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文檔簡(jiǎn)介

美國(guó)成人高血壓演示文稿第一頁,共五十頁。(優(yōu)選)美國(guó)成人高血壓第二頁,共五十頁。指南說明2008年NHLBI啟動(dòng)JNC8撰寫

指導(dǎo)思想:帶問題找證據(jù),憑證據(jù)寫推薦寫作模式:言必有據(jù),不求大求全

●只討論臨床關(guān)注的三個(gè)藥物治療問題,

●其余問題由CVD其它4部指南分工撰寫

●僅限定RCT證據(jù)(45篇),不納入觀察性研究,系統(tǒng)綜述,薈萃分析第三頁,共五十頁。評(píng)述●非官方文件:最終未獲得NHLBI認(rèn)可●非學(xué)術(shù)團(tuán)體文件:NHLBI未授權(quán)

ACC/AHA/ASH評(píng)價(jià),審閱●以獨(dú)立報(bào)告的形式發(fā)表:接近于專家共識(shí)或綜述或系統(tǒng)分析●不能被認(rèn)為是JNC8(?)第四頁,共五十頁。

●JNC8專家組說明:指南不是一部綜合性的指南不能作為臨床決策公式簡(jiǎn)單套用臨床醫(yī)生應(yīng)充分考慮個(gè)體化治療第五頁,共五十頁?!?/p>

在高血壓管理上有重大進(jìn)步與創(chuàng)新重視現(xiàn)有高質(zhì)量臨床研究證據(jù)指南建議更清晰,簡(jiǎn)潔實(shí)用,更具操作性具有一定的強(qiáng)制性與約束性具有重大學(xué)術(shù)影響力第六頁,共五十頁?!?/p>

有一定的局限性參考文獻(xiàn)略顯陳舊:近5年文獻(xiàn)僅有15篇(30%)缺乏新的RCT

只納入高血壓相關(guān)RCT,未納入心血管高危人群RCT

未納入觀察性研究,系統(tǒng)性綜述或薈萃分析過分依賴RCT證據(jù):限制其臨床實(shí)用性第七頁,共五十頁。JNC8回答降壓治療三大問題第八頁,共五十頁。降壓治療9項(xiàng)推薦證據(jù)級(jí)別劃分:

A級(jí):強(qiáng)烈推薦

B級(jí):中等推薦

C級(jí):輕度推薦

E級(jí):專家意見第九頁,共五十頁。推薦1

在≥60歲的一般人群中:起始藥物治療:SBP≥150或DBP≥90

降壓目標(biāo):SBP<150,DBP<90

(A級(jí))第十頁,共五十頁。推薦2

在<60歲的一般人群中:起始藥物治療:DBP≥90

降壓目標(biāo):DBP<90

(E級(jí))第十一頁,共五十頁。推薦3

在<60歲的一般人群中:起始藥物治療:SBP≥140

降壓目標(biāo):SBP<140

(E級(jí))第十二頁,共五十頁。推薦4

在≥18歲的慢性腎病患者中:起始藥物治療:SBP≥140或DBP≥90

降壓目標(biāo):SBP<140,DBP<90

(E級(jí))第十三頁,共五十頁。推薦5

在≥18歲的糖尿病患者中:起始藥物治療:SBP≥140或DBP≥90

降壓目標(biāo):SBP<140,DBP<90

(E級(jí))第十四頁,共五十頁。推薦6

對(duì)除黑人外的一般人群:起始藥物治療:噻嗪內(nèi)利尿劑,CCB、

ACEI、ABB

(B級(jí))第十五頁,共五十頁。推薦7

對(duì)一般黑人人群:起始藥物治療:噻嗪內(nèi)利尿劑,CCB

(一般黑人:B級(jí))(黑人糖尿病患者:C級(jí))

第十六頁,共五十頁。推薦8

在≥18歲的慢性腎病患者:

起始藥物治療:

ACEI或ARB,以改善腎臟預(yù)后,適用于所有伴高血壓的慢性腎病患者,無論其人種以及否伴糖尿病。

(B級(jí))

第十七頁,共五十頁。推薦9●降壓治療主要目標(biāo):是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓?!袢缰委熞粋€(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓:應(yīng)增大初始藥物劑量,或加用推薦意見6中另一種藥物?!袢鐟?yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo):自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。第十八頁,共五十頁?!窕颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB●

用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo):或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo),可選擇其他類降壓藥?!駥?duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者:可轉(zhuǎn)診高血壓專科。(E級(jí))第十九頁,共五十頁。指南解讀●進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)高血壓治療主要目標(biāo):早期血壓達(dá)標(biāo)并維持達(dá)標(biāo)●啟動(dòng)降壓藥物治療時(shí)機(jī):明顯提前●血壓水平在啟動(dòng)藥物治療決策中所占權(quán)重:明顯提高●

