PBL三案例總結(jié)課件

PBL總結(jié)案例1蛔蟲引發(fā)闌尾炎患者：24歲已婚女性發(fā)病時(shí)間：清晨起床癥狀:厭食、腹部絞痛、低燒、頭暈；疼痛集中于臍周部，很快轉(zhuǎn)移至右下腹部。自訴：有痛經(jīng)史，并忘記上次來月經(jīng)的時(shí)間。體檢結(jié)果體溫輕度升高，脈搏較快疼痛部位由臍周部轉(zhuǎn)向Mechel憩室輕觸腹部，局部僵直(肌痙攣）右下腹有觸痛和反跳痛?；?yàn)報(bào)告白細(xì)胞增多，常規(guī)便檢有蛔蟲卵。診斷急性闌尾炎+蛔蟲病蛔蟲發(fā)病原因腸道蛔蟲感染是由什么原因引起的？(一)發(fā)病原因蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進(jìn)入上消化道?；紫x有鉆孔的癖好。因此，進(jìn)入十二指腸的蛔蟲常經(jīng)膽總管開口鉆入膽道。臨床觀察注意到：有時(shí)蛔蟲可經(jīng)口吐出或爬出，病人多伴高熱、饑餓、腹瀉或用山道年驅(qū)蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環(huán)境的改變可能是促其向上消化道移動(dòng)的誘因蛔蟲性闌尾炎蛔蟲性闌尾炎多見于服用不足量的驅(qū)蟲藥之后，闌尾可被一條或幾條蛔蟲鉆入?；紫x進(jìn)入闌尾后引起闌尾痙攣，管腔梗阻，繼發(fā)感染而發(fā)生急性闌尾炎。由于蛔蟲鉆入后力量壓迫可使闌尾尖端穿破，蛔蟲進(jìn)入腹腔成為蛔蟲性腹膜炎(參閱腹膜炎章節(jié))。臨床表現(xiàn)較一般急性闌尾炎的自覺癥狀重，陣發(fā)性腹部絞痛較嚴(yán)重，患兒多在數(shù)小時(shí)內(nèi)就診。體檢右下腹有痛覺過敏及壓痛。肌緊張常不明顯并與主訴疼痛程度不符。若于24小時(shí)后并發(fā)急性炎癥，則難與其他急性闌尾炎鑒別。應(yīng)早作手術(shù)切除闌尾，防止穿孔?；紫x還能引發(fā)那些疾病？1膽道蛔蟲病(biliaryascariasis)腸道內(nèi)環(huán)境或宿主全身狀況變化時(shí)，蛔蟲受到刺激可鉆入膽道而引起膽道蛔蟲病。成人和兒童均較常見，尤以青壯年為多，女性多于男性?；紫x所在部位以膽總管最常見，其次為左右肝管，位于膽囊內(nèi)者最少。

臨床可分為下列類型：①膽絞痛型，最常見，由蛔蟲鉆入十二指腸壁上的壺腹孔導(dǎo)致膽道口括約肌與膽總管痙攣所致;②急性膽囊炎，蛔蟲侵入膽囊后可因繼發(fā)細(xì)菌感染或因蛔蟲進(jìn)入膽囊導(dǎo)致膽囊管阻塞而引起膽囊炎癥;③急性膽管炎，蛔蟲鉆入膽管后腹痛不緩解，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示膽管繼發(fā)感染而并發(fā)急性膽管炎?；紫x還能引發(fā)那些疾??？2.蛔蟲性腸梗阻(ascarisintestinalobstruction)

3.蛔蟲性胰腺炎4.蛔蟲性腹膜炎

體檢結(jié)果左下腹有觸痛和肌肉痙攣，無肌強(qiáng)直。深觸后，醫(yī)生突然將手移開，反跳痛消失。左側(cè)腹股溝區(qū)和陰囊部有疼痛并沿大腿內(nèi)側(cè)部放射。左側(cè)睪丸有觸痛。排尿困難并尿痛。尿液的產(chǎn)生腎小球的濾過腎小管的重吸收集合管的再吸收

具體過程泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素（二）尿液因素1.形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（再吸收性高尿鈣癥），特發(fā)性高尿鈣癥（吸收性高尿鈣癥一腸道吸收鈣增多或腎性高尿鈣癥-腎小管再吸收鈣減少），其它代謝異常及腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風(fēng)，尿持續(xù)酸性，慢性腹瀉及噻嗪類利尿劑均使尿酸排出增加。內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。2.尿酸性減低，pH增高。3.尿量減少，使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。4.尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素（三）解剖結(jié)構(gòu)異常如尿路梗阻，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素（四）尿路感染大多數(shù)草酸鈣結(jié)石原因不明。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)。尿酸結(jié)石與痛風(fēng)等有關(guān)。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。第三部分支氣管異物患者：男性，6歲經(jīng)過:在家庭晚宴結(jié)束后的第二天早上，幫媽媽收拾東西時(shí)突然出現(xiàn)窒息，當(dāng)時(shí)其母親認(rèn)為有東西卡在孩子喉嚨里，就讓孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了幾下。事后孩子看起來有所好轉(zhuǎn)，但不久男孩又開始咳嗽，并出現(xiàn)呼吸困難，其母馬上和醫(yī)生聯(lián)系并將該患者送進(jìn)醫(yī)院。男孩母親自述孩子可能吃過昨晚掉在地板上的食物如花生米氣管支氣管異物1.多有異物吸入史及典型異物吸入癥狀。2.發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管或肺炎癥狀。3.頸胸檢查：可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。呼吸運(yùn)動(dòng)度差，肺患側(cè)呼吸音弱，可有肺不張或肺氣腫、氣胸、或縱隔氣腫體征。4.Ｘ線檢查可能有縱隔擺動(dòng)、肺不張、肺氣腫。異物如為金屬即可確診。5.支氣管鏡檢查可確診。問題討論如異物不能移除，右肺中葉和下葉將有何變化？異物無法移除后果支氣管突發(fā)阻塞后，周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡毛細(xì)血管血液循環(huán)吸收，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成肺無氣狀態(tài)和肺組織收縮。在無感染情況下，肺臟可完全收縮和萎陷。早期階段，血液灌流經(jīng)過無氣的肺組織，結(jié)果造成動(dòng)脈低氧血癥。毛細(xì)血管和組織缺氧導(dǎo)致液體滲漏和肺水腫；肺泡腔內(nèi)充滿分泌物和細(xì)胞，使不張的肺不能完全萎陷。雖然未受損害的周圍肺組織膨脹可部分代償肺容積的縮小，但在大面積肺不張時(shí)，還有橫膈抬高，胸壁扁平，心臟和縱隔移向患側(cè)。肺不張的直接X線征象

不張的肺組織透亮度降低，均勻性密度增高，恢復(fù)期或伴有支氣管擴(kuò)張時(shí)可密度不均(囊狀透亮區(qū))。不同程度的體積縮小，亞段及以下的肺不張可因有其他側(cè)枝的通氣而體積