《××市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評價標(biāo)準(zhǔn)》

《××市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評價標(biāo)準(zhǔn)》主要內(nèi)容及考評方法××市血液質(zhì)量管理和控制中心2014.04考評標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容與考評方法

輸血申請考評內(nèi)容與考評方法臨床輸血主要指標(biāo)與考評方法輸血療效評價內(nèi)容與考評方法輸血記錄考評內(nèi)容與考評方法輸血文書格式與版本統(tǒng)一要求第一部分

輸血申請（10分）考評內(nèi)容與主要問題《輸血治療同意書》填寫（5分）。《臨床用血申請單》填寫與審批（3分）。輸血前傳染病檢測（2分）。簽署《輸血治療同意書》三個基本要求

（考評標(biāo)準(zhǔn)：1.1）（5分）：輸血前必須簽訂《輸血治療同意書》；內(nèi)容必須準(zhǔn)確、完整，不要空項、漏項；醫(yī)患之間談話和簽字時間要精確到分鐘，要有時間差。第一部分

輸血申請（10分）考評內(nèi)容與主要問題《輸血治療同意書》填寫（5分）?！杜R床用血申請單》填寫與審批（3分）。輸血前傳染病檢測（2分）?！杜R床輸血申請單》填寫要求和考評的主要內(nèi)容（考評標(biāo)準(zhǔn)：1.2）（3分）逐項填寫，不缺項、漏項，真實準(zhǔn)確。必須由主治醫(yī)師以上任職職稱的醫(yī)師提出輸血申請。實行分級審核簽發(fā)制度。（三個檔次：799ml；800-1599ml；1600ml及以上）申請醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任必須本人親筆簽字，不要由他人代簽名。第一部分

輸血申請（10分）考評內(nèi)容與主要問題《輸血治療同意書》填寫（5分）。《臨床用血申請單》填寫與審批（3分）。輸血前傳染病檢測（2分）。輸血前必須進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶、乙肝兩對半和丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測（9項）；患者拒絕檢查的，病歷中必須有齊全的手續(xù)記錄。輸血前傳染病檢測報告單上，送檢時間、報告時間要精確到分鐘。檢測報告單必須放入病歷保存。輸血前傳染病檢測項目的主要要求：

（考評標(biāo)準(zhǔn)1.3）（2分）考評標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容與考評方法輸血申請考評內(nèi)容與主要問題臨床輸血主要指標(biāo)與存在的問題輸血療效評價內(nèi)容與主要問題輸血記錄考評內(nèi)容與主要問題輸血文書版本統(tǒng)一要求與主要問題第二部分

臨床輸血（55分）主要指標(biāo)與考評方法外科、婦產(chǎn)科及創(chuàng)傷輸血內(nèi)科輸血兒科輸血第二部部分臨臨床床輸血血（55分）手術(shù)科科室（（外科科、婦婦產(chǎn)科科及創(chuàng)創(chuàng)傷））輸血血主要指指標(biāo)外科、、婦產(chǎn)產(chǎn)科及及創(chuàng)傷傷輸血血內(nèi)科輸輸血兒科輸輸血手術(shù)科科室（（外科科、婦婦產(chǎn)科科及創(chuàng)創(chuàng)傷））輸血血主主要指指標(biāo)1、大出血血輸血血適應(yīng)癥癥（原原則））（考評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2.1.1）（10分）急性失失血、、低血血容量量的患患者輸血原原則：（4個層次次）血容量量損失失在20%（即約約800ml）以內(nèi)內(nèi)，使使用晶晶體及及膠體體液，，可不不輸血血；失血量量達(dá)血血容量量20%～50%時，可可以加加輸一一定量量的紅紅細(xì)胞胞；超過50%（一般認(rèn)為大大于2000ml）時可可以輸輸注新新鮮冰冰凍血血漿、、白蛋蛋白；；超過總總血容容量80%以上時時，要再加加輸血血小板板和冷冷沉淀淀。