-腹腔鏡肝切除術(shù)課件

腹腔鏡肝切除術(shù)的研究進(jìn)展Researchprogressoflaparoscopicliverresection1海軍安慶醫(yī)院普外科李向國(guó)2亨利·泰勒博士故居SINCE1901主要內(nèi)容3第一部分LLR的發(fā)展與開(kāi)展情況第二部分LLR技術(shù)觀念的更新第三部分LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用腹腔鏡肝切除的發(fā)展1991年Reich（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生）完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)1993年Wayand(德國(guó))等首先報(bào)道腹腔鏡肝局部切除治療肝癌1994年周偉平（東方肝膽）等完成我國(guó)第一例腹腔鏡下肝癌切除術(shù)1996年Azagra（比利時(shí)）等報(bào)道第一例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)1997年Huscher等在國(guó)際上首先報(bào)道腹腔鏡下右半肝切除術(shù)2002年Cherqui首次報(bào)道腹腔鏡供肝切取2003年Giulianotti報(bào)道第一例機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)2006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)2014年蔡秀軍報(bào)道腹腔鏡下繞肝帶法ALPPS國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.國(guó)際上指導(dǎo)腹腔鏡肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.6腹腔鏡肝切除的發(fā)展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC腹腔鏡肝切除的發(fā)展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMCHepato-Pancreato-BiliaryAssociationIHPBA:

InternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepato-Pancreato-BiliaryAssociationE-AHPBA:European-AfricanHepato-Pancreato-BiliaryAssociationA-PHPBA:Asian-PacificHepato-Pancreato-BiliaryAssociation1012腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry腹腔鏡肝切除的發(fā)展

5年完成LLR例數(shù)占總LR比例：亞洲與歐洲分布情況接近北美LLR比例最高大部分亞洲中心LLR比例介于總LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式15解剖性肝切除預(yù)先處理第一、二肝門(mén)部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范圍肝切除(minorhepatectomy):

<3個(gè)肝段的

肝切除大范圍肝切除(majorhepatectomy):≥3個(gè)肝段的

肝切除腹腔鏡肝切除的類型16

全腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔鏡下完成肝切除術(shù)手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Hand-assistedlaparoscopicmethod):將手通過(guò)特殊的腹壁切口伸人腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作

，完成肝切除術(shù)腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)(Laparoscopy-assistedmethod):在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝

切除術(shù)的主要操作通過(guò)腹壁小于常規(guī)的切口完成。以上3種肝切除術(shù)均可在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下完成。腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南（2013版）腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征:良性疾病包括有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的海綿狀血管瘤；有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤；有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的肝囊腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌征:除與開(kāi)腹肝切除禁忌證相同外，還包括:

不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；

病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變緊貼第一、第二或第三肝門(mén)，影響暴露和分離者；

肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥LLR技術(shù)觀念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推薦使用能量器械進(jìn)行實(shí)質(zhì)離斷

大的血管推薦使用切割閉合器

能量器械的選擇依照外科醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選擇Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氬氣刀有潛在的氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.LLR技術(shù)觀念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技術(shù)難度大，目前尚難以推廣LLR技術(shù)觀念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模擬導(dǎo)航在LLR的作用是怎樣?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有選擇的進(jìn)行術(shù)前模擬

對(duì)于評(píng)估殘余肝體積，明確腫瘤位置、解剖關(guān)系、規(guī)劃切除平面具有一定幫助推薦術(shù)中超聲導(dǎo)航（建議術(shù)中常規(guī)使用超聲）LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR在我院臨床應(yīng)用2015年6月-2016年3月期間在我院實(shí)施區(qū)域血流阻斷全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的12例患者的臨床資料n:胃癱1膽漏1肺部感染1中轉(zhuǎn)例數(shù)0腹腔鏡vs.開(kāi)腹1.術(shù)中輸血量少；2.術(shù)后并發(fā)癥低；3.術(shù)后疼痛輕；4.圍手術(shù)期死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；5.肝癌患者術(shù)后生存期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。小結(jié)LLR術(shù)者需具備充足的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；LLR在肝臟外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛；肝實(shí)質(zhì)離斷需要使用能量器械，術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟悉器械的特

點(diǎn)、原理，并根據(jù)自身情況選擇；Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)適合于解剖性肝切除，能明顯

減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，但對(duì)術(shù)者要求較高；腹腔鏡下進(jìn)行解剖性肝切除其手術(shù)方式尚需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)

化以便推廣35AnnSurg雜志AnnalsofSurgery，中文《外科學(xué)年鑒》，英文簡(jiǎn)寫(xiě)AnnSurg，是美國(guó)外科協(xié)會(huì)（AmericanSurgicalAssociation）、歐洲外科協(xié)會(huì)（EuropeanSurgicalAssociation）、紐約外科學(xué)會(huì)和費(fèi)城外科學(xué)會(huì)的官方雜志，創(chuàng)刊于1885年，全年出版發(fā)行12期。2008年其影響因子（ImpactFactor，IF）已高達(dá)8.460，近五年來(lái)其IF一直穩(wěn)定在8.0左右，在SCI所收錄的187種外科學(xué)同類期刊中名列第一，也是全球被引頻次最高的外科學(xué)雜志。36國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)IHPBA: