發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位課件

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)容1.基本概念

2.疾病概述

3.臨床表現(xiàn)及檢查法4.不同年齡治療方案的選擇發(fā)展史DDHCDHKlisic于1989年建議使用DDH（DevelopmentalDislocationoftheHip），因?yàn)樵摬〕尸F(xiàn)一種動(dòng)態(tài)發(fā)育異常，可能會(huì)隨著嬰兒生長發(fā)育好轉(zhuǎn)或加重，因此脫位并不真正是先天性的。CongenitalDislocationoftheHip基本概念CE角：中心邊緣角，即過股骨頭中心點(diǎn)的yy”垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)的連線所形成的夾角，正常>25°。髖臼發(fā)育不良或半脫位(<20°)。Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線相連在一個(gè)拋物線上。脫位時(shí)此線消失?；靖拍預(yù)HI：髖臼對股骨頭的覆蓋情況。AHI=A/B×100.正常值83~85.A股骨頭內(nèi)緣至髖臼外緣距離B股骨頭最大直徑疾病概述1.先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。

2.遺傳因素：20%家族史，80%為第一胎。

3.內(nèi)分泌因素：80~90%女孩，我國男：女=1:4.75，雌激素。

4.胎位：臀位產(chǎn)=10頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)>陰道順產(chǎn)。

5.生活習(xí)慣、環(huán)境因素：背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高。病因分類1髖臼發(fā)育不良：以X線髖臼指數(shù)增大為指征。2髖關(guān)節(jié)半脫位：股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，髖臼指數(shù)增大。3髖關(guān)節(jié)脫位：臨床上分為3度。脫位分度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位股骨頭位于髂骨翼部位Ⅳ度股骨頭位于骶髂關(guān)節(jié)水平脫位分度DDH的Tonnis分型脫位程度判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ°股骨頭骨骺中心位于Perkins線內(nèi)側(cè)Ⅱ°

股骨頭骨骺中心位于Perkins線外側(cè)，但仍位于髖臼

外側(cè)緣水平以下Ⅲ°股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣水平Ⅳ°股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣以上Ⅰ、Ⅱ度為半脫位，Ⅲ、Ⅳ度為全脫位。4.Barlow試驗(yàn)(彈出試驗(yàn))患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，拇指于小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，感到股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳，去掉壓力，股骨頭自然彈回髖臼內(nèi)。5.Ortolani征（外展試驗(yàn)）患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，雙手握住雙膝同時(shí)外展、外旋，正常膝關(guān)節(jié)外側(cè)面可觸及床面，外展受限而膝外側(cè)面不能觸及床面為外展試驗(yàn)陽性。外展至一定程度突然彈跳，則外展可達(dá)90°，稱Ortolani征陽性，是最可靠體征。臨床表現(xiàn)及檢查較大兒童的檢查：

除上述Allis征及外展試驗(yàn)尚需以下檢查。

1.跛行步態(tài)單側(cè)脫位—跛行，雙側(cè)脫位—鴨步，臀部后突。

2.套疊試驗(yàn)平臥，屈髖屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，向上提可感到股骨頭進(jìn)入髖臼。

3.Nelaton線髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稱為Nelaton線，脫位時(shí)大轉(zhuǎn)子在此線之上。

臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查4.Trendelenburg試驗(yàn)（特倫德倫堡步態(tài)）小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時(shí)對側(cè)骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降。影像學(xué)檢查1.超聲：小于6月齡者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線平片不能顯示，超聲可做形態(tài)學(xué)評估。

優(yōu)點(diǎn)：追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少排x片的次數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)治療失敗的病例。

缺點(diǎn)：費(fèi)用高，可行性有限，特異性和敏感性差，可能造成對正常髖的過度治療。

2.X線：股骨頭近端骨化中心出現(xiàn)（4~6月齡），即可推薦。X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。3.MRI：能夠觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨：股骨頭軟骨及髖臼軟骨、圓韌帶、盂唇等的情況。

4.CT:CT平掃+三維重建，形態(tài)學(xué)，三維結(jié)構(gòu)，前傾角，頸干角。影像學(xué)檢查18個(gè)月-8歲2歲以內(nèi)仍有可能試行閉合復(fù)位，但多數(shù)患兒需切開復(fù)位及截骨術(shù)。目前，國際通用的一期手術(shù)治療；切開復(fù)位、骨盆截骨、股骨近端截骨術(shù)。8歲以上手術(shù)治療治療方案出生至6個(gè)月Pavlik吊帶:適應(yīng)癥：新生兒期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，1~6個(gè)月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

