華北理工兒科護理學課件第13章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護理

第十三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護理掌握熟悉了解

1.小兒神經(jīng)系統(tǒng)的特征和檢查。

2.化膿性腦膜炎的實驗室檢查和治療原則。1.化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)。2.化膿性腦膜炎的護理診斷。3.化膿性腦膜炎的護理措施。

化膿性腦膜炎的病因和發(fā)病機制。目標病史：患兒，男，8個月，5天前流涕，輕咳，2天前體溫38℃~39℃，時有嘔吐，每日2~3次，噴射性。1天前出現(xiàn)驚厥。體格檢查：頭圍43cm，前囟2cm*2cm，稍隆起，張力高，頸抵抗，四肢肌張力無明顯增高，Kernig征陰性，Brudzinski征陽性，Babinski征未引出。思考：1小兒驚厥時，你應該想到哪些?。?該病護理的要點是什么？？案例主要內(nèi)容小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查化膿性腦膜炎病毒性腦炎和腦膜炎癲癇發(fā)作和癲癇1234第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查

小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征1、腦2、神經(jīng)髓鞘3、脊髓4、腦脊液

腰椎穿刺取腦脊液檢查，是診斷顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)。

小兒的腦耗氧量，在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下占總耗氧的50％，對缺氧的耐受性較成人差。

一、大腦三、脊髓：嬰幼兒做腰椎穿刺時位置要低，以第3～4或4～5腰椎間隙為宜四、腦脊液新生兒腦脊液量少（約50ml），壓力低，正常腦脊液外觀透明，細胞數(shù)不超過l0×106/L新生兒可達20×106/L）糖含量2.8～4.4mmol/L氯化物118～128mmo1/L蛋白不超過400mg/L小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查頭顱和脊柱檢查運動檢查反射檢查

運動檢查1.粗大運動和精細運動的發(fā)展，肌力情況運動檢查2.觀察精細動作的完成，判斷運動是否協(xié)調(diào)。2.觀察精細動作的完成，判斷運動是否協(xié)調(diào)。運動檢查3.對姿勢和步態(tài)的觀察，了解小腦、前庭功能。3.對姿勢和步態(tài)的觀察，了解小腦、前庭功能。出生時即存在，終生不消失的反射

角膜反射瞳孔反射吞咽反射反射檢查反射握持反射擁抱反射覓食反射吸吮反射消失年齡3～4月3～6月4～7月4～7月原始反射

覓食反射吸吮反射擁抱反射握持反射出生時不存在，以后逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射

腹壁反射提睪反射腱反射病理反射巴賓斯基征：棉簽由腳跟向前輕劃新生兒足底外側(cè)緣時，拇扯會緩緩地上蹺，其余各趾呈扇形張開。腦膜刺激征頸阻力：仰臥，手托患兒枕部作被動屈頸動作，表現(xiàn)為被動屈曲時抵抗力增強?？四涓?Kernig)征：仰臥，將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，伸膝受限伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。布魯津斯基(Brudzninski)征：仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。第二節(jié)化膿性腦膜炎第二節(jié)化膿性腦膜炎定義：由各種化膿性細菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒時期常見的感染性疾病之一。

臨床特征：急性發(fā)熱；驚厥，意識障礙；顱內(nèi)壓增高；腦膜刺激征陽性；腦脊液膿性改變；神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。

主要：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。致病原因與年齡、季節(jié)、免疫力、頭顱外傷等有關(guān)。年齡為最主要的因素。病因病原菌80％以上由肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌引起不到20%由其他化膿細菌引起病因病原菌與年齡有關(guān)

新生兒及＜2個月的嬰兒以

G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌致病為主2個月至3歲小兒以流感嗜血桿菌致病為主12歲以后多見由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病病因入侵途徑經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達腦膜血行中耳和乳突炎、皮膚竇道、腦脊膜膨出或頭顱骨折時，細菌直接蔓延到腦膜所致直接蔓延發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)新生兒腦膜炎皮膚出血點或瘀斑頸項強直布氏征克氏征臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)體溫可升高或降低，甚至出現(xiàn)體溫不升面色青灰吸吮力差、拒乳、嘔吐哭聲高尖兩眼凝視前囟飽滿、張力增高，頭圍增大或顱骨縫裂開，不典型性驚厥發(fā)作。顱內(nèi)壓增高與腦膜刺激征不明顯。

硬腦膜下積液發(fā)生率高。

腦室管膜炎

腦積水患兒額大面小，眼呈落日狀，頭顱叩診有“破壺”音。其他：神經(jīng)功能障礙，耳聾、失明，癱瘓、智力低下或癲癇等。并發(fā)癥1、腦脊液檢查壓力增高，外觀混濁似米湯樣。出現(xiàn)“兩高一低“。2、外周血象白細胞數(shù)增高，中性為主。3、頭顱CT

診斷并發(fā)癥實驗室檢查經(jīng)前囟穿刺引流頭顱CT（7.29）：兩側(cè)額部硬膜下見弧形低密度影，所見腦溝、腦池及腦室增寬。提示：1.兩側(cè)硬膜下積液，2.腦萎縮顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照治療要點病因治療并發(fā)癥治療對癥支持治療皮質(zhì)激素治療1．健康史2．身體狀況3．心理社會狀況4．輔助檢查護理評估1、體溫過高與細菌感染有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量4．有受傷的危險與驚厥發(fā)作、抽搐有關(guān)。5．恐懼(家長的)

與預后不良有關(guān)。護理診斷護理措施1、維持正常體溫2、病情觀察、防治并發(fā)癥3、藥物治療的護理4、保證營養(yǎng)供應5、防止外傷6、健康教育（一）協(xié)助降低顱內(nèi)壓

1．防止顱內(nèi)壓增高

2.按醫(yī)囑用藥

3.密切觀察病情變化

（二）維持正常體溫

防止發(fā)生驚厥物理降溫按醫(yī)囑給退熱劑（三）病情觀察評估病兒的意識水平、行為、煩躁程度檢查瞳孔大小、對光反射，對聲音的反應，肌張力等評估生命體征床旁備搶救物品及藥物治療護理操作集中進行，避免聲、光刺激（四）安全保障1.協(xié)助其將患兒頭偏向向一側(cè)2.口腔保護以免舌咬傷3.拉好床擋，避免躁動及驚厥時受傷或墜床4.保持呼吸道通暢避免窒息5.必要時應給予鎮(zhèn)靜劑（五）健康指導1．指導昏迷患兒的家長病情觀察生活護理防壓瘡

2.做好腰椎穿刺患兒的護理3．出院時指導觀察是否發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥觀察患兒的反應和肢體活動情況觀察有無智能障礙、肢體癱瘓指導肢體運動、功能鍛煉的方法休息一下吧第三節(jié)病毒性腦膜炎、腦炎

定義：由各種病毒引起的一組以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病因：80％以上由腸道病毒引起(如柯薩基病毒、?？刹《?，病毒自呼吸道、胃腸道或經(jīng)昆蟲叮咬侵人人體。

1、病前1～3周多有上呼吸道及胃腸道感染史、接觸動物或昆蟲叮咬史。病毒感染表征（發(fā)熱、乏力、嘔吐等）。2、患兒可有發(fā)熱、頭痛、頸背疼痛、頸強直，但意識多不受累。3、病毒性腦炎癥狀（較重）臨床表現(xiàn)1、腦脊液檢查2、病毒學檢查腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體為陽性，恢復期血清特異性抗體滴度是急性期的4倍以上有診斷價值。3、腦電圖高波幅慢波增多，提示腦功能異常。實驗室檢查主要是抗病毒治療和對癥治療1、抗病毒藥：皰疹病毒性腦炎可用阿昔洛韋等。2、對癥治療：降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。治療要點