TLC:在藥物治療中應(yīng)堅(jiān)持,但只是補(bǔ)充,不能作為替代第二十頁,共五十頁?!穹艑捊祲耗繕?biāo)值:所有高血壓患者降壓目標(biāo)值均相似(指南附件將血壓控制目標(biāo)值問題,分解為21點(diǎn)聲明:證據(jù)水平高中等8點(diǎn),低或無證據(jù)者13點(diǎn))第二十一頁,共五十頁。第二十二頁,共五十頁。●初始治療:將噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB,

CCB平行作為一線藥物推薦●不建議BB用于初始治療:缺乏足夠證據(jù)證明與其他4類藥物具有同樣有效降壓與靶器官保護(hù)作用?!竦瘡?qiáng)制性適應(yīng)癥的概念:有效降壓是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施不同藥物對(duì)特定合并癥的作用可能有微弱差異,不足以影響初始藥物選擇。除CKD外,4類藥物均可用于初始治療,(與是否有靶器官損害無關(guān))第二十三頁,共五十頁?!?/p>

CKD:首選ACEI或ARB,更有效的降低腎臟預(yù)后事件發(fā)生率●

噻嗪類利尿劑:充分肯定在降壓治療中的基石地位(包括糖尿?。?/p>

糖尿?。嚎沙跏歼x擇利尿劑,CCB,(尚無證據(jù)ACEI,ARB有更多臨床獲益,不強(qiáng)調(diào)其特殊治療地位)第二十四頁,共五十頁。●

3種降壓方案調(diào)整策略:策略A:先加量后聯(lián)合,單藥起始,滴定加量至推薦最大劑量,未達(dá)標(biāo)再聯(lián)合策略B:先聯(lián)合,再加量策略C:初始聯(lián)合治療(尚無RCT對(duì)三種策略進(jìn)行比較與評(píng)估)(每種策略均可接受)(個(gè)體化調(diào)整)第二十五頁,共五十頁。早期達(dá)標(biāo),更多獲益優(yōu)化高血壓管理新策略第二十六頁,共五十頁。血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān);全球13%的死亡與高血壓相關(guān),位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO全球健康風(fēng)險(xiǎn):特定危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告:腦血管病死亡心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡第二十七頁,共五十頁。血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.(30項(xiàng)試驗(yàn);n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%第二十八頁,共五十頁。國(guó)際指南更新再次強(qiáng)調(diào)降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身,不同降壓藥物帶來的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南JNC8高血壓指南高血壓治療的主要目的是血壓達(dá)標(biāo),并維持達(dá)標(biāo)。第二十九頁,共五十頁。中國(guó)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀:即使是1級(jí)高血壓,治療后血壓在140/90mmHg以上的病人比例仍高達(dá)48%胡大一等.中華心血管病雜志.2010年3月血壓>140/90mmHg的患者比例2010年發(fā)表的ChinaStatus高血壓流行病學(xué)研究,調(diào)查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結(jié)果顯示,治療后仍有48%的1級(jí)高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。60%第三十頁,共五十頁。CHEFS(中國(guó)高血壓流行病學(xué)隨訪研究),N=169,871,平均隨訪8.3年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比血壓正常者接受降壓治療NT<140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.風(fēng)險(xiǎn)比(RR)≥140/90治療后血壓140/90mmHg以上的病人,心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比是正常人群的4.4倍第三十一頁,共五十頁。早期達(dá)標(biāo)優(yōu)化高血壓管理新策略:——制定達(dá)標(biāo)好,達(dá)標(biāo)早的方案,提升高血壓病人的達(dá)標(biāo)率和滿意度。第三十二頁,共五十頁。美國(guó)JNC8高血壓指南JNC8指南:1個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達(dá)標(biāo)并維持血壓達(dá)標(biāo)。若治療一個(gè)月內(nèi)血壓不能達(dá)標(biāo),應(yīng)增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥(噻嗪類利尿劑,CCB,ACEI,ARB)在美國(guó)JNC7高血壓指南發(fā)布10年后,JNC8指南委員會(huì)終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國(guó)JNC8指南。第三十三頁,共五十頁。AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明:

對(duì)2、3級(jí)高血壓病人推薦在2-4周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo),若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案SBP>160mmHg或DBP>100mmHg(2級(jí)及以上高血壓病人):推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預(yù)并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案Hypertension.2013;00:000–000.第三十四頁,共五十頁。早期達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)好,達(dá)標(biāo)早)的更多獲益:第三十五頁,共五十頁。早期達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)好,達(dá)標(biāo)早)的更多獲益:3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變提升治療信心,減少停藥率,并減少達(dá)標(biāo)所需花費(fèi)第三十六頁,共五十頁。血壓控制率低的主要原因之一是依從性差(1)醫(yī)生治療不積極(2)患者依從性差(3)缺乏慢病管理體系2013ESH/ESC高血壓指南:6個(gè)月后約1/3患者,1年后約一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因:第三十七頁,共五十頁。影響高血壓病人依從性的原因因感覺療效不佳,身體情況更糟而停藥療效不佳是高血壓病人依從性差的重要原因之一25%36%負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用AmJMedSci2009;338(5):368–372.……第三十八頁,共五十頁。調(diào)查顯示,半數(shù)高血壓患者存在不良情緒,

72%的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個(gè)月內(nèi)想過得到更好的血壓控制AmJMedSci2009;338(5):368–372.研究旨在研究治療失望情緒,健康認(rèn)知力,生活方式,患者惰性的因素對(duì)降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關(guān)的焦慮、抑郁等不良情緒第三十九頁,共五十頁。數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo),患者依從性更高AJH2001;14:286–292如果服藥后療效不佳,患者可能會(huì)懷疑藥物是不是真的有效,并自行停藥。數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo),患者依從性更高。當(dāng)在治療初期,血壓有明顯下降,最好是達(dá)標(biāo)時(shí),表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定,這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。第四十頁,共五十頁。JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1/2級(jí)高血壓,單藥4周達(dá)標(biāo)1、2級(jí)高血壓患者(N=46),硝苯地平控釋片30mg單藥起始,4周未控制者加量至60mg平均血壓值(mmHg)第四十一頁,共五十頁。診室SBP(mmHg)診室DBP(mmHg)TALENT:硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦,2周達(dá)標(biāo)JournalofHypertension2011,29:600–609TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對(duì)高血壓患者早期降壓作用。入組327例SBP>135mmHg,有合并癥的高血壓患者。分為3組:初始聯(lián)合治療:硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg(n=164)初始硝苯地平控釋片20mg治療(n=89),初始替米沙坦80mg治療(n=74)平均血壓值(mmHg)第四十二頁,共五十頁。硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始,4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg,依那普利加量至20mg,單藥治療1/2級(jí)高血壓患者,觀察8周,硝苯地平控釋片達(dá)標(biāo)率達(dá)63.3%63.3%8周達(dá)標(biāo)率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控釋片治療1/2級(jí)高血壓,單藥達(dá)標(biāo)率高達(dá)63.3%第四十三頁,共五十頁。早期達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)好,達(dá)標(biāo)早)的更多獲益:3.顯著減少心腦血管事件1.提高病人治療信心和依從性第四十四頁,共五十頁。綜合國(guó)內(nèi)外共識(shí):高血壓本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP(血管-高血壓-預(yù)防):將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個(gè)整體來對(duì)待2009年ASH:高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”2010中國(guó)高血壓防治指南:高血壓是一種“心血管綜合征”應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn),決定治療措施應(yīng)關(guān)注對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)第四十五頁,共五十頁。高血壓和血管損害共同導(dǎo)致器官損害和事件發(fā)生血管結(jié)構(gòu)和功能異常高血壓左心室肥厚等靶器官損害

卒中、心梗等心腦血管事件發(fā)生→死亡JournalofHypertension2013,31:000–000早期血壓達(dá)標(biāo)能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán),延緩血管損害的進(jìn)展第四十六頁,共五十頁。IMTBloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.股總動(dòng)脈基線IMT最大,病變最嚴(yán)重,硝苯地平控釋片對(duì)其改善更多管腔比率顯著改善管腔比率JournalofHypertension1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積Hypertension.2012;59:29-35斑塊血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)PWV長(zhǎng)期治療顯著改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4:987-990,1990脈壓顯著改善脈壓,帶來卒中預(yù)防獲益Lancet2000;356:366–72;增加冠脈直徑,改善內(nèi)皮功能,顯著優(yōu)于ACEIHypertension.2005Jun;45:1153-8.內(nèi)皮功能血管功能指標(biāo)尿酸是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournalofHypertension2007,25:1711–1718風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)第四十七頁,共五十頁。早期達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)好,達(dá)標(biāo)早)的更多獲益:2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性第四十八頁,共五十頁。1個(gè)月內(nèi)有效降壓可顯著減少心血管事件致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)*早期降壓有效:治療1個(gè)月時(shí)血壓下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;?P<0.01.****0.88(0

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