重性精神疾病管理治療培訓(xùn)焦慮障礙

衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)

（雙基班）

2012年5月指定教材《中國精神疾病防治指南》實用版中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達/馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷要點》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社2022/12/82焦慮障礙內(nèi)容與要求掌握焦慮障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷癥狀的客觀化評估心理治療藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程焦慮障礙概念一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙精神癥狀+軀體癥狀特點：起病早(80%-90%,35歲前;10-25歲)，最常見之一遺傳和社會心理因素對起病均有影響預(yù)后與個體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)臨床分類急性焦慮（驚恐發(fā)作）慢性焦慮（廣泛性焦慮）社交焦慮障礙F41.0急性焦慮主要表現(xiàn)驚恐發(fā)作的基本特征

1）嚴重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測性

2）雖然占優(yōu)勢的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸痛，哽咽感，頭昏，非真實感（人格解體、現(xiàn)實解體）常見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會死

3）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出

4）預(yù)期焦慮與回避行為5）一般數(shù)分鐘到20分鐘，很少超過1小時。發(fā)作頻率和病程變異較大ICD-10診斷要點一個月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境不局限于已知的或可預(yù)測的情境發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預(yù)期焦慮常見）注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷F41.1慢性焦慮的臨床表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（“自由浮動”性質(zhì)）占優(yōu)勢的癥狀為感到緊張（要生病或災(zāi)禍臨頭感），發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸，頭暈，上腹不適女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于波動并成慢性慢性焦慮檢查提綱：體驗問心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹不放松：緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行常失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦難注意：注意力不能集中，記憶力差慢性焦慮檢查提綱：軀體肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏慢性焦慮檢查提綱：感受呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良(進食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎。植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞起疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。ICD-10診斷要點一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng)包含以下要素恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）運動性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無法放松）自主神經(jīng)活動亢進（頭重腳輕，出汗，心動過速或呼吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）F40.1社交焦慮障礙基本特征以對社交場合的恐懼和回避為核心，臨床表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進食，對視等特殊情境或者一般性交往的場合，包括家庭內(nèi)/外）常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可以成為主訴的首要問題ICD-10診斷要點心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫等其它癥狀焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境對恐懼情境的回避必須是突出特征癥狀的客觀化評估焦慮自評量表（SAS)

20項，正向提問和反向提問各10項。1~4級評分，總分陽性界值：40分。評定時間為過去1周。漢密爾頓焦慮量表

14項，0~4五級評分。分為軀體性焦慮（7到13項）和精神性焦慮（其余部分）一般以總分14分為界值。規(guī)范化治療治療目標(biāo)提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復(fù)社會功能長期隨訪，減少復(fù)發(fā)，GAD治療持續(xù)至少12個月改善預(yù)后，減少社會功能缺損治療原則明確診斷，合理用藥特殊人群，重點關(guān)注單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療密觀病情變化，監(jiān)測不良反應(yīng)家屬和患者參與AAPs不作為首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊抗焦慮藥物治療策略小劑量開始，1~2周后加量，4~6周后采用推薦劑量，12~24月長期治療。逐漸減藥，至少需要2~3月SFDA批準(zhǔn)治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普蘭，氯米帕明治療GAD的藥物：文拉法辛治療SAD的藥物：帕羅西汀早期合并苯二氮卓類控制嚴重焦慮、失眠、藥物副反應(yīng)，2~4周后逐漸減量并停藥苯二氮卓類劑量藥名常用劑量最高劑量半衰期阿普唑侖0.4~2.0105-10勞拉西泮1.0~4.06.010-20

艾司唑侖1.0~2.06.018地西泮5.0~204020~80氯硝西泮2.0~66.020~50氯氮卓10~404010規(guī)范化治療程序23有效無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療繼續(xù)以有效劑量治療6個月~1年無效無效有效定期評價療效心理治療：CBT每周一次，持續(xù)4個月；定期評價療效藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇氯米帕明治療時告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療驚恐障礙的規(guī)范化治療程序24無效有效無效有效無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療急性期治療12周，達到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無明顯副作用繼續(xù)治療定期評價療效心理治療：個別心理治療（認知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）團體心理治療（團體認知行為治療、團體咨客中心治療）藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國家批準(zhǔn)的適應(yīng)證）其他藥物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時，治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2~4周）符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持劑量（至少1年）社交焦慮障礙的規(guī)范化治療程序25無效無效有效有效有效無效有效無效有效無效換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治療；最佳劑量治療6個月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長期逐漸減量直至停藥監(jiān)測：用藥治療2周內(nèi)及第4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每8~12周復(fù)查，以量表作為評估工具藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥監(jiān)測：療效評估量表評定心理治療：認知行為治療（CBT）16~20小時/療程廣泛性焦慮障礙（按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）給予支持性治療；與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療繼續(xù)治療和監(jiān)測第二次干預(yù)聯(lián)合治療藥物治療+心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI+不典型抗精神病藥繼續(xù)治療和監(jiān)測判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)26內(nèi)容與要求掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷臨床評估治療原則和藥物治療的選擇心理治療概念異常強烈的精神應(yīng)激+臨床特點臨床特點：創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗警覺性增高回避和麻木癥狀I(lǐng)CD-10診斷要點應(yīng)激源臨床表現(xiàn)（三主征）起?。?個月內(nèi)，但不排斥6個月外發(fā)生的情況）功能損害：未特別注明鑒別診斷正常心理反應(yīng)急性應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙抑郁癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問題合并軀體疾病合并其它精神障礙合并物質(zhì)濫用31臨床評估與診斷評估應(yīng)激源評估（應(yīng)激事件+負性感知體驗）軀體安全與安全感的重建創(chuàng)傷體驗的評估與注意事項支持體系與資源的重建32治療原則確認收集了完善和必要的信息盡可能防止應(yīng)激源的繼續(xù)影響熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則個體化原則，風(fēng)險評估原則早期支持性心理治療始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系考慮共病和使治療復(fù)雜化的因素33規(guī)范化治療流程35是否4、根據(jù)個體情況確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)：4.1減輕或消除核心癥狀；4.2提高患者的心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達到或提高創(chuàng)傷前的社會功能水平；4.3防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀慢性化及復(fù)發(fā)；4.4促進創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展。5、選擇治療方案根據(jù)個體病情盡可能選擇多種方法的聯(lián)合治療3、建立和維持治療聯(lián)盟門診治療住院治療1.治療前評估(1)再次確定患者自身和對他人的安全性；(2)注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問題、睡眠情況、依從性等對治療的影響因素。2、確定治療場所（1）患者存在自殺/他殺的觀念（2）病情較嚴重，又缺乏社會支持系統(tǒng)（3）存在其他精神疾病或軀體疾病共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的規(guī)范化治療流程365.1藥物治療首選SSRI（尤其是帕羅西汀、舍曲林、氟西?。部蛇x用文拉法辛或米氮平；經(jīng)濟困難患者也可首選三環(huán)類抗抑郁藥。治療4—6周效果不佳：對癥狀進行評估，根據(jù)癥狀特點選擇加大藥量或改換另一種藥物；同時可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物有效：繼續(xù)治療治療6—12周效果不佳：評估藥物治療無效的原因并設(shè)法解決。如確認為藥物對癥狀不敏感，在保留原有藥物的基礎(chǔ)上輔助加第二種藥物治療。輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共病，如患者有警覺過高、多動或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素類藥物；如果有攻擊性、沖動性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥物或心境穩(wěn)定劑。有恐懼、多疑、過度警覺和精神癥狀的患者