手術(shù)科科室（（外科科、婦婦產(chǎn)科科及創(chuàng)創(chuàng)傷））輸血血主主要指指標(biāo)2、非急性性失血血情況下下各種血血液制制劑輸注適適應(yīng)癥癥（考評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2.1.2—2.1.6）（1）紅細(xì)胞胞輸注（（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.1.2）（10分）①HGB＞100g/LHct＞0.3可以以不不實實施施輸輸注注；；②HGB＜70g/LHct＜0.21應(yīng)立立即即輸輸；；③HGB70-100g/L，如如果果輸輸，，則則一一定定要要描描述述患患者者臨臨床床上上具具有有缺缺氧氧癥癥狀狀（（如如頭頭暈暈、、乏乏力力、、心心悸悸等等））和和體體征征，，以以及及基基礎(chǔ)礎(chǔ)代代謝謝率率增增高高、、心心肺肺代代償償功功能能、、年年齡齡等等因因素素。。手術(shù)術(shù)科科室室（（外外科科、、婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科及及創(chuàng)創(chuàng)傷傷））輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)2、非急急性性失失血血情況況下下各種種血血液液制制劑劑輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.1.2——2.1.6）（2）血小小板板輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.1.3）（（10分））血小小板板計計數(shù)數(shù)＞＞100×109/L，可可以以不不輸輸；；血小小板板計計數(shù)數(shù)＜＜50×109/L，應(yīng)應(yīng)考考慮慮輸輸；；血小小板板計計數(shù)數(shù)在在50～100×109/L之間間，，應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)是是否否有有自自發(fā)發(fā)性性出出血血或或傷傷口口滲滲血血決決定定；；如術(shù)術(shù)中中出出現(xiàn)現(xiàn)不不可可控控滲滲血血，，確確定定血血小小板板功功能能低低下下，，輸輸血血小小板板不不受受上上述述限限制制。。手術(shù)術(shù)科科室室（（外外科科、、婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科及及創(chuàng)創(chuàng)傷傷））輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)2、非急急性性失失血血情況況下下各種種血血液液制制劑劑輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.1.2——2.1.6）（3）冷沉沉淀淀輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.1.4）（（10分））外傷傷病病人人有有第第ⅧⅧ因因子子、、血血管管性性血血友友病病因因子子、、第第ⅩⅩⅢⅢ因因子子、、纖纖維維蛋蛋白白原原及及纖纖維維結(jié)結(jié)合合蛋蛋白白缺缺乏乏時時可可使使用用冷冷沉沉淀淀。。手術(shù)術(shù)科科室室（（外外科科、、婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科及及創(chuàng)創(chuàng)傷傷））輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)2、非急急性性失失血血情況況下下各種種血血液液制制劑劑輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.1.2——2.1.6）（4）新鮮鮮冰冰凍凍血血漿漿（（FFP）輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.1.5）（（10分））凝血血酶酶原原時時間間（（PT）或或者者活活化化部部分分凝凝血血酶酶原原時時間間（（APTT）大大于于正正常常對對照照1.5倍，，創(chuàng)創(chuàng)面面彌彌漫漫性性滲滲血血；患者者急急性性大大出出血血，，大量量輸輸入入庫庫存存全血或濃縮縮紅紅細(xì)細(xì)胞胞后（（引起起的的稀稀釋釋性性凝凝血血功功能能障障礙礙）；；病史史或或臨臨床床過過程程表表現(xiàn)現(xiàn)有有先先天天性性或或獲獲得得性性凝凝血血功功能能障障礙礙；緊急急對對抗抗華華法法林林的的抗抗凝凝血血作作用用。。