β受體阻滯劑在冠心病中的應用課件

從治療指南到臨床實踐：

β受體阻滯劑在冠心病中的應用腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺b阻滯劑在心血管疾病中的應用高血壓心律失常-----室上性、室性心力衰竭-----II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣狹窄心絞痛、心肌缺血 臨床應用>30年(Lancet1962)

是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物 美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不(AHA/ACC)冠狀動脈缺血性心臟病冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死急性心肌梗死治療

27項隨機、臨床試驗薈萃分析

27000例(ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比

ST

心肌酶 心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞 死亡率

心律失常、猝死 與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作再梗塞

死亡率(<2h)GUSTO-1 ? 劑量大 LV功能美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié)論：接受冠狀動脈血運重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛用法： 美托洛爾注射液5mg，靜脈緩慢注射(2’-3’)， 2’-5’后重復，共3次，總劑量15mg 每次注射后測心率、血壓。如心率、血壓，停用 15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgBid安全性： 27項隨機臨床薈萃分析，結(jié)論是安全的

3%誘發(fā)心衰或CAVB 2%心源性體克 心率減慢（<45/分）降低動脈粥樣斑塊破裂危險(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集作用機理(續(xù))ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

(2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者ACC/AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2002）最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽-阻滯劑還能預防心肌梗死和心臟猝死-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心?。褐改希‥SC2004-阻滯劑專家共識）適應證推薦級別證據(jù)水平有心肌梗死病史提高生存率IA預防再次心肌梗死IA預防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史提高生存率IC預防心肌梗死IB預防和控制心肌缺血IA美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滯劑（ACC/AHA2002）若無禁忌證，-阻滯劑應早期開始使用高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低危患者口服給予-阻滯劑急性期不應使用-阻滯劑的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴重心力衰竭顯著竇緩（<50bpm）或低血壓患者（SBP<90mmHg）通常不宜使用-阻滯劑靜脈給予負荷量之后，應轉(zhuǎn)為口服方案休息時的目標心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專家共識）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征以下患者應考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動過速）STEMI住院期處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）

CLASSI最初24小時內(nèi)接受-阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應繼續(xù)接受-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)未接受-阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應盡早開始-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)因為有禁忌證而未接受-阻滯劑治療的患者，應重新評價能否接受-阻滯劑治療（C級證據(jù)）G?teborgMetoprololTrial倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎蔐ancet1981,ii:823-82770605040302010累計死亡例數(shù)102030405060 7080 90入選后天數(shù)安慰劑p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015STEMI

的二級預防：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏！⒃俟嘧⒊晒?、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI后的患者都應該接受-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級證據(jù)）CLASSIIa無禁忌證的低?；颊卟捎?阻滯劑治療是合理的。（A級證據(jù)）心肌梗死后的二級預防：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專家共識）適應證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA提高生存率IA預防再次心肌梗死IA預防心臟猝死IA預防和治療室性心律失常IIaB-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）-阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合計7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%Pre-plannedSubgroupAnalysisofPost-MIPatientsMERIT-HFn=192648%ofallrandomizedJánosiA,etal.AmHeartJ2003TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskred