔ粑罁p傷較小，但如果吸入熱蒸汽入肺則會損傷肺泡而預(yù)后不良。

12嚴重燒傷的麻醉處理（四）麻醉用藥的臨床思考

1﹑應(yīng)注意的藥代學上的幾個特點：①．水溶性藥物分布容積增加；②．提高了細胞外液與細胞內(nèi)液的比例；③．由于蛋白質(zhì)的丟失，藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，一些藥物分解發(fā)生改變；④．由于燒傷患者的高代謝和高體溫導(dǎo)致藥物半衰期的改變。14嚴重燒傷的麻醉處理

2﹑燒傷后1周機體開始表現(xiàn)出對非去極化肌松藥耐藥，且可持續(xù)到燒傷愈合后18個月；其藥效學研究認為燒傷使局部和其他部位肌肉的Ach受體藥上調(diào)，從而使之對非去極化肌松劑耐藥，而對去極化肌松劑敏感性增加，在嚴重燒傷后兩天至兩年內(nèi)避免使用琥珀膽堿以防止造成高鉀血癥。給予嗎啡﹑氯胺酮等藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有助于患者恢復(fù)。

3﹑麻醉用藥γ-OH仍不失為一種選擇的藥物。

15嚴重燒傷的麻醉處理（五）﹑麻醉監(jiān)測大面積燒傷或被動體位導(dǎo)致麻醉監(jiān)測困難。其監(jiān)測的項目包括血壓、脈搏、尿量、紅細胞壓積、中心靜脈壓等，此外還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡、SpO2等。16嚴重燒傷的麻醉處理

1﹑有心臟病史或一氧化碳誤吸的病人一定要監(jiān)測心電圖。

2﹑對于延遲治療的嚴重休克患者安置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺嵌壓（PWP）和心臟指數(shù)等各項指標，是否一定必須目前尚有爭議。若應(yīng)用者也不宜長期留置以防感染。

17嚴重燒傷的麻醉處理

3.中心靜脈通路最好每72小時變換一次。也要避免建立不必要的周圍靜脈通路，以防失去外周靜脈的穿刺部位。4.無論有創(chuàng)測壓或是無創(chuàng)測壓，其MAP下肢