1．體溫過高與病毒血癥有關(guān)。

2．急性意識障礙與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)。

3．軀體移動障礙與昏迷、癱瘓有關(guān)。

4．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

5．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高。護理診斷護理措施

維持正常體溫促進腦功能恢復促進肢體功能恢復病情觀察，營養(yǎng)供應第四節(jié)癇性發(fā)作和癲癇

癇性發(fā)作（epilepsyattack)：由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的發(fā)作性腦功能異?，F(xiàn)象，發(fā)作時間較短暫且呈自限性。

癲癇（epilepsy)

：兩次或兩次以上、甚至長期反復地出現(xiàn)癇性發(fā)作的疾病過程。

一、概念癲癎是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥。1、特發(fā)性癲癇與遺傳因素有關(guān)（單基因遺傳病、染色病）；二、病因2、癥狀性癲癇腦部病變：腦發(fā)育畸形、腦變性病等；缺氧性腦損傷：肺疾病、休克等；代謝紊亂：先天性代謝異常，水電解質(zhì)紊亂等；中毒：異煙肼、類固醇類藥物中毒；二、病因3、隱原性癲癇腦部病變不能確定，可能為癥狀性癲癇

多種因素均可誘發(fā)癲癇發(fā)作，如饑餓、勞累、睡眠不足、換氣過度等二、病因1、遺傳因素：基因、染色體的異常，影響到神經(jīng)細胞膜的離子通道，使癇性發(fā)作的閾值降低；2、腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常：包括先天和后天的異常，如腦發(fā)育畸形、腦外傷后遺癥等。三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)一、局灶性發(fā)作1、簡單局灶性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作植物神經(jīng)癥狀發(fā)作精神癥狀性發(fā)作2、復雜局灶性發(fā)作二、全面性發(fā)作1、強直-陣攣性發(fā)作(即大發(fā)作)2、失神發(fā)作3、陣攣性發(fā)作4、失張力發(fā)作5、痙攣發(fā)作三、分類不明的發(fā)作1、癇性發(fā)作的臨床分類大腦神經(jīng)元異常同步放電癇性發(fā)作驚厥性癇樣發(fā)作

非驚厥性癇樣發(fā)作急性疾病中出現(xiàn)