如Ortolani征陽性，Pavlik吊帶維持髖關(guān)節(jié)屈曲100°～110°，外展20°～50°。24小時(shí)維持。禁脫位動(dòng)作（包括檢查）。定期B超檢查，間隔1～2周。動(dòng)態(tài)調(diào)整吊帶，治療1~3周患髖穩(wěn)定，繼續(xù)穿戴6周。然后使用外展支具至髖臼指數(shù)<25°,中心邊緣角>20°。

禁忌癥：主要肌群失衡，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)松弛征；吊帶治療3~4周，髖關(guān)節(jié)未能復(fù)位者。

并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（髖關(guān)節(jié)過度外展）、向下脫位或股神經(jīng)麻痹（過度屈曲）、臂叢神經(jīng)麻痹、皮膚感染。固定時(shí)間：蛙式位三個(gè)月內(nèi)旋外展位三個(gè)月內(nèi)旋外展位（解放膝關(guān)節(jié)）三個(gè)月7-18個(gè)月8歲以內(nèi)手術(shù)治療：方法很多。Salter截骨術(shù)Pemberton截骨術(shù)Steel截骨術(shù)Ganz截骨術(shù)Dega截骨術(shù)Chiari截骨術(shù)造蓋術(shù)如何選擇？Salter截骨術(shù)Pemberton截骨術(shù)Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)仔細(xì)分析髖臼和股骨頭的病理形態(tài)以及相互關(guān)系，不單純以髖臼的指數(shù)大小為指證，髖臼淺且陡直，真假臼延續(xù)無明顯界限。臼大頭小型適于Dega截骨術(shù)或者Pemberton截骨術(shù)；髖臼短而淺但股骨頭相對較大適于三聯(lián)截骨術(shù)、Chiari截骨術(shù)如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？

術(shù)前準(zhǔn)備：牽引OR不牽引

北美兒童矯形外科學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示95％的專家主張使用牽引。一般認(rèn)為，術(shù)前骨牽引可以減輕軟組織攣縮，降低股骨頭的位置，有利于手術(shù)復(fù)位和保全手術(shù)后關(guān)節(jié)功能。但術(shù)前骨牽引造成的住院天數(shù)及費(fèi)用增加卻未引起足夠的重視，其效果也少有評價(jià)報(bào)道。1.兒童髖關(guān)節(jié)脫位的治療采用或不采用術(shù)前骨牽引總體療效無明顯差異[1]。2.一期聯(lián)合手術(shù)沒有術(shù)前牽引治療年齡較大的孩子DDH是有效的,并且有較低的并發(fā)癥率,但牽引與不牽引放射學(xué)沒有差別[2]。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長兒童，因?yàn)闋恳凸晒嵌炭s的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的。

第七屆全國小兒骨科學(xué)術(shù)會(huì)議制定的DDH治療指南：術(shù)前不需要牽引。[1].楊杰,陳博昌,馮林,術(shù)前骨牽引在大年齡兒童髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中的作用研究.臨床小兒外科雜志,2008(4):第43-45頁.[2].TezerenG,TukenmezM,BulutO,etal.,One-stagecombinedsurgerywithorwithoutpreoperativetractionfordevelopmentaldislocationofthehipinolderchildren.JOrthopSurg2006.14(3):p.259-64.Salter截骨術(shù)：適應(yīng)癥：1、年齡：1.5～6歲；青少年半脫位。2、髖臼指數(shù)少于40度（Salter截骨只能矯正15度）。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，尤其屈曲活動(dòng)。Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：適應(yīng)癥：1、適應(yīng)于大齡（7歲以上）、髖臼指數(shù)較大的髖關(guān)節(jié)脫位。2、股骨頭大，髖臼小，頭臼不稱不宜Salter截骨的7歲以下患者。3、其它術(shù)式失敗者。手術(shù)技巧：1、切口：改良Smith-Peterson；切開縫匠肌和闊筋膜張機(jī)間的深筋膜，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)“L”形切開關(guān)節(jié)囊Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：在髖臼上緣，關(guān)節(jié)軟骨上方15mm處向內(nèi)上15°傾斜插入骨刀2.截骨線起點(diǎn)盡量靠近髖臼的上緣，切勿過高以避免出現(xiàn)臺(tái)階，也不能過低而損傷頭臼；用撐開器在前面撐開截骨面Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：股骨頭及髖臼內(nèi)移自髂嵴外上邊緣穿過截骨線向髖臼上緣鉆孔Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：手術(shù)技巧3、截骨線要有向下10度的傾斜，這樣內(nèi)移后截骨近端形成屋檐狀，增加股骨頭的覆蓋；4、注意：截骨宜用骨刀，以呈現(xiàn)弧形。不能用線鋸。5、坐骨切跡的內(nèi)外側(cè)均應(yīng)以骨膜剝離器保護(hù)，否則會(huì)損傷血管神經(jīng)。病例分析術(shù)后處理