手術(shù)術(shù)科科室室（（外外科科、、婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科及及創(chuàng)創(chuàng)傷傷））輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)2、非急急性性失失血血情況況下下各種種血血液液制制劑劑輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.1.2——2.1.6）（5）全血血輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.1.6）（（5分））用于于急性性大大量量血血液液丟丟失失低低血血容容量量性性休休克克；；或持續(xù)續(xù)、、活活動動性性出出血血，，失失血血量量超超過過自自身身血血容容量量的的30%。第二二部部分分臨臨床床輸輸血血（55分））內(nèi)科科（（非非手手術(shù)術(shù)科科室室））輸輸血血主要要指指標(biāo)標(biāo)與與考考評評方方法法外科科、、婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科及及創(chuàng)創(chuàng)傷傷輸輸血血內(nèi)科科輸輸血血兒科科輸輸血血臨床床輸輸血血部部分分：：內(nèi)科科輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1——2.2.9）（1）慢性性貧貧血血輸血血原原則則（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.2.1）（（3分））Hb＜60g/L，伴伴有有明明顯顯癥癥狀狀者者；；某些些暫暫時時尚尚無無特特殊殊治治療療方方法法的的遺遺傳傳性性血血液液病病患患者者，，為保證證其正常常生生長長發(fā)發(fā)育育，糾正正貧貧血血；；貧血血嚴(yán)嚴(yán)重重，，而而又又因因其其他他疾疾病病需需要要手手術(shù)術(shù)者者或或待待產(chǎn)產(chǎn)孕孕婦婦。。內(nèi)科科輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1——2.2.9）（2）紅細(xì)細(xì)胞胞輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.2.2）（（7分））用于于紅紅細(xì)細(xì)胞胞破破壞壞過過多多、、丟丟失失或或生生成成障障礙礙引引起起的的慢慢性性貧貧血血并伴伴有有缺氧氧癥癥狀狀。。Hb（血血紅紅蛋蛋白白））＜＜60g/L或Hct（紅紅細(xì)細(xì)胞胞壓壓積積））＜＜0.2時，，可可考考慮慮輸輸注注；；Hb60-90g/L的病病人人，，如如合合并并有有甲甲狀狀腺腺機(jī)機(jī)能能亢亢進(jìn)進(jìn)、、心心功功能能不不全全等等合合并并癥癥時時，，可可以以考考慮慮輸輸注注。。內(nèi)科科輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1——2.2.9）（3）洗滌滌紅紅細(xì)細(xì)胞胞輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.2.8）（（7分））對血血漿漿蛋蛋白白有有過過敏敏反反應(yīng)應(yīng)的的貧貧血血患患者者；自身身免免疫疫性性溶溶血血性性貧貧血血（（AIAH）、、陣陣發(fā)發(fā)性性睡睡眠眠性性血血紅紅蛋蛋白白尿尿癥癥患患者者（（PNH）；反復(fù)復(fù)輸輸血血或或多多次次妊妊娠娠已已產(chǎn)產(chǎn)生生抗抗體體而而引引起起輸輸血血發(fā)發(fā)熱熱反反應(yīng)應(yīng)者者；高K+血癥癥，，心心、、肝肝、、腎腎功功能能障障礙礙者者。。內(nèi)科科輸輸血血主主要要指指標(biāo)標(biāo)（（考評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1——2.2.9）（4）全血血輸注注適適應(yīng)應(yīng)癥癥（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：2.2.8）（（7分））可用用于于內(nèi)內(nèi)科科急急性性出出血血引引起起的的Hb（血血紅紅蛋蛋白白））和和血血容容量量迅迅速速下下降降并伴伴有有缺氧氧癥癥狀狀的的患者者。Hb<70g/L或Hct<0.22，或者者出出血血失失血血性性休休克克時時，，可考考慮慮輸輸注注；；但使使用用晶晶體體液液或或并并用用膠膠體體液液擴(kuò)擴(kuò)容容認(rèn)認(rèn)識識治治療療失失血血性性休休克克的的主主要要方方案案。內(nèi)科輸血血主要指指標(biāo)（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1—2.2.9）（5）血小板輸注適應(yīng)應(yīng)癥（考評標(biāo)準(zhǔn)：2.2.3）（7分）血小板計計數(shù)＞50×109/L，一般不需需輸注；；血小板計計數(shù)10-50×109/L，伴有出血血或預(yù)防防出血，，可以輸輸注；血小板計計數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸輸注血小小板防止止出血；；預(yù)防性輸輸注不可可濫用，防止產(chǎn)生生同種免免疫導(dǎo)致致輸注無無效。有有出血表表現(xiàn)時應(yīng)應(yīng)一次足足量輸注注并測CCI值（輸注注后校正正血小板板計數(shù)增增加值））。內(nèi)科輸血血主要指指標(biāo)（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1—2.2.9）（6）血漿輸注適應(yīng)應(yīng)癥（考評標(biāo)準(zhǔn)：2.2.4：FFP；2.2.5：普通血血漿）（各7分）新鮮冰凍凍血漿（（FFP）：各種種原因?qū)?dǎo)致的多多種不穩(wěn)穩(wěn)定凝血血因子或或抗凝血血酶Ⅲ缺乏，PT或APTT＞1.5倍正常值值，或INR值＞1.5（肝?。荆?.3），并伴有出血表現(xiàn)現(xiàn)時，應(yīng)應(yīng)實施輸輸注；普通冰凍凍血漿：：各種原原因?qū)е轮碌亩喾N種穩(wěn)定凝凝血因子子缺乏，，應(yīng)實施施輸注。。內(nèi)科輸血血主要指指標(biāo)（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1—2.2.9）（7）濃縮白細(xì)胞混懸液輸輸注適應(yīng)應(yīng)癥（考評標(biāo)準(zhǔn)：2.2.7）（3分）主要用于于中性粒粒細(xì)胞缺缺乏（中中性粒細(xì)細(xì)胞＜0.5×109/L），并發(fā)發(fā)細(xì)菌感感染且抗抗菌素治治療難以以控制者者，充分分權(quán)衡利利弊后輸輸注。內(nèi)科輸血血主要指指標(biāo)（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.2.1—2.2.9）（8）冷沉淀輸注適應(yīng)應(yīng)癥（考評標(biāo)準(zhǔn)：：2.2.9）（7分）主要用用于兒兒童及及成人人輕型型甲型型血友友病，，血管管性血血友病病（vWD）；纖維蛋蛋白原原缺乏乏癥及及凝血血因子子Ⅷ缺缺乏癥癥患者者；嚴(yán)重甲甲型血血友病病需加加用ⅧⅧ因子子濃縮縮劑。。第二部部分臨臨床床輸血血（55分）兒科輸輸血主要指指標(biāo)與與考評評方法法外科、、婦產(chǎn)產(chǎn)科及及創(chuàng)傷傷輸血血內(nèi)科輸輸血兒科輸輸血（（略））考評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)主主要內(nèi)內(nèi)容與存在的的問題題輸血申申請考考評內(nèi)內(nèi)容與與主要要問題題臨床輸輸血主主要指指標(biāo)與與存在在的問問題輸血療療效評評價內(nèi)內(nèi)容與與主要要問題題輸血記記錄考考評內(nèi)內(nèi)容與與主要要問題題輸血文文書版版本統(tǒng)統(tǒng)一要要求與與主要要問題題第三部部分輸血療療效評評價（10分）的內(nèi)容容與考評方方法輸血療療效評評價（（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：3.）（一））輸血前前適應(yīng)應(yīng)癥綜綜合評評估的內(nèi)容容主要依依據(jù)是是：患者臨臨床表表現(xiàn)和實驗室室檢查查結(jié)果果；評估目目的是是回答答三個個問題題：是否需需要輸輸血？？輸什么么種類類的血血液制制劑？？輸多少少數(shù)量量的血血液制制劑合合理？？第三部部分輸血療療效評評價的內(nèi)容容與考評方方法輸血療療效評評價（（考評評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：3.）（二））輸血后后療效效評價價的內(nèi)容容根據(jù)輸輸血目目的，，對患患者的的血常常規(guī)、、凝血功功能等相應(yīng)應(yīng)的實實驗室室指標(biāo)進(jìn)行復(fù)復(fù)查，，并觀察患患者臨臨床癥癥狀與體征的的變化化情況，對每次輸血血治療療做出出療效效評價價。即即，回答：：輸注結(jié)結(jié)果如如何？第三部部分輸輸血血療效效評價價（55分）輸血后后療效效評價價評價指指標(biāo)：：（一））紅細(xì)胞胞輸注評評價指指標(biāo)：：實驗室室指標(biāo)標(biāo)：⑴精確確計算算：（（略））⑵粗略略計算算：一一般體體重為為50公斤的的患者者輸注注懸浮浮紅細(xì)細(xì)胞2U（洗滌滌紅細(xì)細(xì)胞3U）大約約可使使HGB升高10g/L、Hct升高0.03，由于于Hb檢驗誤誤差允允許值值為±±10g/L，故臨臨床判判斷輸輸注紅紅細(xì)胞胞是否否有效效，要要看輸輸注后后HGB升高是是否≥≥20g/L。⑶排除除出血血、溶溶血等等傾向向。臨床缺缺氧癥癥狀與與體征征改善善或消消失。。有出血血時的的考核核指標(biāo)標(biāo)：輸輸血量量/出血量＜1。大于1就有不合理理性。第三部分輸輸血療效效評價（55分）輸血后療效效評價評價指標(biāo)：：（二）血小板輸注評價指指標(biāo)：實驗室指標(biāo)標(biāo)：⑴精確計算算：（略））⑵粗略計算算：一般體體重為50公斤的患者者輸注1U單采血小板板，可使Plt升高30×109/L。⑶排除出血血、DIC等傾向。臨床出血癥癥狀與體征征改善或消消失。第三部分輸輸血療效效評價（55分）輸血后療效效評價評價指標(biāo)：：（三）濃縮白細(xì)胞混懸液輸注注評價指標(biāo)標(biāo)：不能以外周周血中性粒粒細(xì)胞數(shù)增增高值來評評價輸注療療效；臨床癥狀與與體征改善善是唯一評評價指標(biāo)。。第三部分輸輸血療效效評價（55分）輸血后療效效評價評價指標(biāo)：：（四）血漿與冷沉淀輸注評價指指標(biāo)：實驗室指標(biāo)標(biāo)：⑴精確計算算：（略））⑵粗略計算算：APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時時間改善或或恢復(fù)至正正常。臨床出血癥癥狀改善或或消失?？荚u標(biāo)準(zhǔn)主主要內(nèi)容與存在的問題題輸血申請考考評內(nèi)容與與主要問題題臨床輸血主主要指標(biāo)與與存在的問問題輸血療效評評價內(nèi)容與與主要問題題輸血記錄考考評內(nèi)容與與主要問題題輸血文書版版本統(tǒng)一要要求與主要要問題第四部分輸血記錄（25分）部分考評內(nèi)內(nèi)容與考評方法輸血記錄部部分（考評評標(biāo)準(zhǔn)：4.）《輸血記錄單單（交叉配配備報告單單）》輸血病程記記錄麻醉記錄、、手術(shù)記錄錄、術(shù)后首首次病程記記錄輸血醫(yī)囑輸血護(hù)理記記錄第四部分輸輸血記記錄部分（1）《輸血記錄單單（交叉配配備報告單單）》內(nèi)容與要求求（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：4.1）（5分）輸血記錄單單上，交叉叉配血中定定血型和配配血一定要要一人操作作，一人核核對；即使使一人上班班，也要反反復(fù)核對并并簽名。輸血記錄單單（交叉配配血報告單單）中，血血袋編碼、、血液成分分種類、血血型（ABO、Rh(D)）、數(shù)量、、配血結(jié)果果等應(yīng)逐項項填寫，不不得遺漏。。配血人、發(fā)發(fā)血人、取取血人應(yīng)規(guī)規(guī)范簽名，，配血、發(fā)發(fā)血、取血血時間要精精確到分鐘鐘。第四部分輸輸血記記錄部分（2）輸血病程記記錄內(nèi)容和要求求（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：4.2）（5分）輸血記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時、、準(zhǔn)確、真真實地記錄錄輸血適應(yīng)應(yīng)癥（輸血血原因），，輸注血液液制品的血血型和種類類、劑量量，輸血過過程觀察情情況，有無無輸血不良良反應(yīng)及輸輸血不良反反應(yīng)處置措措施、結(jié)果果。輸血過程中中要有觀察察情況（至至少觀察二二次），輸輸血當(dāng)天有有輸血記錄錄。第四部分輸輸血記記錄部分（3）麻醉記錄、、手術(shù)記錄錄、術(shù)后記記錄內(nèi)容和要求求（考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：4.3）（5分）手