長期反復出現(xiàn)急性癇性發(fā)作癲癇

癲癇發(fā)作

皮層神經(jīng)元異常放電

驚厥性癇性發(fā)作涉及中央前回的異常放電

非驚厥性癇性發(fā)作僅涉及其它腦區(qū)如顳葉的異常放電臨床特點短暫性、刻板性、間歇性和反復發(fā)作性

a、單純局灶性發(fā)作：面部或四肢某部分抽動，頭、眼持續(xù)向相同的方向偏斜，無意識喪失，時間在10—20秒；四、臨床表現(xiàn)（1）、局灶性發(fā)作b、復雜局灶性發(fā)作：意識部分喪失，精神行為異常，如吞咽、咀嚼、摸索、自語等。四、臨床表現(xiàn)（1）、局灶性發(fā)作a、強直-陣攣發(fā)作：臨床最常見，又稱大發(fā)作。發(fā)作時意識喪失，全身強直性收縮，常有尖叫，呼吸暫停，紫紺，舌咬傷，尿失禁等，持續(xù)約1-5分鐘。四、臨床表現(xiàn)（2）、全部性發(fā)作b、失神發(fā)作：意識喪失，雙眼凝視持續(xù)數(shù)秒后即恢復，對所發(fā)生的情況無記憶，腦電圖示棘慢復合波；四、臨床表現(xiàn)（2）、全部性發(fā)作C、肌陣攣發(fā)作：全身或局部骨骼肌突然短暫收縮，如點頭、身體前傾、兩臂抬起等，嚴重者可跌倒；四、臨床表現(xiàn)（2）、全部性發(fā)作d、失張力發(fā)作：肌力突然短暫性喪失，同時伴意識障礙，可突然跌倒等；四、臨床表現(xiàn)（2）、全部性發(fā)作e、痙攣發(fā)作：主要見于嬰兒，表現(xiàn)為點頭、伸臂、屈腿等；四、臨床表現(xiàn)（2）、全部性發(fā)作痙攣發(fā)作（1）、良性癲癇：9-10歲為發(fā)病高峰，多數(shù)呈局灶性發(fā)作，很快發(fā)展成強直-陣攣發(fā)作，意識喪失，常有家族史；四、臨床表現(xiàn)2、癲癇綜合征（2）、失神癲癇：6-7歲為發(fā)病高峰；表現(xiàn)為每日數(shù)次或數(shù)十次頻繁失神發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒，伴突發(fā)意識障礙，發(fā)作后患者對此無記憶；四、臨床表現(xiàn)2、癲癇綜合征（3）、嬰兒痙攣：1歲前嬰兒多見，其中4-8個月為高峰；常分為三種類型：屈曲性：點頭、屈腿狀伸展性：角弓反張樣，肢體頻繁顫動混合性：治療效果差，多有后遺癥四、臨床表現(xiàn)2、癲癇綜合征

一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。臨床多見強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)。四、臨床表現(xiàn)3、癲癇持續(xù)狀態(tài)Nervecellexcitability臨床表現(xiàn)單純部分性發(fā)作部分性運動性發(fā)作：肢體局部抽搐、Jackson癲癇、

Todd麻痹、持續(xù)性部分癲癇體覺性發(fā)作：麻木感或針刺感

自主神經(jīng)性發(fā)作：多汗、蒼白、潮紅、嘔吐等精神性發(fā)作：各種類型的遺忘癥

腦電圖是確診癇性發(fā)作和癲癇最重要的檢查手段；腦電波需長時間的描記，才可獲得準確結(jié)果，一般持續(xù)監(jiān)測24-48小時。五、輔助檢查1、腦電圖五、輔助檢查1、腦電圖

癲癇樣腦電波

五、輔助檢查1、腦電圖發(fā)作中棘、尖波中出現(xiàn)高幅δ波棘、尖波波幅逐漸增高發(fā)作接近終止，棘波明顯減少，δ波增多

CT及MRI可明確顱內(nèi)鈣化、畸形、占位病變血管異常；SPECT（單光子發(fā)射斷層掃描）和PET（正電子發(fā)射斷層掃描）可找出癲癇發(fā)作期低代謝率的起源區(qū)。五、輔助檢查2、影像學檢查診斷要點

病史+目擊者描述（臨床表現(xiàn)）+腦電圖+其他輔助檢查

六、治療要點ABCD盡早用藥，根據(jù)發(fā)作類型作出治療方案用藥劑量要個體化，控制血藥濃度盡量采用單藥治療;療程要長，減藥過程要慢觀察療效和藥物毒副作用在停止發(fā)作以后繼續(xù)服藥2~4年，然后經(jīng)過1~2年的減藥過程，最后停藥用藥原則失神發(fā)作：丙戊酸鈉、氯硝西泮 強直—陣攣發(fā)作：苯巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平嬰兒痙攣：潑尼松、硝西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉局灶性發(fā)作：卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉肌陣攣、失張力發(fā)作：丙戊酸鈉、氯硝西泮強直性發(fā)作：卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉六、治療要點2、藥物的選擇

保持呼吸道通暢，靜脈注射有效而足量的安定，可于1-2分鐘之內(nèi)止驚，用藥同時采取支持療法。六、治療要點3、盡快控制發(fā)作DZP（安定）PB（苯巴比妥）成人（mg/kg)iv0.15～0.2520小兒(mg/kg)iv0.1～1.020小兒直腸用(mg/kg)0.5—最大輸注速率(mg/min)