創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療課件

創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療楊治權(quán)劉定陽(yáng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2017年9月，長(zhǎng)沙概念創(chuàng)傷性癲癇（PosttraumaticEpilepsy,PTE）是由顱腦損傷神經(jīng)元損傷為主，免疫、炎癥、代謝和內(nèi)分泌等多因素參與其中，共同對(duì)神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)進(jìn)行干擾，改變神經(jīng)元的生物電活動(dòng)，導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作（PosttraumaticSeizure,PTS）。是常見的繼發(fā)性癲癇的病因，也是造成外傷患者進(jìn)一步軀體和心理?yè)p害的重要原因。最被學(xué)者認(rèn)可的分類：即刻癲癇（外傷后24小時(shí)以內(nèi)），早期癲癇（外傷24小時(shí)~一周），晚期癲癇（外傷1周后）。

LowensteinDH.Epilepsia,2009為了與治療處理一致，也有學(xué)者蔣PTE定義為外傷1周后發(fā)生超過2次癲癇發(fā)作，因?yàn)橐恢軆?nèi)的癲癇樣發(fā)作與腦激惹相關(guān)，而并非傳統(tǒng)的癲癇概念，治療也與傳統(tǒng)癲癇差別。HaltinerAMetal.,ArchPhysMedRehabil,1997;危險(xiǎn)因素腦外傷嚴(yán)重程度是重要的危險(xiǎn)因素，輕度/中度/重度腦外傷發(fā)生外傷后癲癇的概率分別為1.5%，2.9%，17%。AnnegersJFetal，NEnglJMed，1998早期發(fā)作與PTE早期發(fā)作與遲發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素是一致的。大樣本的隊(duì)列研究顯示早期發(fā)作并不是遲發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素。也就是說(shuō)有腦外傷后早期發(fā)作與沒有早期發(fā)作患者進(jìn)展為PTE的概率是相同的。AnnegersJFetal.NEnglJMed,1998也有研究顯示早期癲癇發(fā)作可增加PTE的風(fēng)險(xiǎn)。FergusonPLetal.Epilepsia,2010;EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil,2003已經(jīng)被明確證實(shí)的是遲發(fā)性癲癇第一次發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，一個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)達(dá)47%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)達(dá)到86%。HaltinerAMetal.ArchPhysMedRehabil,1997NatureHistory潛伏期可以很長(zhǎng)—80%的PTE發(fā)生在外傷后2年內(nèi)，但外傷后10年仍有癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。RaymontV

etal.FrontNeuro,2011早期發(fā)作以全面性強(qiáng)直陣攣常見,而后期更可能是局灶性發(fā)作,約2/3的PTE為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil2003顳葉癲癇與額葉癲癇最為常見，顳葉>額葉>>頂葉/枕葉。Diaz-ArrastiaRetal.epilepsia,2009病理機(jī)制具體病理機(jī)制仍不十分明確；腦白質(zhì)纖維斷裂，水腫，挫傷，血腫，導(dǎo)致?lián)p傷灶周邊神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞丟失，硬化，疤痕形成，神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變；神經(jīng)遞質(zhì)釋放，氧自由基損傷，鈣超載，線粒體功能障礙，神經(jīng)炎癥反應(yīng)，均可導(dǎo)致異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成；神經(jīng)興奮遞質(zhì)與神經(jīng)抑制遞質(zhì)的失平衡導(dǎo)致異常神經(jīng)放電。MaasAIetal.LancetNeurol,2008;PitkanenAet

al.NeurosciLett,2011Diagonosis明確的外傷史--外傷時(shí)間，腦外傷程度以及腦外傷的治療等詳細(xì)病史收集與相關(guān)的輔助檢查;明確的癲癇診斷—鑒別心因性非癇性發(fā)作（PsychogenicnonepilepticSeizure，PNES）;外傷后腦電不能預(yù)測(cè)外傷的預(yù)后也不能預(yù)測(cè)PTE的發(fā)生。腦電圖對(duì)腦外傷本身治療的臨床應(yīng)用價(jià)值非常有限，但能發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作，中重度顱腦外傷臨床下癲癇發(fā)作較為常見。

