周曉玉-新生兒黃疸再認(rèn)識(shí)-圍產(chǎn)課件

新生兒黃疸再認(rèn)識(shí)

--2014年新生兒高膽血癥診療專家共識(shí)解讀南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心周曉玉內(nèi)容提要共識(shí)產(chǎn)生背景及國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀1Bhutani曲線的應(yīng)用

2高膽有關(guān)

臨

床

問(wèn)

題3小結(jié)4共識(shí)產(chǎn)生背景及國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀歐美對(duì)黃疸認(rèn)識(shí)的變化我國(guó)膽紅素腦病現(xiàn)狀對(duì)高膽紅素血癥的認(rèn)識(shí)處理新生兒黃疸目標(biāo)預(yù)防出現(xiàn)重度高膽血癥預(yù)防膽紅素腦病

2004年AAP《≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》新生兒黃疸認(rèn)識(shí)變化我國(guó)膽紅素腦病流行病學(xué)調(diào)查研究時(shí)段:2009.1–2009.1233家三級(jí)醫(yī)院參加調(diào)查調(diào)閱所有出院確診膽紅素腦病或核黃疸患兒的病歷資料，記錄患兒一般情況、圍產(chǎn)期高危因素、伴隨疾病、膽紅素峰值水平、治療情況、臨床轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容結(jié)果：26家醫(yī)院報(bào)告了348例Neoreviews2012;13;e141中國(guó)膽紅素腦病多中心調(diào)查我國(guó)膽紅素腦病流行病學(xué)調(diào)查中國(guó)膽紅素腦病多中心調(diào)查我國(guó)膽紅素腦病流行病學(xué)調(diào)查SeminPerinatol35:185-191

膽紅素腦病并不少見，是致殘的主要原因提示：膽紅素腦病是可以預(yù)防，可以避免的高膽紅素血癥規(guī)范管理十分重要重度高膽紅素血癥定義黃疸的肉眼評(píng)估：>“3”區(qū)域總膽紅素濃度：重度高膽紅素血癥>20mg/dl極重度高膽紅素血癥

>25mg/dl危險(xiǎn)性高膽紅素血癥>30mg/dl出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)征象 急性膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)中華兒科雜志，52（10）膽紅素水平超過(guò)Bhutani曲線第95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥新生兒黃疸診治指南

2009年新生兒學(xué)組新生兒黃疸專題研討會(huì)(桂林)

“新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)”2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”仍適用補(bǔ)充意見：干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：足月兒TBil≥95th日齡百分位考慮干預(yù)：有高危因素≥75th日齡百分位

新生兒學(xué)組.中華兒科雜志2010,48:685-686

新生兒學(xué)組.中華兒科雜志.2001,39:184-187丁國(guó)芳等.中華兒科雜志,

2000,38:624-6272014年新生兒學(xué)組制定

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)

對(duì)2009年的專家共識(shí)進(jìn)行修訂明確高膽紅素血癥診斷采用美國(guó)Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)明確高膽紅素血癥相關(guān)概念，監(jiān)測(cè)及干預(yù)方法首次明確出院前評(píng)估及隨訪計(jì)劃新生兒黃疸診治指南中華兒科雜志2014，52（10）Bhutani曲線的應(yīng)用<40%百分位區(qū)域40~75%百分位區(qū)域75～95%百分位區(qū)域95%百分位區(qū)域95thpercentile75thpercentile40thpercentile13003例小時(shí)膽紅素列線圖高中危區(qū)低中危區(qū)高危區(qū)低危區(qū)血清總膽紅素（mg/dL)高膽血癥有關(guān)臨床問(wèn)題高膽血癥相關(guān)臨床問(wèn)題高膽血癥的識(shí)別與監(jiān)測(cè)高膽血癥干預(yù)急性膽紅素腦病早期診斷出院前評(píng)估及隨訪生后48h膽紅素-小時(shí)百分位值與總膽紅素﹥20mg/dl發(fā)生率的關(guān)系NewmanTBArchPediatrAdoleseMed,2005,159(2):113-119高膽血癥相關(guān)臨床問(wèn)題生后48-72hTSB95%39.5%出院后≥95%TSB75%-95%12.9%出院后≥95%TSB40%-75%2.3%出院后≥95%5.3%出院后75%-95%TSB＜40%6.3%出院后40%-75%93.7%出院后＜40%高膽血癥相關(guān)臨床問(wèn)題早產(chǎn)兒高膽紅素血癥干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)中華兒科雜志2014，52（10）：745-748藥物不能替代光療，光療不能替代換血停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒，當(dāng)TSB<222～239μmol/L(13~14mg/dl)可停光療應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L

(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L

(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療；在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/d1)以下時(shí)，停止光療高膽血癥相關(guān)臨床問(wèn)題中華兒科雜志2014，52（10）：745-748膽紅素腦病定義及分期急性膽紅素腦病

生后頭幾周出現(xiàn)急性神經(jīng)系表現(xiàn)早期嗜睡，肌張力低下，吸吮困難中期（警告期）遲鈍，激惹，肌張力增高（角弓反張），進(jìn)而發(fā)熱，哭聲尖，嗜睡，肌張力低下緊急換血晚期（極期）角弓反張，尖哭，不吃，呼吸暫停，發(fā)熱，昏迷，時(shí)有驚厥，死亡慢性膽紅素腦?。ê它S疸）手足徐動(dòng)性腦癱，聽力障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，雙眼上斜，部分有智力或其他障礙2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南膽紅素/白蛋白比值評(píng)估膽紅素神經(jīng)損傷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估高膽紅素血癥神經(jīng)損傷的客觀指標(biāo)典型的急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)典型的神經(jīng)影像改變(MRI)核黃疸后遺癥臨床表現(xiàn)T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)高膽血癥的評(píng)估及隨訪所有新生兒應(yīng)在24h內(nèi)測(cè)定TSB/TcB肉眼評(píng)估易受膚色影響TcB不能取代TSB根據(jù)膽紅素水平確定復(fù)查和隨訪時(shí)間ActaP?diatrica2011100,pp.499–505挪威新生兒黃疸干預(yù)指南QueenslandMaternityandNeonatalClinicalGuideline:Neonataljaundice2004AAP指南膽紅素復(fù)查時(shí)間95th

4~8h內(nèi)復(fù)查75~95th

8~12h內(nèi)復(fù)查40~75th

48h內(nèi)復(fù)查﹤40th

3~5天內(nèi)復(fù)查新生兒黃疸干預(yù)隨訪方案2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南出院前評(píng)估及隨訪計(jì)劃出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以下的新生兒可以出院。但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃中華兒科雜志2014，52（10）：745-748高膽預(yù)防_對(duì)臨床醫(yī)師提出建議成功的母乳喂