SteinbaughLAetal.EpilepsyBehav,2012.在ICU的重癥患者中癲癇可能高達(dá)40%，而其中有1/3是臨床下癲癇發(fā)作。

ArndtDHetal.epilepsia,2013VEEG檢查方法及分析在PTE與其他類型癲癇無(wú)特殊。決策流程遲發(fā)性癲癇發(fā)作一般復(fù)發(fā)性非常高，第一次發(fā)作后就需要長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物。HaltinerAMetal.ArchPhysMedRehabil,1997選用藥物的原則與其他類型癲癇一致，綜合考慮患者發(fā)作類型/藥物治療譜/藥物副作用/患者依從性/藥物相互作用/經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素。GlauserTetal.Epilepsia，

2013；BurneoJGetal.EpilepsyCurr,2013停藥時(shí)間沒有達(dá)成絕對(duì)統(tǒng)一意見，一般至少需癲癇控制無(wú)發(fā)作2年，有的學(xué)者提出需要癲癇控制無(wú)發(fā)作4年CamfieldPetal.epilepsia,2008藥物控制效果不佳的危險(xiǎn)因素：兩種抗癲癇藥物無(wú)法控制癲癇發(fā)作一般預(yù)后不佳；腦內(nèi)存在結(jié)構(gòu)性異常（PTE患者常見）KwanP

etal.NEnglJMed,2000;KwanPetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004ILAE指南推薦AEDs，Epilepsia,2007手術(shù)治療手術(shù)指證與其他類型癲癇一致：難治性癲癇可考慮外科手術(shù)評(píng)估。手術(shù)方式：1.切除性手術(shù)：病灶切除/腦葉切除/多腦葉離斷/大腦半球離斷2.神經(jīng)調(diào)控治療：迷走神經(jīng)刺激/反應(yīng)性電刺激/腦深部電刺激手術(shù)術(shù)前評(píng)估與其他類型癲癇基本一致，需要結(jié)合患者癥狀學(xué)/腦電/結(jié)構(gòu)影像/功能影像綜合分析確定癲癇起源及可能的致癇網(wǎng)絡(luò)。手術(shù)評(píng)估需要考慮：由于已行手術(shù)治療，PTE患者有時(shí)難以確定準(zhǔn)確的癲癇起源灶，部分可能是因?yàn)橥鈧中g(shù)改變對(duì)腦電及影像的改變。腦外傷可能造成多發(fā)腦組織功能及結(jié)構(gòu)改變，癲癇起源可能是多灶性，造成癲癇術(shù)前評(píng)估困難，并造成術(shù)后患者癲癇手術(shù)不理想。外傷后疤痕，結(jié)構(gòu)改變等給癲癇切除性手術(shù)帶來(lái)困難，并增加手術(shù)并發(fā)癥。VikramR.Raoetal.SeminNeurol,2015PTE致癇灶定位特點(diǎn)由于術(shù)前準(zhǔn)確定位致癇灶相對(duì)較為困難，一般PTE患者手術(shù)切口都相對(duì)較大。PTE患者致癇灶準(zhǔn)確定位難度大于普通癲癇患者可能是由于正常解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)改變導(dǎo)致纖維傳導(dǎo)的改變，癲癇網(wǎng)絡(luò)可以異于其他類型癲癇；另一種可能是外傷造成腦彌漫性損傷導(dǎo)致癲癇的多灶起源。與其他類型一致的是在不借助侵入性檢查時(shí)顳葉外PTE定位難于顳葉PTE，手術(shù)效果相對(duì)較差。手術(shù)效果文獻(xiàn)報(bào)道外傷性癲癇的治愈率為30%～55%。左圖示病人左眼鼻側(cè)，右眼顳側(cè)視野缺損，右圖上下示對(duì)指功能良好術(shù)前MRI示左側(cè)顳葉后部，頂枕部腦組織缺失典型病例二龍佳根主訴：反復(fù)發(fā)作性抽搐15年。現(xiàn)病史：患者6歲時(shí)不慎由四樓墜下致頭部出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，行開顱去骨瓣減壓術(shù)，經(jīng)50天住院治療患